徐会彬神经系统体格检查xhb

神 经 系 统 体 格 检 查,襄城县人民医院神经内科 徐会彬,临 床 场 景,当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？,男性，54岁。以“头痛、呕吐3小时”入院。生命体征正常。颅脑CT检查：未见异常。怎样处理？,女性，20岁。以“头痛、呕吐2天”入院。颅脑CT检查未见异常。,女性，66岁。以“头晕、呕吐6小时”入院。生命体征正常。颅脑CT检查：未见异常。,女性，52岁。以“喷洒农药后恶心、呕吐3小时”入院。血CHE明显低于正常。按有机磷中毒治疗症状无减轻。,神经系统疾病诊断,定位诊断中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。周围性：周围神经、肌肉。定性诊断 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。,神经系统查体和全身查体的关系,全身查体,神经系统查体,注意事项： 病人合作，耐心细致 全面、系统、重点突出 从头到脚、从前到后、从近端到远端 对称部位比较,神经系统检查工具,叩诊锤小电筒眼底镜感觉检查仪音叉,神经系统检查,一般检查（包括高级神经系统）颅神经运动系统感觉系统反射系统植物神经系统,一、一般检查,包括：意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。,1.意识状态,定义：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能。（或CNS对内外环境刺激所作出的应答反应能力）内容:即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识障碍分类,嗜睡,意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。,昏睡,意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。,浅昏迷,患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。,中昏迷,对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性；角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射减弱，呼吸、循环功能尚稳定。抑制水平达到皮层下。,深昏迷,患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。,特殊意识障碍,谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增高，多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。,2. 定向力,时间、地点、人物定向力 纪录方法:人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院时间: “2004年” 但不知几月几日,3. 记忆力,近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),4. 语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,Brocas 失语 (运动性失语） 不能表达，可以理解Wernickes 失语 (感觉性失语) 可以表达，不能理解混合性失语 不能表达，不能理解,失 语 症 类 型,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? ,5. 计算力,步态,检查方法嘱患者在睁眼或闭眼时循一定方向行走，观察步态是否正常临床意义偏瘫步态剪刀步态共济失调步态慌张步态鸭态跨阈步态,二、脑神经检查,12对颅神经口决：一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全,脑神经分类,嗅神经、视神经、听神经-感觉神经动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经-运动神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-混合神经,脑神经检查,1、嗅神经（Olfactory nerve）(1)首先要明确病人有无鼻部疾患,注意鼻道是否通畅。(2)闭目(3)用无刺激性气味的物品。 (4)检查法:令病人闭目,检查者左手手指压住病人右侧鼻孔,右手持无刺激性气味的物品置于左侧鼻孔下,让病人说出物品的名称。 两侧比较,嗅神经感受器鼻粘膜 中枢颞叶,1检查法2嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。3. 临床意义：一侧嗅觉丧失：创伤。双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、结核、肿瘤。幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。嗅觉过敏：癔病。,视神经感受器视网膜 中枢枕叶,1.视力：视力表、手动指数、光感。2.视野：手试法、视野计测试法。3.临床意义：一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经本身病变、受压或高颅压引起。视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤压迫。,2、视神经（Optic nerve） （1）视力视力表指数：从1米处开始逐渐接近，记录辩清指数的最远距离眼前手动：从1米处开始逐渐接近，辨认眼前是否有手动光感,脑神经检查,2、视神经（Optic nerve）2)视野（眼球向前方正视时能看到的空间范围）检查:精确视野检查用视野计手试法检查：检查者与病人相距60CM，面对面、眼对眼,查右眼时令病人用手掩盖左眼,右眼注视检查者左眼,检查者手持棉签作为视标先后在病人头部的右、上、左、下方自周围向中央移动,直至患者看到后告知，与检查者正常的比较。 以后用同样方式检查左眼的视野。正常的视野边缘是:颞侧90。、鼻侧60。、上方60。、下方70。由于各人脸形不同:眉弓、鼻脊、颧骨高低不一,角度可有轻度差异。（,脑神经检查,3）.眼底检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿),1，视力,检查方法检测通用国际标准视力表进行，远距离视力表：在距视力表5米处，能看清“1.0”行视标者为正常视力；近距离视力表：在距视力表33厘米处，能看清“1.0”行视标者为正常视力；当视力减退至0.1以下不能用视力表测定时，可用指数（如半米指数）、指动、光感、黑朦。临床意义眼球结构、视神经、视交叉、视束、视放射、视皮质各部位的病变均可造成视力减退,2，视野,视野-视网膜的周边视力。检查方法手试法视野计法正常视野范围：颞侧90，下侧70，上侧及鼻侧各60(以白色视标检查)。,3，眼底,检查方法 用眼底镜检查。重点观察项目：视神经乳头、视网膜血管、视网膜、黄斑区。正常眼底临床意义视乳头水肿视乳头苍白眼底出血和渗出,临床意义,部分视放射及视中枢损伤：双眼对侧同向1/4视野偏盲。见于颞叶后部肿瘤、脑血管病。一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压迫。,眼底,正常眼底 视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色。反光。,眼底病变临床意义,1、视乳头水肿：颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。 2、原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿瘤等。,眼底病变临床意义,3、视网膜动脉硬化：高血压等。4、视网膜出血：高血压、出血性疾病等。5、视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。,动眼、滑车、外展神经,检查法：眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。,3、动眼、滑车及外展神经（Oculomotor，Trochlear and Abducens nerves）（1）外观：眼裂对称/上睑下垂/眼球突陷/斜视？（2）眼球运动：受限/复视/眼震？辐辏动作。（3）瞳孔及反射 瞳孔大小（正常直径约34mm）、形状、位置及对称？,光反射：直接/间接调节反射：注视远物，再突然注视近物，两眼会聚、瞳孔缩小。,脑神经检查,1，外观观察两眼裂大小，是否对称，有无眼裂增大或变窄，上眼睑有无下垂；眼球有无突出或内陷，眼球有无斜视、同向偏斜。,2，眼球运动,检查方法嘱患者头部不动，两眼注视检查者的示指，向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下八个方向转动注意有无运动受限及受限的方向、程度，有无复视和眼球震颤。,3，瞳孔,检查方法两侧瞳孔大小、形状，瞳孔对光反射（直接，间接）调节辐辏反射临床意义上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限，瞳孔散大，光反射及调节辐辏反射消失提示有动眼神经麻痹。眼球向下外运动减弱，提示滑车神经损害。眼球向外运动受限，提示展神经受限。,临床意义,1、动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。,临床意义,2、滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。3、外展神经麻痹：内斜视、复视。4、Horner综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。,三 叉 神 经,三叉神经为混合神经，感觉分三支：1.感觉支眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。2.运动支 支配咀嚼肌群。,4、三叉神经（trigeminal nerve） （1）面部感觉：检查痛、触及温度三种感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。 痛觉：尖针。 触觉：棉花纤维条。 温度觉：冷热水试管。,脑神经检查,4、三叉神经（trigeminal nerve） （2）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。,（3）反射 角膜反射（corneal reflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。 下颌反射（mandibular reflex）：略张口，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌上提。,脑神经检查,三叉神经检查,面部感觉在三叉神经支配区，以针、棉絮检查痛、触觉。检查时应左、右侧，上、中、下三分支，面部中心部分与周边部分进行对比，观察有无感觉障碍并定出其区域。运动观察咬肌、颞肌有无萎缩。让病人作咀嚼动作，用双手指触摸咀嚼肌以测试其收缩力强弱及两侧肌力是否相等，张口时下颌是否偏斜。角膜反射及下颌反射,临床意义,1、感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。2、一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。,临床意义,3、两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。4、刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。,5、面神经（facial nerve）（1）看病人面部两侧是否对称:两侧额纹是否对称、眼裂是否等大,两侧鼻唇沟深浅、口角是否对称。(2)上面部表情肌运动检查： 1)皱额2)蹙眉3)闭眼(3)下面部表情肌运动检查1)示齿一一令病人咧咀露齿, 看两侧口角是否对称。2)噘唇一一令病人做吹口哨动作,看两侧口唇喊起是否对称。 3)鼓腮一一令病人将两腮鼓起, 看有无一侧口角漏气, 还可用两手轻轻按压颊部,看是否漏气。,脑神经检查,周围性面瘫和中枢性面瘫的区别？,检查方法面肌运动观察静止时两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称。让病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作，双较两侧是否对称。味觉：作酸、甜、苦、咸等试舌前2/3味觉，两侧分别进行。临床意义,临床意义,中枢性面瘫和周围性面瘫鉴别共同点： 鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。,中枢性面瘫和周围性面瘫区别,听神经感受器内耳 中枢颞叶,听神经：耳蜗神经、前庭神经功 能：听觉、平衡觉。检查法：简便测听法音叉试验（Rinne试验和Weber试验）前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。,耳蜗神经听力：粗测法：用耳语、表音或音叉检查，用手掩住另一耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再与另一侧比较，精测法：电测听计音叉试验用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传导性耳聋用频率128Hz的音叉,Rinne试验用振动的音叉柄置于患者乳突上，听不到声音时，再移至耳道口（距离约2厘米）。正常气导骨导（气导时间长于骨导时间12倍）。传导性耳聋时骨导气导。神经性耳聋时气导骨导，但两者时间均缩短。Weber试验将振动的音叉柄置于患者额部头颅中线，比较哪一侧声音强。正常居中。神经性耳聋时偏向健侧。传导性耳聋时偏向患侧。,耳聋的音叉试验鉴别要点,传导性耳聋：中耳的“鼓膜-听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）,前庭神经,眼球震颤闭目难立征前庭功能检查旋转试验：旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧，持续30秒，如少于15秒，提示前庭功能障碍冷热水试验：正常时灌注冷水后引起眼震快相向对侧，灌注热水后眼震快向同侧，持续1.52分钟，前庭受损后反应减弱或消失,蜗神经受损临床意义,蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。,前庭神经受损临床意义,眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。,舌咽神经和迷走神经,功能：支配舌后1/3味觉、咽部感觉和味觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。检查法：软腭上抬、悬壅垂居中、声音嘶哑、咽反射。,7、舌咽及迷走神经（glossopharyngeal and vagus nerves）：,（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。（3）味觉（舌后13部）：检查法同面神经。,（1）运动：声音嘶哑？张口悬雍垂居中？双侧软腭对称？说“啊”悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？,脑神经检查,（4）反射 咽反射（gag reflex）：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。,检查方法询问：患者有无吞咽困难、喝水有否呛咳，声音有无嘶哑、鼻音及失音运动：让病人张口作“啊“的动作，观察软腭运动是否正常，双侧是否对称，悬雍垂偏斜否。感觉：咽部感觉及舌后1/3味觉咽反射临床意义,临床意义,一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别,副神经,功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。检查法：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。,8、副神经（accessory nerve） （1）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩,有无一侧肩低垂、斜颈。 (2)试验耸肩、转颈的力量,两侧对比。,脑神经检查,临床意义,一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。一侧皮质延髓束损害：无症状。,舌下神经,功能：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩。,第十二对一一舌下神经Hypoglossal Nerve （舌肌运动）：(1)令病人伸舌,看是否能伸出齿外,舌尖有无偏斜,(2) 注意舌体表面平坦否,有无高低不平的舌肌萎缩现象,及舌肌纤颤等。 核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩 双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外 核上性病变：伸舌偏向病灶对侧 核性病变：舌肌纤颤,临床意义,一侧舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎等。一侧舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。,三、感觉功能检查,检查法浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。,（一）浅感觉检查,痛觉：用针尖轻刺患者皮肤，两侧对比并记录感觉障碍类型与范围。触觉：用棉签或软纸片轻触患者的皮肤或粘膜。温度觉：用盛有热水（4050）或冷水（510）的试管测试皮肤温度觉。,（二）深感觉,运动觉：患者闭目，检查者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动，由患者说出“向上”或“向下”。位置觉：患者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，嘱患者说出所放位置震动觉：用震动着的音叉柄置于骨突处，询问有无震动感,（三）复合感觉（皮质感觉）检查,定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱其指出刺激部位。两点辨别觉：患者闭目，用钝脚的两脚规，将其两脚分到一定距离，接触患者皮肤，如患者感到为两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。形体觉：患者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如：钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称、形状。图形觉：患者闭目，在其皮肤上画图形或写简单的字，观察其能否识别。,感觉障碍临床意义,疼 痛：局限痛：感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。,疼痛,烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。,感觉减退或消失,感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。,感觉异常,感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。,感觉过敏,感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。,感觉分离,在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。,感觉障碍的类型,末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。,感觉障碍的类型,脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。,感觉障碍的类型,脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。皮质型：病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。,四、运动功能检查,随意运动：锥体束不随意运动：锥体外系、小脑,肌肉营养肌张力肌力不自主运动共济运动,（一）肌肉营养,肌营养反映在肌肉容积大小检查方法观察肌肉有无萎缩及肥大。必要时用软尺测量对比。临床意义神经源性肌萎缩：周围神经或脊髓前角病变肌源性肌萎缩 ：肌病,（二）肌张力,肌张力指静息状态下的肌肉紧张度。检查方法：用触摸患者肌肉的硬度及被动伸屈其肢体时感知的阻力作判。临床意义肌张力增高痉挛性（折刀样）肌张力增高：锥体束损害时所致的肌张力增高。强直性（铅管样）肌张力增高：锥体外系损害时所致的肌张力增高。肌张力降低：下运动神经元病变（周围神经病变、脊髓前角灰质炎）、小脑病变。,（三）肌力,肌力指肌肉运动时的最大收缩力。检查方法：让患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测患者对阻力的克服力量，并注意两侧对比。肌力的记录采用05级的六级分级法：0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩，但不能产生动作。2级 肢体在床面上移动，但不能抬离床面。3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级 能作抗阻力动作，但较正常差。5级 正常肌力。瘫痪类型单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫,肌力分级,0级：完全瘫痪1级：肌肉收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差;5级：正常肌力,上肢轻瘫试验检查法,双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。轻瘫侧的小指常轻度外展。检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。,下肢轻瘫试验检查法,仰卧时病侧下肢常处于外旋位。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐渐下落。检查足背屈力量更易暴露与健侧差距。,中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）,上运动神经元 ：中央前回皮质延髓束皮质脊髓束,中枢性瘫痪的类型,皮质型：病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。内囊型：病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。),中枢性瘫痪的类型,脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。,中枢性瘫痪的类型,脊髓型横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。脊髓半切综合征颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。胸髓：双下肢中枢性瘫痪。腰膨大：双下肢周围性瘫痪。,周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪）,下运动神经元：脊髓前角细胞周围神经脑干颅神经及神经纤维,中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别,瘫痪分布 肢体瘫痪 肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力 增高降低肌萎缩 无有反 射 增强或亢进 减弱或消失病理反射 有 无皮肤营养 无障碍 有障碍肌束颤动 无 有肌电图 NCV正常 NCV异常肌肉活检 正常 失神经性改变,肌张力,检查法：触摸肌肉硬度关节被动运动,降低或消失临床意义,周围神经脊髓前角小脑等病变,增高临床意义,痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。齿轮状增高：锥体外系损害。,（四）不随意运动,系随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作。检查方法主要依靠观察，着重注意不自主运动的幅度、速度、部位、程度、肌肉收缩及松驰时间，是否有节律等。临床意义临床上较常见的不自主运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、抽搐、肌束颤动、肌纤维颤搐等,1，震颤为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。静止性震颤：在静止时出现或加重，在活动时减轻或消失，见于苍白球、黑质等病损产生的震颤麻痹动作性震颤：在运动时增剧，尤其将达到目的物时为明显，多见于小脑病变2，舞蹈样运动肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动。多见于尾状核或壳核病变，如风湿性舞蹈病、大舞蹈病3，手足徐动肢体远端有规律的、重复的、缓慢而较持续的扭曲动作。多见于脑性瘫痪、肝豆状核变性等,震颤,两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。静止性震颤：震颤麻痹。老年性震颤：脑动脉硬化症。动作性震颤：小脑疾患。扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。小震颤：甲亢。,舞蹈样运动,快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。,手足徐动,缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。,手足搐搦及摸空症,手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。摸空症：脑膜炎、肝昏迷等,（五）共济运动,检查方法观察患者行走、穿衣、系扣、取物等日常活动是否协调共济运动检查指鼻试验快速轮替试验跟膝胫试验闭目难立征临床意义小脑性共济失调感觉性共济失调,指鼻试验,检查法：临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。,对指试验,检查法：临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇晃。,轮替运动试验,检查法：临床意义：小脑病变动作笨拙，节律不匀。,跟膝胫试验,检查法：临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。,闭目难立征（Romberg征）,检查法：临床意义：见于小脑半球、蚓部病变，前庭病变、后索病变等。,临床意义,小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角综合征等感觉性共济失调：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。,五、神经反射检查,反射的定义和分类定义：人体在大脑皮层的控制和调节下，对内外环境的各种刺激所产生的反应。分类：条件反射和非条件反射。,反射弧,感受器 传入神经 中枢 传出神经 效应器,反射检查注意事项,1、了解所检查反射的临床意义。2、意识状态。3、叩诊锤及叩诊方法。4、肢体充分暴露。5、三个一样：姿势、部位、强度。,浅反射,刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩的反应。,角膜反射,检查法：反射弧： 角 膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 眼轮匝肌,临床意义,直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神经病变；直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于对侧面神经瘫痪；直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪；深昏迷时角膜反射消失。,咽反射,检查法:反射弧: 咽 部 舌咽神经 延 髓 舌咽神经、迷走神经 咽缩肌,腹壁反射,检查法：反射中枢：肋间神经 上（T78） 中（T910） 下（T1112）,临床意义,双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏迷、急腹症一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱或消失。,提睾反射,检查法：反射中枢：（L1-2），生殖股神经。临床意义：双侧反射减弱，见于L1-2病变；一侧反射减弱或消失，见于锥体束病变、老年人、阴囊水肿等。,深反射(腱反射),刺激骨