APASL2012指南

APASL 2012 指南,*I级至少有一项设计良好的随机对照试验II级 设计良好的队列或病例对照研究III级系列病例, 病例报告或有缺陷的临床试验IV级 以临床经验，描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观点,建议的证据等级,*建议 ：A 强烈推荐 B 一般推荐,在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导。 治疗适应症(IIA)*,建议 1 一般管理,咨询包括: 传染性/传播, 预防, 生活方式, 监测的重要性, 利益/风险 及可能治疗的有利条件/不利条件*可以包括基因型和qHBsAg,对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每36个月进行HCC监测 (IA),建议 2 指征,对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者(IIA),建议 3 肝纤维化评估,* 通过肝活检进行分级, 分期 并排除其他原因以指导治疗指征，也可以选择非倾入性方法进行评估,建议 4 何时开始,慢性HBV感染者若ALT2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA2 104IU/ ml，HBeAg阴性者HBV DNA 2 103IU/ ml 及出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗(IA),ALT 进行性升高或ALT5x ULN的患者可能病情进展并恶化，随后出现: 重型肝炎 或 肝脏失代偿: 尽可能早开始治疗 (IA) 自发 HBeAg 血清转换/清除: 3-6 月观察 (IIA),建议 5何种药物或策略,核苷初治患者可用INFa (IB) , PegIFN (IA), ETV (IA), TDF (IA), ADV (IB), LdT (IB)或LAM (IB)治疗(IB) .胸腺肽-a 也可应用 (IB). ETV 或 TDF 首选.,*考虑疗程, 费用, 起效速度 及不良反应,建议 6 治疗期间如何监测,*应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg和/或HBV DNA（A）*若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（A）*若使用用替比夫定治疗时应特别监测肌无力(IIIA)*在应用干扰素为基础治疗期间，必须强制性监测血细胞计数和其他的不良反应（A）,头3个月内应当每月监测ALT和HBV指标（包括HBV DNA） ，以后第一年内每三个月监测一次。若一切正常，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月监测1次（A）,对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（A）,建议 7 治疗结束后如何监测,* IFN a: HBeAg (+) 患者 4-6个月, HBeAg (-) 患者至少治疗1年 (IA) *PegIFN: 12个月 (IA) *胸腺肽 a1: HBeAg (+) (IA) 和HBeAg (-) (IB)患者 均6 个月,* 治疗后观察6-12个月,建议 8有限治疗疗程,建议 9 何时停止口服抗病毒药物,HBeAg (+) 患者:至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出 (IIA) HBeAg (-) 患者:间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBV DNA (IIA) 治疗3个月时出现原发治疗失败或者6个月时应答欠佳患者，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦脂治疗，停药并转换成强效核苷（酸）类似物或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA),1. 尚未怀孕者：优先考虑选用基于干扰素的治疗(IA)，在干扰素治疗期间不宜怀孕 怀孕需要治疗: 可以用LdT 或 TDF *治疗(IIA) 2. 为了防止母婴传播，对于HBV DNA2x106 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(IIA)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(IIIA),建议 10,育龄期女性患者,*妊娠B级药物：在动物试验无风险, 人体试验未知,抗逆转录病毒治疗（ART）包括TDF+FTC/LAM，是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式.如果CD4 500 cells/mm而不需要ART ，可以考虑ADV或PegIFN 治疗(IIA),建议 11HIV 感染患者,应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并据此制定治疗方案给予治疗(IA),建议 12同时合并感染 HCV 或 HDV 患者,对于存在明显或即将发生肝功能失代偿患者，选用ETV或者TDF (IA)治疗。但对于核苷初治患者也可选用LdT、LAM或者ADV (IB)。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸酸中毒，尤其是MELD评分高于20的患者(IIIA), 尽早开始治疗 通常禁用干扰素,建议 13 肝脏失代偿患者,*LAM 或LdT 耐药：加用ADV, 或转换成TDF . LAM 耐药患者可考虑转换成ETV 1mg/dADV 耐药：加用或转换成LAM , LdT或ETV(如果患者对这些药物是初治)或转换成TDF (IIIA)ETV 耐药：加用TDF 或 ADV (IIIA)LAM 或LdT 加LdT耐药：转换成ETV+TDF*也可选择转换成以IFN为基础的治疗,建议 14,耐药患者,应对患者进行HBsAg筛查(IVA).若患者HBsAg阳性，如果有临床适应证(IA)则可开始口服核苷类药物治疗. 或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以LAM进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月(IA)。也可选用ETV或TDF (IIIA).,建议15-1,免疫抑制剂或化疗,需要筛选抗-HBc，若抗-HBc为阳性则需要密切监测HBV DNA水平(IVA)#相应地给与核苷酸类似物开始治疗,建议15-2,包含生物制剂*或皮质激素类治疗方案,*抗CD20（利妥昔），抗-TNF（依那西普）,所有等待器官移植检测到HBV DNA的HBV患者均应给予核苷（酸）类似物治疗(IIA) LAM联合低剂量HBIG（第1周，400800 U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400800 U，每月1次），可安全而有效地预防HBV再感染(IIA) 也可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防(IIA),建议 16-1,肝移植前,这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发. (IIA),(1). 移植前DNA(-) (2). 开始时抗-HBs保护性水平,肝移植术至少1年后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全而经济的预防效果(IIA)对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单独治疗(IA),肝移植后,建议 16-2,HBV初治患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防(IIIA),建议 16-3,抗-HBc + 供体,对于HBV DNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治愈性治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理(IIIB)肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗(IIA),建议 17HCC 治愈性治疗或局部治疗前后患者,尚未解决的问题/需研究范畴 - I,在制定治疗方案时，是否需要常规检测HBV基因型?对慢性HBV感染的儿童患者如何制定抗病毒治疗策略？“必要性”及“应答的可能性”如何？对慢性