呼吸系统疾病7版

呼 吸 系 统 疾 病,河北医科大学第二医院儿科安 肃 英,小儿呼吸系统疾病包括： 上、下呼吸道急、慢性感染； 呼吸道变态反应性疾病； 胸膜疾病； 呼吸道异物； 肺部肿瘤； 先天畸形等； 以急性呼吸道感染尤其肺炎最常见。 全世界7岁: 定量气雾剂,第四节 肺 炎pneumonia,肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，为儿科常见病及多发病。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿罗音为共同临床表现。 由于小儿肺炎死亡在我国占第一位。,肺炎分类 1. 病理分类： 大叶肺炎 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎。 2. 病因分类： 病毒性肺炎： 细菌性肺炎： 其他原因肺炎,3. 病程分类： 急性肺炎（病程3个月）4. 病情分类： 轻症以呼吸系统症状为主，无其他系统受累。 重症除呼吸系统症状外，其他系统亦受累。,支气管肺炎bronchopneumonia,支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春季较多。营养不良、佝偻病及先心病等更易发生。 病因 肺炎的病原微生物为细菌和病毒。 细菌常见肺炎链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌。 病毒最常见呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒等。 其他感染肺炎支原体、衣原体等。,肺炎病生理示意图,病原体 年长儿 上感、支气管炎病原体毒素 婴幼儿（肺炎） 肺通气、换气障碍,中毒性心肌炎,心力衰竭,低O2血症和CO2潴留,中毒性肠麻痹,脑水肿,中枢呼衰甚至死亡,DIC,呼酸、代酸,临床表现 轻症肺炎 以呼吸系统症状为主。 1主要症状： 发热热型不规则；新生儿、重度营养不良患儿可有体温不升。 咳嗽早期干咳，以后有痰。新生儿表现口吐白沫。 喘憋呼吸急促，发憋。 精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。,2. 主要体征： 呼吸加快，4080次/分，鼻翼扇动，三凹征阳性。 紫绀 以口周、鼻唇沟及指趾末端发绀明显。 双肺呼吸音粗，可闻及固定的细小湿罗音，以背部、两肺下及脊柱两旁较明显 。,重症肺炎 除呼吸系统外，还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现。 1. 中毒心肌炎： （1） 面色苍白、心动过速； （2） 心音低钝、 心律不齐； （3）心电图显示ST段下移和T波低平、倒置。,2. 心力衰竭 心衰诊断标准: 突然呼吸困难加重, R 60次/分，烦躁不安，面色发灰或紫绀等。不能用其他原因解释者。 心率突然增快，婴儿180次分，幼儿160次/分。心音低钝，出现奔马律。 肝脏在短期内进行性增大。,3.中毒性脑病或脑膜炎 4.中毒性肠麻痹或DIC 并发症 若在肺炎治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加重，体温持续不退、或退而复升，应考虑有并发症的可能。脓胸常见金黄色葡萄球菌引起。脓气胸脓肿破裂与肺泡或小支气管相通所致。 肺大疱 由于肺泡扩张、破裂所致。肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,辅助检查外周血检查 （1）白细胞计数 （2）C-反应（CRP)2. 病原学检查 细菌培养 病毒分离 病原特异性抗原检测 病原特异性抗体检测 冷凝集试验,X线检查 早期肺纹理增粗，随纹理走行可见小斑片状阴影，以两肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片。,右下小叶性肺炎 右下肺内带病灶呈斑点状沿肺纹理分布。,诊断 症状+体征+辅助检查鉴别诊断 1. 支气管哮喘 2. 肺结核 3. 支气管异物 治疗原则 采取综合措施，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。,一、一般治疗 保持室内空气新鲜，温湿度适宜,保持呼吸道通畅有利排痰.二、抗感染治疗 1.抗生素使用原则： 选择副作用小而敏感抗生素； 早期、足量、足疗程，最好静脉； 两种药物联合应用。,溶血性链球菌、肺炎球菌肺炎 首选青霉素； 革兰阴性杆菌肺炎 选择氨苄青霉素； 金葡菌肺炎 苯唑青霉素或邻氯青霉素； 绿脓杆菌肺炎 复达欣作用最强； 支原体、衣原体肺炎选择大环内酯类。,对年龄小或病情严重者选用2种广谱抗生素联合应用，并尽可能静脉用药。 用某种抗生素治疗3天无效或病情反而加重，要改用其他抗生素。,用药时间应持续至体温正常后57天，临床症状基本消失后3天。 支原体肺炎至少用药23周，以免复发。 金葡菌肺炎疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。 2. 抗病毒治疗 三氮唑核苷(病毒唑) 干扰素,三、 对症治疗 1.氧气疗 法 2.保持呼吸道通畅 3.止咳化痰 4.心力衰竭的治疗 除镇静、给氧外，要强心、利尿、扩血管。,强心药物 ： 西地兰饱和量为 2岁0.030.04mg/kg 2岁0.020.03mg/kg 首次给饱和量的1/2，余量分两次，每隔46小时给药一次。 利尿药物：呋塞米 血管扩张剂：多巴胺、酚妥拉明。,5. 糖皮质激素的应用 适应证： 全身中毒症状明显； 严重喘憋； 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等； 胸膜有渗出的病例。,6.中毒性脑病 7.纠正脱水、电解质与酸碱平衡紊乱 8.支持疗法 输血或输血浆，每次5ml/kg。 肺部理疗以及应用免疫调节剂；维生素C、维生素E等清除氧自由基，有利于疾病恢复。,9.并发症和并存症的治疗 并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。必要时胸腔闭式引流。 低钙血症，有手足搐搦或惊厥，应静脉输入10%葡萄糖酸钙10ml/次。 应用洋地黄制剂时不宜同时应用钙剂，两药间隔时间不少于46小时。,几种不同病原体所致肺炎的特点,1.呼吸道合胞病毒肺炎 由呼吸道合胞病毒(RSV)感染所致。病变主要为广泛毛细支气管炎症、渗出及粘膜水肿，导致气道狭窄引起喘憋，低氧血症 。 特点： 多见于2岁以内，尤以26个月婴儿。,低热、中度发热，咳嗽、呼吸困难，喘憋为突出表现，感染中毒症状较轻。 肺部听诊可闻及大量哮鸣音及细小湿罗音。 喘憋严重者可合并心力衰竭、呼吸衰竭。胸片显示小片状阴影、肺纹理增多及肺气肿。,2. 腺病毒肺炎 主要病理改变为支气管和肺泡间质炎。特点： 多见于6个月2岁小儿。病死率较高。 起病急剧，稽留高热，全身中毒症状重。精神萎靡，嗜睡，面色苍白，频咳阵发性喘憋、呼吸困难、发绀等。 易继发细菌感染、心力衰竭和中毒性脑病。,肺部体征出现较晚，发热45日后始出现湿罗音。早期胸片示：大小不等的片状阴影或融合病灶，肺气肿多见。病灶吸收缓慢，需数周至数月。,3.葡萄球菌肺炎 包括金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。 特点： 多见于新生儿和婴幼儿，起病急，病情重，进展快； 驰张高热，频咳、青紫，全身中毒症状重； 肺部罗音出现早，皮肤常见猩红热样皮疹。 易并发脓胸、脓气胸、肺大泡及其他器官迁延化脓灶。,血白细胞增高，中性粒细胞增高为主，核左移，中毒颗粒。血、痰培养可找到金葡菌。X线早期呈斑片状阴影，于短期内发展成多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、脓气胸等。,4.支原体肺炎 特点： （1）不仅见于年长儿，婴幼儿感染率也高达25%69%。 （2）常有不规则发热，热程13周。刺激性阵咳，粘稠痰，甚至带血丝，胸闷或胸痛等。 （3）肺部体征常不明显。可伴发多系统、多器官病变表现。 （4）血清支原体IgM抗体阳性。血冷凝集试验阳性。,（4）支原体肺炎 X线的4种表现： 以肺门阴影增重为主； 支气管肺炎改变； 间质性肺炎改变； 单侧均一的肺实变阴影。,支原体肺炎 正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大,同上病例。两周后随访，左肺炎已消散。,5. 衣原体肺炎 沙眼衣原体是引起婴幼儿肺炎的重要病原。 感染多由受感染的母亲通过产道分娩而传染。 病理改变特征为间质性肺炎。,特点： 1.一般不发热。 2.以呼吸道症状表现为主