2012-4动态血压监测及其临床应用

动态血压监测及其临床应用,动态血压监测,24h动态血压监测（ABPM）是让受检者佩带一个动态血压记录器，回到日常生活环境中去自由行动，仪器会自动按设置的时间间隔进行血压测量，提供24h期间多达数十次到上百次的血压测量数据，为了解患者全天的血压波动水平和趋势，提供有价值的信息。可显示出24小时平均血压，白天和夜间平均血压，工作的平均血压，每小时平均血压，以及血压升高所占比例，一定时间内血压升高的总和等，全面地反映不同环境下的血压变化。是无创伤性的检查。,动态血压与偶测血压相比有如下优点：,去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等影响因素，较为客观真实地反映血压情况。动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。判断高血压病人有无靶器官(易受高血压损害的器官)损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，24小时血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于24小时血压偏低者。,动态血压监测的装置,测压记录装置：自动监测仪：可设置测量间隔时间，测量时间等。袖带：用标准袖带。分析系统：包括计算机、分析软件、显示屏、打印机、键盘等。,ABPM检测方法,柯氏音法（Korotkoff一Souna Method ）,柯氏音法是临床应用最广泛的无创伤性检测手段，其原理是利用充气袖带压迫动脉血管，随着袖带压力的下降。 动脉血管呈完全阻闭一渐开一全开的变化过程，通过辨别动脉血流受阻过程中的过流声音及相应的压力点来确定收缩压和舒张压。缺点为：依赖人的听觉、视觉以及协调程度，有一定主观性并难以标准化； 电子仪器完全模拟人的行为比较困难，血压测量值易受环境噪声干扰；无法直接测量出动脉平均压， 只能用近似公式PM：（PS2PD）/3进行估算。,振荡法,振荡法是70年代发展起来的新方法。此法也需要用袖带阻断动脉血流， 但在放气过程中，不是检测柯氏音，而是检测袖带内气体的振荡波。这些振荡波起源于血管壁的搏动，理论计算和实践均证明此振荡波与动脉收缩压、平均压及舒张压有一定函数关系。主要优点是：排除了操作者主观因素影响，亦不受环境噪音干扰；便于电脑自动处理； 可以精确测量出动脉平均压。振荡法目前已成为一种广泛接受和有效的自动无创血压检测方法。,脉搏波传递速度测压法（无袖带式）,人体内影响脉搏传递速度的因素较多，此法易引起测量结果的误差。该法测量的精确度尚未达到临床要求的水平。 市场上有的动态血压记录仪同时采用柯氏音法和振荡法，以补充各自不足。注意：目前的ABPM仪均不适用于房颤病人的血压监测，此类病人常会引起较大的血压测量误差。,动态血压分析系统两种模式：,基本模式：由一个动态血压记录器和一台打印机组成。 24h记录完毕 后，由记录器（通过接口模块）驱动打印输出报告。这种系统比较廉价，缺点是打印速度慢、报告简单，没有显示与报告编辑功能。标准模式：由一个或几个动态血压记录器、通用电脑和一台打印机组成。24h测试完毕后，全部血压数据输入电脑，通过软件程序对原始数据进行统计处理和分析，并打印出各种图表、 曲线和报告。各种血压数据可在显示器上显示，井可存入磁盘保存。,ABPM的技术性能要求,要便于携带、操作简单、可靠耐用；准确无误地测量收缩压、舒张压，与传统普通袖带测量值应基本无差异；具有同步测量心率功能；无论睡眠或活动，全天生理周期内均可自动进行测量；具有人工临时启动测量功能，可与传统听诊器方法相互检验；应符合美国医疗器械进展协会 （AAMI）及英国高血压协会（BHS）性能标准。,动态血压测量频度,自动测量频度，即测量时间间隔。 应根据患者的情况和监测的目的而定。血管在长时间或频繁受压会有反抗效应，一般白天两次邻近测量间隔不宜小于15min。夜间测量过密会影响患者睡眠，故测量时间间隔应适当延长。一种推荐的方案如下：白昼测量时间间隔为20或30min，夜间测量时间间隔为30或60min。,ABPM正常值,国内动态血压正常值协作组研究推荐： 24h动态血压均值130/80mmHg白昼均值135/85mmHg夜间均值10 作为暂时动态血压正常值尚未提供年龄和性别分组的正常血压值。M：手动测量 A：自动测量 C：伴触发,ABPM无效检测舍弃标准,一般：SBP大于260mmhg或小于70mmhg， DBP大于150 mmhg或小于40mmhg， PP大于150mmhg或小于20mmhg。严格：SBP大于200mmhg， 小于40mmhg， PP大于100mmhg或小于20mmhg。,动态血压监测的临床应用,一、诊断高血压识别白大衣效应和检出白大衣高血压：轻型高血压假阳性率20%明确诊断临界高血压诊断特殊类型高血压：如ISH、IDH、OSA、直立性高血压、夜间低/高血压等鉴别原发性或继发性高血压：98%EH昼夜节律存在，69%继发性高血压无明显节律，以嗜铬细胞瘤较明显，可作为参考指标。,二、判断高血压程度和评估预后确定血压升高的程度分析血压变异性：BPV增大，加重TOD。判断血压昼夜节律估测靶器官损害程度和评估高血压预后。,三、指导抗高血压治疗和评价降压疗效ABPM可区分不同降压药物的24-48h抗高血压效应及同一种降压药物不同剂型对昼夜节律的影响，能显示谷峰效应。依据血压昼夜节律、变异性及血压负荷采取不同治疗方案。不合理用药容易出现低血压而引发脏器供血不足，高峰不降压易脑出血及加重TOD。为TCL提供有效的方法和依据。如减肥、气功。,四、其它临床应用诊断和研究特殊类型高血压：如IR机制，自主神经紊乱的血压昼夜节律等。分析血压与心肌缺血、心律失常的关系检出妊娠高血压诊断和研究低血压：急性、慢性、体位性、血管迷走性晕厥等。,五、促进临床研究扩大临床研究范围可涉及高血压理论、临床各方面。简化和改进科研设计ABPM准确性高、重复性好，能剔除白大衣高血压。无安慰剂效应，为临床检查手段。减少了随测血压的波动性。,哪些人不宜作动态血压监测：,需要保持安静休息的患者。如心肌梗死急性期患者，不稳定心绞痛患者以及体弱多病的老龄患者。有血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、传染病以及发热的患者。有严重心律失常（如频发早搏，房颤）的患者。,常用的ABPM参数,ABPM参数一般由电脑对原始血压读数进行计算和统计得出。它们是： 24h血压平均值、白昼血压平均值、夜 间血压平均值、最高血压值、最低血压值。一般规定6：0022：00为白昼，22：00 6：00为夜间；亦有规定8：0020：00为白 昼。6：00 8：00和20：0022：00为昼夜交替过渡时间。,血压随时间变动趋势图，即以小时为单位将1天划分为24个时间区间。连接各时间区间的平均收缩压或舒张压的曲线图。曲线下面积AVC：由每小时ABP平均值曲线图，用微分法计算SBP与DBP平均值曲线下面积之和，代表24h和每个时间区内动脉壁承受的总压力。,血压变异性BPV,血压随着机体的生理节律或外界环境的变化成明显的波动性,即血压变异性BPV,表示一定时间内血压波动的程度。根据时间的长短分为短时,长时和季节性BPV三种.短时和长时BPV信息，以时阈指标即标准差反映变异的幅度，以频阈指标反映变异的速度。,短时BPV采用24h内每30分的ABP标准差的平均值表示，随年龄增长,压力感受器敏感性降低,短时BPV渐增加。短时BPV控制因素：行为和环境刺激所致的非节律性，无规律的变化由心血管系统和呼吸运动固有节律性引起的血压节律性波动。节律性成分比非节律性成分少，是LVH的预测因子。,长时BPV表示方法：24h最高与最低血压值及差值白昼和夜间ABP平均值及差值24h的ABP平均值、标准差和变异系数（血压变异系数采用标准差除以均值，分别求出24h、白昼、夜间血压变异系数，表示不同时间阶段血压波动幅度）24h血压波动趋势图曲线下面积血压负荷值影响因素：非节律性变化与体位变化，体力活动，情绪有关，受自主神经调控。节律性变化受中枢神经系统控制，与机体固有节律协调，受体内神经体液因素的影响，表现出昼夜节律性。,BPV的临床意义,高血压患者的BPV随病情进展而增大。特殊类型高血压如老年高血压、盐敏高血压、肾性高血压、嗜铬细胞瘤等各有特点。与高血压TOD及其程度密切相关。为心血管事件发生率的独立预测因子。各类降压药对BPV影响不同，如长效及短效CCB，B blocker，ACEI，a-blocker等。,血压昼夜节律,正常血压在夜间2：00-3：00时处于最低谷，凌晨血压急骤上升，自昼基本上处于相对较高水平，多数人有双峰 （8：00一9：00和16：00一18：00），18：00时以后血压呈缓慢下降趋势。高血压病患者血压昼夜波动曲线也相类似，但整体水平较高，波动幅度增大。,夜间血压下降率，即白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值，是一项判断昼夜节律状况的定量指标。一般以 =10表示正常昼夜节律， 10提示昼夜节律减弱或消失。昼夜节律减弱或消失型（非长柄勺类型）多见于重症高血压 或心、脑、肾靶器官受损害者。需注意，睡眠质量也可以影响昼夜节律，建议：夜间血压应该指患者生活日志上记录有正常睡眠情况下的夜间平均血压值。,ABPM波动曲线分类,深勺型：夜间血压下降率20%勺型：夜间血压下降率10% ，但20% ，为正常非勺型：夜间血压下降率0% ，但10%(勺型减弱)反勺型：夜间血压无下降甚至高于白昼者,不同高血压类型昼夜节律类型不同不同昼夜节律类型TOD损害程度不同不同降压药物对昼夜节律影响不同各类降压药对夜间血压的降压效果如下：作用于中枢去甲肾上腺能神经药物有内在拟交感活性的B受体阻滞剂a受体阻滞剂ACEICCB,抗高血压治疗疗效评定标准,谷峰比值（T/P ）：指降压药物前一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得的最大血压降低值（峰）的比值（均需安慰剂校正），并以百分数表示。其比值应在5066%。 测降压谷峰比值避免药物作用时血压过度下降，而在谷作用时仍能保持大部分峰效应，使血压在24h内维持在稳定水平。只有ABPM可以计算谷峰比值。T/P=前药与后药之间的血压下降值/前药最大的血压下降值最理想的T/P应为100%，如达不到50%，应再增加一次用药。,“J”形曲线现象：是指降压治疗过程中，随着DBP降低（85mmhg）而出现心血管事件增多和危险性增高的现象。血压过高，过低均会增加事件的发生，J形曲线最低点DBP85mmhg为降压的理想指标（HOT研究）。当冠脉狭窄到一定程度，过度降低，影响冠脉的血供，加重心肌缺血。应用降压药剂量过大或联合多种降压药时，可能影响脂质代谢或其他冠心病危险因素，增加发病率。故降压要适可而止，降低之益会被过度降低之弊抵消。,治疗前后异常血压值下降率：大于90%为显效，50-90%为有效，小于50%为无效。,心率变异性(Heart Rate Variability, HRV),心率变异指逐次心动周期之间的时间变异数。心律并不绝对规则，两次心搏之间有微小的时间差别，通过测量连续出现正常心搏间期之间的变异数，即可了解心率变异性(Heart Rate Variability, HRV)。HRV分析可定量评估心脏交感-迷走神经的张力，两者均衡性及其对心血管活动的影响。迷走神经兴奋时心率变异性幅度大；而迷走神经功能受损时心率变异幅度小。且多种心脏病人的HRV明显减小。,研究方法和判断标准,时域测定法 ：R-R(N-N)间期的标准差总体标准差：是最常用的数理统计指标。计算所有正常R-R期间的平均值并得到标准差(Standard Deviation NN, SDNN，50-200ms)。适于对24小时长程的HRV的总体分析均值标准差：24h连续记录心电图，计算每5min一段的平均正常R-R间期平均值的标准差(SDANN，12735ms)，代表心率慢变化成分，反映交感神经功能标准差均方根值：计算24h连续的每5min一段的正常R-R间期标准差均方根值(RMSSS，27 12ms)，代表心率快变化成分，反映迷走神经功能,直接计算差值心率骤增次数计算单位时间内心率突然增加至少10次/min，且持续35min的次数。变异系数用上述方法测得的标准差或差值均方除以该段时间的平均正常R-R间期得出各自的变异系数(coefficient of variance, CV)，有利于进行对比。心率变异指数：一段时间内R-R间期总数与占比例最大的R-R间期数之比。正常人此指数25。在计算上述指数过程中，要排除房性或室性早搏的干扰。短程心电图测得的HRV指标，不能反映HRV在日间小，夜间大的变化。故目前多主张进行24h心电图记录，有时还分别测定昼夜的变化，比较其差别。缺点是灵敏度和特异性低，且不能进一步区分心脏交感、迷走神经张力及其均衡性的变化。,频域分析法,用计算机对心率变异的速度和幅度进行频域分析，亦称心率功率谱分析(heart rate power spectrum analsis, HRPSA)或心率能谱分析。此也为目前普遍采用的分析HRV定量的方法。其优点是能较精确均反映HRV的昼夜节律特点。高频（HF）为0.150.4Hz，是反映迷走神经的敏感指标。低频（LF）为0.040.15Hz，是反映交感神经功能的敏感指标。LF/HF：1.5-2.0，反映交感神经和迷走神经的相对平衡。,临床意义,频域法或时域法：一项或多项值低于或高于正常，则HRV值低或高，则交感神经张力增高或降低，或/和迷走神经张力降低或增高，交感和迷走神经之间的平衡关系失去协调。,HRV的临床应用,正常人HRV发生的特点及影响因素,心脏电活动受到自主神经、体液因素、心理因素和外界环境因素的影响。外界环境突变，精神紧张，情绪改变时，交感神经兴奋，循环血中儿茶酚胺升高，心脏窦房结自律性增快，传导加强，心率便增快，心电图记录到的R-R间期缩短；反之，休息或睡眠状态下迷走神经兴奋时，窦房结自律性降低，房室传导减慢，心率减慢，R-R间期延长。正常人凌晨觉醒前迷走神经活力较强，觉醒后迷走神经活力受到明显抑制；并提示健康人不同年龄和性别对HRV有影响，几乎所有H