中医骨伤科基础1

安徽中医学院骨伤基础教研室,中医骨伤科基础,备课笔记（供09级临床医学1、2、3、4班用）,白良川,安徽中医学院骨伤基础教研室,绪论,目的要求：1.了解骨伤科基础的概念和研究内容；2.掌握历代骨伤科学的主要成就。教学内容：1.中医骨伤科的起源和发展；2.历代中医骨科的主要成就；3.现代骨伤科学的主要成就。教学时间：40min3,安徽中医学院骨伤基础教研室,一、中医骨伤科基础的基本概念,中医骨伤科基础是研究中医骨伤科基本理论、骨伤科疾病的诊断、基本治疗方法（包括正骨手法、固定、药物治疗、手术及功能锻炼。）的一门学科。,安徽中医学院骨伤基础教研室,二、中伤基研究的内容,1.中医骨伤科发展简史、基本理论、损伤分类；2.骨伤疾病的辨证诊断及理化检查；其中关节镜检查、影像学检查及骨密度仪的使用因为后期有专门的课程。故讲授重点为骨伤科的一般检查；3.主要研究骨伤科的基本手法、固定、药物、导引；手术因有专门手术学，故不做介绍；其他疗法如针灸学另上。,安徽中医学院骨伤基础教研室,三、中医骨伤科发展简史,1.骨伤科的起源（远古公元前21世纪）170万年前-元谋猿人-我国西南70万年-北京猿人-用火（热熨法）20万年-河套人-人工取火2万年-山顶洞人-原始氏族社会，石器更精细。期间，用于止血排脓的砭石，按摩疗法应运而生。,安徽中医学院骨伤基础教研室,此时期的贡献,（1）对人体骨骼及骨病的早期认识：考古发现：二次墓葬骨骼被涂上黑色颜料及摆放位置；仰韶文化时期原始人的遗骨，有骨折修复后增大弯曲、骨结核、骨质增生。（2）舞蹈产生了导引法治疗筋骨痿痹之疾,安徽中医学院骨伤基础教研室,吕氏春秋.古乐云：,“昔陶唐氏之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其原。民气郁阔而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞而宣导之。”（3）砭石针刺的始祖，另外还有砭刀、石针等。山海经.东山经曰：“高氏之山，其上多玉，其下多箴石。”郭璞注：“可以为砭针治痈肿者”,安徽中医学院骨伤基础教研室,（4）简易外科手术,发现了石镰（约公元前50003000年的仰韶文化时期）史记.扁鹊仓公列传：“上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴（l）酒、镵石、挢引，乃割皮解肌，诀脉，结筋，搦脑髓，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五脏 。”,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.中医骨伤科的萌芽（公元前21世纪公元前476年）,即夏、商、周三代夏商时期（约公元前21世纪11世纪）的主要贡献对于骨病的认识：甲骨文中有疾手、疾肘、疾胫、疾止等描述；酒的发现和使用：是最早的兴奋剂和麻醉剂，有止痛、行血脉的作用。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（2）周代（约公元前1066年公元前25年）对骨伤科的贡献,医事制度中对骨伤科专业的划分：周礼.天官冢：“医师掌医之政令，聚医药以供医事。”并将医生分为食医、疾医、疡医、兽医。其中指出“疡医，下士八人，掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药刮杀之齐。”其中“疡”郑玄注曰：“身伤曰疡。”因此肿疡郑玄注：“肿疡，痈而上创者。”指外科感染和创伤感染引起的红肿热痛；溃疡指肿疡破溃后所致的感染；金疡郑玄：“金疡者，创也。”指金属器械所致的创口；折疡方言：“折损肢体，故谓之折疡”指骨折,安徽中医学院骨伤基础教研室,在创伤分类诊断有显著的进步,礼记.月令云：“命理瞻伤、察创、视折、审断，决狱讼必端平。”蔡邕注：“皮曰伤，肉曰创，骨曰折，股肉皆绝曰断。”伤皮肤损伤破裂；创皮肤连同肌肉损伤破裂；折骨骼折断；断皮肤、肌肉、筋骨完全离断。,安徽中医学院骨伤基础教研室,对骨伤科疾病治疗有所积累,周礼.天官所载治疗四种伤病用：“祝、药、劀、杀之齐。”礼记.曲礼：“头有创则沐，身有疡则浴。”郑玄注：“祝，当为注，谓附著药；劀，刮去脓血；杀，谓以药食其恶肉。”因此说明周代已有开放清创的思想了。即用药外敷包扎、切开搔刮脓血、用药追蚀腐肉死骨、沐浴。另外，提倡“凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之。”等内治思想。,安徽中医学院骨伤基础教研室,3.骨伤科基础理论的形成（公元前476年-公元前220年）,（1）骨伤科文献成就帛书：1973年长沙马王堆3号汉墓足臂十一脉灸经：“折骨绝筋”闭合性骨折阴阳脉死候： “折骨列肤”开放性骨折五十二病方：中药247种，方剂283个，治伤17首，治胫2首。帛书导引图黄帝内经：a系统解剖学知识；b治疗痿痹痈疽法；c确立以针灸为主要治疗手段的一部分治疗方法。诊籍：两例完整的伤科病例：a堕马致伤；b举重致伤举例：淳于缇萦为官婢赎父罪武威汉简及居延汉简1972年甘肃武威县治百病方载外伤方10首；居延汉简.甲稿最早的骨伤病历记录。神农本草经：共载药365种，骨伤科用药10余种。包括治金疮、瘀血等,安徽中医学院骨伤基础教研室,（2）代表人物：,扁鹊：列子.汤问：“鲁公扈、齐婴二人有疾，同请扁鹊求治遂饮二人毒酒，迷死三日，剖腹探心易而置之。”华佗：麻沸散、死骨剔出术、剖腹、五禽戏张机：中药汤剂：大承气汤牵臂人工呼吸、胸外心脏按摩等,安徽中医学院骨伤基础教研室,4.骨伤科诊疗技术的进步（公元220960年）,北魏太医署设折伤医骨伤专科医生晋.葛洪：肘后救卒方a世界上最早记载下颌关节脱臼手法整复方法；b竹简夹板固定骨折；c开放性创口早期处理的重要性；d颅脑损伤、大动脉损伤的救助。南齐.龚庆宣：刘涓子鬼遗方公元843年现存最早的外伤科专书a骨肿瘤的诊断和预后；b金疮跌扑方34首之多。隋唐.巢元方、孙思邈诸病源候论：开放性骨折的清创手术，分层缝合，异物清除，结扎血管止血。千金方：辑录了唐以前的方药，对痈疽具有丰富的治疗经验。,安徽中医学院骨伤基础教研室,唐.蔺道人：仙授理伤续断秘方,是现存最早的骨伤科专著a骨折、脱位、内伤的分类；b首载髋关节前后脱位手牵足蹬法整复；c肩关节脱位椅背复位法，利用杆杠原理；d阐述骨折的正确复位、夹板固定、功能锻炼、内外药物治疗四大法；e内伤七步治疗法。,安徽中医学院骨伤基础教研室,5.中医骨伤科的发展（公元9601368年）,（1）医事制度改革行政上：宋.太医局：“疮肿兼折疡科”元.太医院：十三科 正骨科医学教育的发展：每科设教授，其中学生金疮兼书禁人。法医学兴起：宋慈：洗冤集录：皮下出血，骨折、刃伤等记录。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（2）医疗技术的进步,解剖上的深入欧希范五脏图：心肝肾大网膜洗冤集录手术器械的发展圣济总录刀、针、钩、镊永类铃方李仲南：手术缝合针曲针异体骨移植： 夷坚志邢氏同种异体移植颌骨成功悬吊复位法治疗脊柱骨折；危亦林世易得效方，比Davis早，（年）药物及治疗原则的进步：李杲医学发明：“复血活元汤”朱震亨补肝肾治本,安徽中医学院骨伤基础教研室,6.中医骨伤科的兴盛（公元13681840年）,行政上：明：接骨、金镞十三科清：正骨科、创疡科九科诊断上：a骨察音作检查骨折的方法； 金创秘传禁方b功能检查法：如肩关节脱位复位诊断法上之脑后，反手于背法； 伤科汇纂治疗上：a将基本复位手法归纳为十二法； 普济方b各部位骨折整治取得了发展：,安徽中医学院骨伤基础教研室,7.中医骨伤科的危机（公元18401949年）,余云岫：“废止旧医扫除医事卫生之障碍案”中医没落河南平乐郭氏正骨天津苏绍三广东蔡荣、何竹林上海石筱山、魏指薪、王子平北京刘寿山四川郑怀贤、杜直明,安徽中医学院骨伤基础教研室,8.中医骨伤科的新生（公元1949）,中西医结合夹板外固定的推广应用关节内骨折治疗的新成就手法治疗的进步骨病治疗的新成就骨伤药物与方剂学的发展骨外固定器械,安徽中医学院骨伤基础教研室,10.现代骨伤科发展前沿,（1）现代中国骨伤科之起源明末清初西方传教士和商人进入中国美国医生Benjamin Hobson(合信)1858（咸丰7年）上海出版中文“西医略论”，1921年，北京协和建立骨科，主任为George W Van Gorder.另外有孟继懋、屠开元等1963年陈中伟、钱允庆为工人王在柏接活完全断离的右前臂；（2）骨科技术的发展人工骨研究a1962年，Charnley,10年钙磷陶瓷人工骨的研究，羟基磷灰石和磷酸三钙生物相容性，磷酸三钙陶瓷能被新骨替代，最终消失。,安徽中医学院骨伤基础教研室,必须用高温火焰喷灌技术,bBMP 骨形态发生蛋白：诱导成骨作用，修复巨型骨缺损；减少移植损伤，消除排斥反应。德国外科医生Axhuasen 1965.美国Urist1979提取40kg新鲜牛骨10ug分子生物学技术排序复合钙磷人工骨（BMP/钙磷陶瓷人工骨）断指再植1921，瑞典耳鼻喉科医生Nylen内耳开窗1960年，美国医生Jacobson用显微镜进行小血管吻合2.63.2mm现在吻合0.1mm低温缺血56h，仍能够成功，十指完全离断再植100%。关节缺损的修复：关节镜基础研究a细胞形态测量术；b微量元素分析；c转换生长因子。,安徽中医学院骨伤基础教研室,第一章 中医骨伤科基本理论,第一节 病因学说“千般灾难，不越三条；一者，经络受邪，入脏腑为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室金刃，虫兽所伤，从凡详之，病由都尽。”金匮要略.脏腑经络先后病脉证,安徽中医学院骨伤基础教研室,一、外因,指外界作用于人体而致损伤的因素。主要指外力伤害，与外感六淫、邪毒感染密切相关。（一）外力伤害外力包括：跌仆、坠堕、撞击、闪挫、压扎、劳损。轻皮肉损伤，肿痛瘀斑；重损伤出血，骨断筋折，危及生命。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,1.直接暴力,损伤发生于外力直接作用的部位，可有跌扑、坠堕、扭闪、挤压、击杀、负重引起。特点：骨折横断或粉碎性；脱位并发筋断或骨端撕脱；创伤开发性。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（1）挤压伤,又称磕伤、压伤，机体受重物的挤压所致的损伤。与重物的重量、接触的面积有关。与挤压物运动和静止相关，一般碾转挤压为重，如旋转的车轮或门的碾压。分类：横向挤压 屈曲挤压 轴向挤压 扭转挤压,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,（2）冲撞伤,又称碰撞，身体受到暴力冲击。与冲撞物的重量、速度、距离有关。轻肌肉筋脉损伤、肿胀出血、肢体功能障碍；重骨折、脱位，合并肌肉筋脉损伤或内脏、颅脑损伤。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（3）击杀伤,指武器击杀。为开放性损伤。分类：盲管损伤和贯通伤。损伤在筋肉血管神经损伤或骨折；损伤在颅脑和内脏危及生命。注意：易将污染物带入伤口而引起感染。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.间接暴力,损伤发生在远离外力作用的部位。与撞击、负重、坠堕等有关；骨折多为斜形、螺旋形、压缩性或撕脱性；内脏损伤振荡伤，如脑震荡；筋腱损伤扭伤，如腰扭伤。 胸腰段骨折,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,（1）传达暴力,由大小相等、方向相反的纵向轴心作用力形成，易发于四肢和脊柱。主要是跌扑、坠堕。骨折多为斜形或压缩性的。损伤部位以力的作用中心为主。骨质结构薄弱处；运动与静止交界处；松质骨和密质骨接壤处。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,（2）扭转暴力,大小相等、方向相反的横向轴心作用力。与扭曲、旋转有关；多发生在关节、筋腱结构薄弱或骨干相对细弱处。损伤见关节囊、韧带的撕裂伤；骨折撕裂性或螺旋形；如：臀部分别着地，易发一侧关节突脱位。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（3）杆杠作用,由支撬作用形成。原理：支点 阻力臂 动力臂造成骨折、脱位、筋腱断裂。如：髌骨骨折，多由膝关节急骤弯曲引起的。,安徽中医学院骨伤基础教研室,3.肌肉强烈收缩力,机体应急防御反射或劳作用力过猛，导致肌肉强烈收缩，造成筋腱断裂和骨折。如：肱二头肌肌腱断裂； 投掷标枪肱骨骨干骨折； 跟腱断裂。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,4.持续劳损,长时间劳作或劳作时姿势不正确引起。轻筋肉、骨节劳损而组织变性，增生；重脆性断裂。如：颈椎病； 行军病；第2跖骨疲劳性骨折； 腕管综合征。,安徽中医学院骨伤基础教研室,劳损性致病易反复发作,“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是为五劳所伤。”素问.宣明五气篇劳损多及肾原因：耗伤气血-气血亏虚-肾精化源不足；劳损多发腰脚-腰为肾之府-耗伤精血。劳损 肾虚,安徽中医学院骨伤基础教研室,（二）外感六淫及邪毒感染,1.外感六淫：主要为风、寒、湿、热。六淫皮肉经脉脏腑2.邪毒感染：与创口感染有关轻局部红肿热痛重肢体坏死，邪毒内陷；或引动肝风出现牙关紧闭，角弓反张，全身抽搐，如破伤风等症。3虫兽伤害：出血、皮损、疼痛甚至中毒死亡，如狂犬病、毒蛇咬伤。,安徽中医学院骨伤基础教研室,二、内因,人体内部影响损伤发病的各种因素。1.七情：主要与伤病的变化息息相关，甚至影响到预后。例：多发性骨折 高位截瘫2.年龄：不同年龄期损伤好发部位、性质及发生率不同。老年人Colles骨折，股骨转子区骨折。根据Wolfgang Steinbrinch等统计，流行病学平均年龄7080岁，65岁发病率以色列41/10万；瑞典35/10万；英国27/1万。儿童不完全性骨折或青枝骨折。,安徽中医学院骨伤基础教研室,3.体质：体质强弱与损伤发生关系密切。,年轻力壮、气血旺盛、肾精充沛、筋骨强健者不易发生损伤，发生损伤容易痊愈。体质虚弱、气血两虚、肾精枯竭、筋骨萎弱者易发生损伤，损伤后组织修复慢，骨折愈合迟或出现不愈合。4.解剖结构：解剖结构的薄弱处、活动与静止交界处、松密质骨的接壤处或长期负重易损伤。如：桡骨下端2-3cm处；骶部的隐性脊柱裂：棘突阙如 “腱袖”对肩关节的作用。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,5.病理因素：内分泌导致的骨质疏松、骨结核、骨肿瘤均可引起骨折。,如：内分泌紊乱所致的骨质疏松； 骨髓炎、骨肿瘤骨质破坏； 先天性脆骨病、先天性骨畸形。6。职业工种：与防护和过劳有关。如：网球肘、颈椎病。,安徽中医学院骨伤基础教研室,第二节 病机学说,（一）、阴阳学说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”阴阳营复，筋骨劲强；阴阳相损，骨折不愈。（二）、气血津液学说：气滞、闭、逆、虚、脱；血血瘀、血虚、血热；津液注意“痰”，骨刺、瘘管。（三）、脏象学说：与肝肾关系（四）、经络学说：（五）、皮肉筋骨学说：（举例说明：术后失眠）,安徽中医学院骨伤基础教研室,皮肉筋骨学说,经络学说脏腑 经络 皮肉筋骨内伤 气血津液 外伤脏象学说 气血学说 皮肉筋骨学说,安徽中医学院骨伤基础教研室,（一）皮肉筋骨学说的基本内容,1.皮肉：皮肤位于人体体表，为人体之藩篱。肺 三焦 卫气 皮肤灵枢.本脏：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者。”皮肤是人体最大的器官，成人1.5m占体重的16%；有保护、调节、体温、分泌、排泄、吸收、代谢、免疫的作用。肌肉是人体运动的主动力。与脾气健运有关。“治痿独取阳明。”,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.筋：亦称筋络、筋膜、筋腱。,相当于现代解剖学中的肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、血管和周围神经组织。古代有“十二经筋。”“筋为刚”，“诸筋者皆属于节。”作用：坚韧强劲，约束骨骼。3.骨：“骨为干。”“奇恒之腑”，“髓之府”肾主骨生髓久立伤骨，为筋肉所附支持人体。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（二）皮肉病机,1.皮破肉损：邪毒内侵感染；内外风中破伤风；2.皮肉瘀阻：壅塞不通，营卫不行，瘀而化热，灵枢.痈疽云：“热盛则肉腐，肉腐则为脓。”表现为发热、肿胀疼痛、青紫瘀斑。,安徽中医学院骨伤基础教研室,3.腠理不固：灵枢.本脏：“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”不和则筋脉拘急，疼痛，关节活动不利，如落枕。4.皮肤失荣：脾虚不运 肺气不固 营卫蹇涩 阳气不能薰泽皮毛 麻木无力挛缩,安徽中医学院骨伤基础教研室,（三）筋伤病机,杂病源流犀烛.筋骨皮肉毛发病源流曰：“筋也者，所以束节络骨，绊皮绷肉，为一身之关纽，利全体之运动者。”症状：肿胀疼痛，功能障碍。分期：早期创伤血肿或炎性反应气滞血瘀，脉络不通；中期血溢脉外，气血流通受阻水湿停滞，气滞血瘀；后期筋的粘连、挛缩、骨伤、功能障碍等气虚血瘀。,安徽中医学院骨伤基础教研室,筋伤分类：,1.筋断伤：（筋断）外力强烈牵引或肌肉急剧收缩骨附着点、肌肉肌腱交界处，边缘不整齐。如跟腱断裂。刀刃切割发生于任何地方。慢性劳损气血亏虚，筋脉失养；如：岗上肌肌腱断裂；,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.筋未断伤：（筋不断）筋急筋脉紧张痉挛；筋驰筋伤后，僵硬强直，多见于陈伤瘀结不化；筋粗指筋受伤后较正常为粗，多因瘀血阻滞，组织增生变性或痉挛所致；筋结筋伤后气血凝滞，出现肿状的局限性肿块；,安徽中医学院骨伤基础教研室,筋缩是指筋伤后出现缩短现象，多见于关节固定时间较长，发生粘连、挛缩，而造成关节活动受限。,筋痿是指筋伤后筋腱功能减弱；筋柔是指筋伤后关节松弛乏力；筋出槽（筋走、筋歪、筋翻）是指筋伤后筋失去原来正常位置引起疼痛、功能障碍者。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（四）骨伤病机,跌仆、坠堕、撞击、闪挫、压扎等外界致伤因素使骨膜、骨的完整性和连续性、骨端关节面的相互关系发生破坏。几个关系：筋 骨 骨 肾 筋 肝1.骨骺折损：骨畸形，骨擦音，异常活动。2.关节脱位：又称脱臼、脱骱。弹性固定。3.骨病：骨蚀。,安徽中医学院骨伤基础教研室,第二章 骨节、筋络的结构和功能,“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相。识其部位，一旦临证。机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”清.吴谦医宗金鉴.正骨心法要旨骨节骨、软骨、关节；（结缔组织）筋络肌肉、肌腱、韧带、神经、血管。,安徽中医学院骨伤基础教研室,第一节 骨的形态,一、骨（一）骨的分类1.按形态分类：长骨：肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨；短骨：腕、踝诸骨；扁骨：颅骨的顶、枕骨，肋骨、胸骨、髂骨不规则骨：椎骨、面部诸骨、肩胛骨、坐骨、耻骨。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（二）按解剖位置分类,中轴骨骼：颅骨和躯干骨，共80块；头颅骨29块，脊柱骨26块，肋骨24块，胸骨1块。附肢骨骼：共126块；肩胸骨4块，上肢60块，盆骨2块，下肢60块。共206块。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,(三)骨的结构,1.骨外膜：骨除被关节软骨覆盖的部位外，其余部分被一层纤维膜覆盖，称为骨膜。外层致密，有大量的弹性纤维和少量的胶原纤维，含有神经血管；内层疏松，富含细胞，以成骨细胞为主，主要造骨，纤维较少；骨外膜的胶原纤维与骨基质的胶原纤维相延续，从而使骨外膜紧密附丽在骨上，称为沙氏纤维，（sharper）,安徽中医学院骨伤基础教研室,长骨的结构,见图,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.骨内膜：骨髓腔内衬覆的一层膜，与骨外膜内层相似，但不像骨膜那样清楚，主要由造血和造骨两方面的功能。,3.骨皮质：又称密质骨或坚质骨，位于骨表层。主要见于长骨骨干、短骨、不规则骨的外层、扁骨的内外层。外环骨板：数层到数十层，位于骨干外周，与骨表面平行排列，上有小孔道斜穿各层，称为佛克曼氏管。（Wolkmann canal)；内环骨板：与外环骨板相似，在骨髓腔周围，而排列不整齐，也有Wolkmann canal ；,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,哈佛系统：（Haversian system）,位于内外骨板之间，围骨干长轴排列，由哈佛管和哈佛板组成。 哈佛骨板：520层，同心圆排列。 哈佛管：位于中央，是血管和神经的通道，与VOLKMANN CANAL相通。 间骨板：在哈佛系统：（Haversian system）之间，是哈佛系统：（Haversian system）的残留，不规则。,安徽中医学院骨伤基础教研室,4.骨松质：发育期骨骺；,成人期充满长骨两段；短骨、不规则骨骨体内。骨板为棒状、管状或板状，长短不一，重叠，形成粗细不等的针状或片状的骨小梁，骨小梁在不同方向上相互吻合成网，网眼充满红骨髓。排列方向取决于机体最强的支持力。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,5.骨髓,红骨髓婴儿均为之，成人仅见于骨松质，衰老为黄骨髓所取代。常见于肱骨、股骨的近端，短骨、扁骨及椎体内，并与松质骨和板障并存，含有：原始血细胞、巨噬细胞、脂肪细胞，使生成RBC、WBC的部位。黄骨髓脂肪组成，含少量原始血细胞。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（四）骨的血液供应。,两套系统：1.骨膜动脉：骨膜外层致密血管网 Wolkmann canal Haversian system 骨小管 骨细胞；2.骨髓动脉：长骨干中部滋养孔 斜形管道 骨髓腔 分支至骨两端 布满全骨3.骨静脉与骨髓动脉伴行。作用：A 营养物质和氧气疏松，沉积胶原和钙盐；V 将代谢产物带走，吸收钙盐和胶原出骨质。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,第二节 软骨的形态,一、软骨的组织学形态：1.软骨组织（Cartilaginous tissue）细胞：外 内，体积小，扁圆形，幼稚 球形或 圆形，成熟。细胞间质：基质：透明凝胶状，有粘多糖和蛋白组成； 纤维：根据纤维不同，分不同类型软骨。2.特点：软骨中无神经血管，其营养物质靠软骨膜血管供应，软骨膜内层细胞可转变为软骨细胞。3.功能：支持保护。,安徽中医学院骨伤基础教研室,二、软骨的分类1.按软骨基质成分分类：,透明软骨：胶原纤维较细，排列散乱，折光率统计之，呈淡蓝色或半透明，因名。如喉、气管、肋软骨、关节软骨。具有化骨的功能。弹性软骨：弹性纤维较多，呈网络状，新鲜状态略呈黄色，不透明。如外耳、会厌软骨。纤维软骨：大量胶原纤维，使致密结缔组织与软骨之间的过渡类型。纤维粗大，排列致密，新鲜状态呈不透明乳白色。如椎间盘、耻骨联合、关节盂和关节盘。注：人到老年，有的透明软骨可变为纤维软骨。,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.按骨化与否分类：永久性软骨：终生保持软骨状态，如椎间盘、关节面、肋软骨等等。暂时性软骨：骨骺。,安徽中医学院骨伤基础教研室,三、软骨的结构： 软骨膜：有血管、无神经，关节腔软骨裸露； 软骨： 无血管、无神经，硬韧、有弹性。,四、软骨的营养代谢：1.软骨膜下血管，沿胶原纤维渗透；2.从关节液中直接摄取。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,第三节关节的形态,一、关节的发生：胚胎生长期，整个骨骼为一团间充质 形成致密板，称关节盘 盘与外周软骨膜和骨膜相连 纤维性关节囊腔的形成 其残余为致密软骨组织和纤维组织,安徽中医学院骨伤基础教研室,二、不同类型的关节发育：1.滑膜关节：又称滑膜连接，它是一种间接的连接方式，它的特征是骨与骨之间有一个或几个滑膜腔或关节腔，可作自由运动，机体大多连接属于这种类型。 外周关节囊、韧带；间充质 中央部分消失 关节腔 关节囊和关节面表层的间充质 滑膜功能：自由活动。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.软骨关节：又称软骨连接，原始关节板的间充质变成软骨性的，并且可以压缩，允许作微小的动作，一般分为两类：,软骨结合 骺软骨 骨化成骨间充质 透明软骨或纤维软骨 软骨联合 椎体之间、耻骨 联 合,安徽中医学院骨伤基础教研室,3.纤维关节：指纤维组织与骨膜组织向延续，将骨与骨之间连续起来，由于纤维短，把骨紧密联系在一起，限制其运动，为不动关节。 与骨膜纤维向延续颅骨缝骨性联合 间充质 韧带联合胫腓韧带致密结缔组织 纤维膜联合胫腓、尺桡的骨间膜,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,三、关节的结构：以滑膜关节为例,1.关节腔：由关节囊内层滑膜构成，两骨关节面之间，形成滑液营养润滑作用。注：滑液：清晰，略带黄色，成稠粘液体。由于不存在纤维蛋白原，所以不凝结，含96%的水和4%的固体物质，比重为1.016，PH值为7.7，其内总细胞数为180/ml，主要为单核与淋巴细胞，偶见中性粒细胞，其它与血浆相似。2.关节囊与韧带：主要结构为胶原纤维与网状纤维，与骨膜相连。韧带是关节囊增厚的部分，呈带状，含痛觉神经纤维。,安徽中医学院骨伤基础教研室,第四节 筋络的结构,筋络是指肌肉、肌腱、神经、血管所组成的，用于支配人体运动的驱动结构。一、肌肉与肌腱1.骨骼肌：由骨骼肌纤维组成，圆柱形，长约14mm，直径为10100um。分为：,安徽中医学院骨伤基础教研室,红肌肌红蛋白多，收缩缓慢，收缩期长，不易疲劳，如膈肌、肋间肌。白肌肌红蛋白少，收缩强而快，有力，不持久。如肱二头肌。一般为混合性肌肉。2.韧带：纤维结缔组织，连与肌肉、骨膜，是胶原纤维为主体的致密结缔组织，少量以弹性纤维为主体，如黄韧带、声带。,安徽中医学院骨伤基础教研室,二、神经、血管：1.神经：脑神经、脊神经、植物神经。神经细胞，即神经元感受刺激，传导冲动；神经胶质细胞支持、绝缘、营养、保护。2.血管（略）,安徽中医学院骨伤基础教研室,第五节 骨节、筋络的功能,一、骨的功能：1.立身：“骨为干，张筋化髓，于以立身”是人体的支架支撑肌肉脏腑。2.运动：张筋运动，与肌肉一起参与人体的运动。3.造血：主要是红骨髓的作用。,安徽中医学院骨伤基础教研室,4.护脏：充于骨者骨髓 充于颅腔者脑髓 充于脊柱者脊髓胸骨、肋骨、椎骨，形成胸腔保护心肺髂骨、耻骨、坐骨，形成盆腔保护膀胱、子宫、直肠。,安徽中医学院骨伤基础教研室,二、软骨的功能：1.化骨：,胚胎期：间充质软骨骨青春期：长骨端骺软骨化骨,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.抗压力、拉力和磨力：软骨内多胶原蛋白和含水糖蛋白，负重水出压力下降水入 表面光滑磨察系数小，抗磨力。3.支架：肋软骨、器官等。4.缓冲或关节润滑。,安徽中医学院骨伤基础教研室,三、关节的功能,1.杠杆作用：是运动的枢纽和支点球窝关节：有一个凸面和一个凹腔组成。如肩关节、髋关节，活动范围大。平面关节：两个骨的关节面是扁平的，如腕关节，仅作最简单的滑动。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,屈戍关节：也称铰链、滑车关节，如肘关节，仅作屈曲和伸直运动。车轴关节：如颈椎中的枢椎和寰椎；仅作旋转运动，另外还有近侧桡尺关节。鞍状关节：掌指关节，活动度不大，主要完成精细动作。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,四、肌肉和肌腱的功能（一）、肌肉,1.杠杆力：2.收缩：化学能转化为机械能电冲动 中枢运动神经元 动作电位 外周运动神经 乙酰胆碱 肌肉收缩 ATP3.增长：肌肉细胞不能分裂亦不能自我复制成人肌肉的大小，与细胞纤维有关。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（二）、肌腱肌肉通过致密的纤维结缔组织紧紧附丽在骨上1.连接：肌肉骨骼,2.运动：肌肉收缩，远位端向近位端靠拢。3.抗拉力：肌腱肌肉 肌肉最大抗拉强度： 77磅(28.72kg)/平方寸 肌腱最大抗拉强度：860018000磅（30006000kg）举例：骨碎片撕脱,安徽中医学院骨伤基础教研室,（三）、韧带：由致密结缔组织构成特点：较强的韧性和弹性，膝关节多见“膝为筋之府”1.稳定保护关节；2.韧带也是肌肉附着处。如腹股沟韧带。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（四）、神经：,1.反射弧2.颈丛：C1-4 枕小、耳大N；3.臂丛：C5 T 1 肩、胸、臂、上肢。4.肋间神经：12对5.腰丛：T12 L4 6.骶丛：l4 S3,安徽中医学院骨伤基础教研室,第六节 骨节的新陈代谢,一、骨的新陈代谢：（一）、骨组织的超微结构1、骨的细胞（Osteogenitor）骨原细胞：又称生骨细胞或骨祖细胞位于骨基质表面附近，存在于骨外膜和骨内膜的内层，覆盖在骨小梁与骨髓腔面上。其厚度随年龄的不同而不同。当组织缺损时，可活化为成骨细胞。形态：成小的梭状细胞，核为卵圆形，细胞质少，嗜碱性。,安徽中医学院骨伤基础教研室,发生：骨细胞谱系干细胞 骨原细胞（成骨或成软骨干细胞） 成骨细胞 骨细胞破骨细胞也有人认为：破骨细胞和巨噬细胞、血液中的单核细胞共干细胞,安徽中医学院骨伤基础教研室,骨细胞（Osteocyte）由成骨细胞转变而来，位于骨陷窝中，其突起穿过骨基质，形成隧道骨小管，具有生产基质和溶骨的作用。,安徽中医学院骨伤基础教研室,形态：呈枣核形或卵圆形，胞浆少，嗜碱性，核为梭形，其Golgi体小，有多数细胞突起。特点：幼稚期：细胞有多数细长突起，内质网发育良好， Golgi体达，可见多数空泡，线粒体多，具有产生细胞间质的机能。形成期：骨细胞缩小，骨陷窝壁沉积新生间质。成熟期：粗面内质网减少，线粒体小成棒状，产生间质能力下降。变型期：细胞器空泡形成，又溶骨作用,安徽中医学院骨伤基础教研室,这种周期性表现人骨通过骨细胞产生基质和骨质吸收所表现的活性，称为骨细胞性微再塑造（Osteocytic microremodeling）,功能：是骨陷窝周围骨质溶解，以保持血清钙内环境的稳定。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室, 成骨细胞，又称骨母细胞，位于新生骨质的表面，产生于胚胎时期的骨膜或骨、骨化中心的间充质，不仅具有生骨作用，而且具有生软骨作用,形态：矮柱状、立方体、扁平，胞浆丰富，嗜碱性，细胞质内有大量的粗面内质网和核糖体，呈同心圆或平行排列；中等量的线粒体，与粗面内质网相邻，但不连接； Golgi体位于胞核附近，体积大排列成群，胞浆内有丰富的糖原颗粒。细胞核大，有1-3个核仁，常位于新生骨表面的对侧，而胞浆靠近新生骨。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,特点：大量的粗面内质网和核糖体 形成胶原前身 骨网 矿化（Mineralization）;大量线粒体，高度活性，内含30-50nm钙 释放到钙化的部位 促进骨的钙化丰富的糖原颗粒 机化为基质的有机部分功能：生成骨细胞的成骨作用。,安徽中医学院骨伤基础教研室,破骨细胞（Osteoclast）破骨作用，主要出现于外伤、机械压力、骨折后塑形阶段。,形态：细胞体积大、无突起、多核为主要特征。有1-100个核，平均20-30个，呈圆形或卵圆形，胞浆丰富，嗜酸性，部分质膜特化成刷毛缘，称之为皱褶缘。为破骨细胞功能活跃的特征。细胞质中有成堆的、丰富的线粒体，数量多、体积大的液泡。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,特点：刷毛缘 敲打基质表面 动摇已输送的矿物质 动摇胶原。丰富的线粒体 储存被溶解的钙；嗜酸性 分泌、消化、溶解矿物质；转归和分布不明。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.骨基质：骨中骨细胞少，大部分为骨细胞制造出的骨基质，其中水分20-25%，固体75-80%。,有机质：90-95%为胶原（或称胶原纤维、胶原蛋白），5-10%为无定形有机质，主要为蛋白粘多糖，如硫酸软骨素、硫酸角质素和透明质酸等粘多糖；无机质：骨盐，磷酸钙84%，碳酸钙10%，柠檬酸钙2%，碳酸氢二钙2%，它们以结晶的羟磷灰石和无定形的胶体磷酸钙分布在基质中。 儿童 有机/无机 50%骨基质 成人 1/3有机 2/3无机 老人 1/3有机,安徽中医学院骨伤基础教研室,（二）、骨的新陈代谢 成骨 溶骨,发育： 成人： 老人： 1.成骨过程：脯氨酸 羟化酶 羟脯氨酸 golgi浓缩 前胶原蛋白丝 膜化液泡 细胞外胶质 胶原蛋白赖氨酸 羟赖氨酸AA RNA 核糖体 酶 半乳糖 乙醚 双糖 硫化 糖蛋白 DNA 葡萄糖醛酸 粗面内质网内、golgi体胶原纤维（模板） 结晶 将胶原纤维牢牢固定在骨基质中,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.溶骨过程：破骨细胞 分泌水解酶 柠檬酸或乳酸侵蚀羟基磷灰石 破骨细胞吸收排出体外胶原 溶酶体 可溶性胶原 水解成肽链,安徽中医学院骨伤基础教研室,二、软骨的新陈代谢,（一）、软骨的超微结构1.软骨的细胞，成软骨细胞：源于骨原细胞，成人处于休止状态，细胞不发达，可分化为软骨细胞，发育结束后，仍有潜在的分化能力。形态：呈小梭形，细胞小器发达。特点：表面有微绒毛与糖被膜；有明显的内质网和Golgi体；线粒体、糖原颗粒少；可见微管。,安徽中医学院骨伤基础教研室,软骨细胞：分为4层，有平行层、移行层、放射层、最深层组成，由表浅 骨质,细胞由幼稚 成熟表浅层细胞为长梭形，长轴与表面平行，又称平行层。细胞呈2-3层排列，表面有多数突起，细胞核大，粗面内质网及线粒体不多，偶尔见Golgi体；移行层细胞呈椭圆形或圆形，细胞突起与基质直接相接，细胞质有不少游离的核糖体。放射层细胞呈放射状排列，粗面内质网呈囊状，线粒体和Golgi体较上两层发达，核糖体和蛋白质增加。最深层与骨质相接，细胞肥大，可见细胞膜破裂，胞质与基质接触，此层空隙由骨髓腔的毛细血管填充。,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,安徽中医学院骨伤基础教研室,（3）软骨基质：由软骨细胞分泌，呈凝胶状。主要成分为：水（70-75%）、固体物质（25-30%）。,软骨基质中95%为胶原、蛋白粘多糖，以硫酸软骨素和硫酸角质素含量为多。无机质少。胶原纤维丝突出软骨表面。表层纤维丝呈分层排列，互成直角。放射层胶原纤维丝为直、曲或为螺旋形。深层有明显周期带，呈平行排列。（二）软骨的新陈代谢发育期活跃，只能生产胶原，而不能沉淀钙盐。软骨下骨原细胞 成软骨细胞 软骨细胞再生能力弱，如受损伤，只能与新生血管和结缔组织共同修复,安徽中医学院骨伤基础教研室,三、钙磷代谢,（一）、代谢过程：以Ca为主1.摄入：部位小肠，仅吸收1/8口服钙，7/8经消化道排出。小肠上皮细胞 1，25（OH）2D3(维生素D3) 钙结合蛋白 碱性磷酸酶 Ca-ATP酶-碱性磷酸酶（钙泵） 促进 激发钙的ATP酶 钙磷的吸收和运转 转运入血液如1，25（OH）2D3(维生素D3) Ca吸收下降或中止。,安徽中医学院骨伤基础教研室,2.沉积：血Ca：9.2-10.4mg/100ml50%与血浆蛋白结合成为结合钙，不能通过毛细血管壁。45%为离子化钙和5%的非离子化钙（如枸櫞酸钙）可通过毛细血管，进入骨进行骨代谢。钙稍有波动，机体立刻进行调整,安徽中医学院骨伤基础教研室,血磷：3.5-4mg/100ml在吸收钙的同时，由小肠上皮吸收，波动3-4倍，不会产生影响,钙磷乘积：CaPa=(9.2-10.4)(3.5-4)=40 40 刺激甲状腺 降钙素（CT） 24,25(OH)2D3 成骨细胞、骨细胞 将钙磷沉积于骨质 羟基磷灰石结晶,安徽中医学院骨伤基础教研室,3.排出：人体可用于交换的钙占骨钙的0.4-1%骨钙 血钙 、血磷 肾脏排出（多余）,肾脏：排磷保钙血中25（OH）D 3 加强肾小管对Ca的重吸收1，25（OH）2D3 抑制肾小管上皮对Pa的重吸收 廓清Pa的作用血浆中的磷：有机磷磷酯，或与蛋白结合；无机磷正磷离子临床所指的血清磷。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（二）、钙磷平衡,Morgan认为流量肠、肾与骨；控制者影响流量；内环境稳定系统缓冲细胞外液浓度-对流量的变化。钙磷的主要流量包括：肠对钙磷的净吸收（摄入与排泄之差）；肾小管对钙磷的在吸收率；骨形成率于骨破坏率；骨形成率于骨破坏率之差。,安徽中医学院骨伤基础教研室,（三）、影响钙磷代谢的因素1.维生素D族：最主要的是维生素D2和D3