血栓与心血管疾病

血栓与心血管疾病,宁波市第一医院心内科 潘伟民,血栓形成机制：,1、血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）。2、血液成分改变（血小板活化，凝血因子激活，纤维蛋白形成）。3、血液改变（血流缓慢或停滞，漩涡形成）。,一、抗血小板药：,1、阿斯匹林：抑制环氧化酶，阻碍花生四烯酸衍变成血栓素A2（TXA2），从而抑制TXA2介导的血小板聚集。100mg阿斯匹林几乎可完全抑制TXA2的生物合成，能延长出血时间。除抗血小板、抗血栓外，还能改善内皮功能是冠心病和脑梗塞治疗中应用最广泛的药物。,2、抵克力得，氯吡格雷：广谱抗血小板药，机理包括稳定血小板膜；增强血小板腺苷酸环化酶活性，增加cAMP生成；减少TXA2合成，增加PGI2生成。抑制胶原等诱发的血小板聚集，理论上优于阿斯匹林。口服24小时后起作用，250g每日二次。3、阿昔单抗：GPb/a的单克隆抗体，0.25m/kg，静滴。,二、抗凝血药：1、肝素：阻止纤维蛋白形成，机理复杂包括抑制凝血酶和凝血因子X激活，对X1a，1Xa也有抑制作用。此外可降低血小板聚集。低分子肝素抗Xa活性强，而抗凝血酶活性弱，副作用小，不需作凝血监测。2、华法令：为维生素K拮抗剂，凝血因子、IX、X的激活需维生素K催化，华法令阻碍维生素K代谢，使VitK缺乏，导致以上四种因子合成减少。治疗血栓时先用作用快的肝素，再用华法令，5天后显效，同时要监测凝血酶原时间，一般延长1.5倍，5mg/d，口服。,三、溶栓药：1、尿激酶（UK）：为纤溶酶原直接激活剂，后者产生纤溶作用，半衰期20min。2、组织型纤溶原激活剂（tPA）：对纤维蛋白有特异亲和力，而对纤溶酶原的激活作用很低，因此对血栓的纤溶性很强，对血循环中纤维蛋白原的降解作用很弱，出血副作用较小。,在心血管疾病中几乎都与血栓有关，其中关系较为密切的是房颤和冠心病。 房颤是成人最常见的心律失常之一，60-69岁和80-89岁人群的房颤发病率分别高达2%和9%。,房颤的危害：1、心力衰竭：房颤时心房丧失正常收缩功能，使心室充盈量低，其结果使心博量下降，可诱发心衰症状。2、血栓形成与栓塞：房颤时心房激动快而不规则，350-550/分，丧失收缩能力，心房扩大，房内血流缓慢，常有心房内血栓形成，栓子脱落可引起血栓栓塞，是脑卒中常见的原因之一。高龄、心衰、高血压、二尖辨病变和心肌病是并发栓塞的危险因素。,房颤的治疗：1、原发病治疗：如甲亢房颤、风心二尖辨狭窄房颤等需作消除甲亢、抗风湿、二尖辨球囊扩张等病因治疗。2、急性发作：无病窦者，若有血流动力学障碍，如预激合并房颤电转复可作为首选。伴心功能障碍者首选洋地黄制剂。也可用可达龙静脉给药。无心功能障碍者心律平静推转复成功率较高。,3、慢性发作：房颤在一年以内，有症状，且左房不大者可试用复律治疗，复律时不用抗凝治疗者，栓塞危险率高达5%。有证据表明复律前抗凝可溶解左房心耳内血栓，减少栓塞事件。目前推荐复律前3周开始至复律后4周连续口服华法令，以维持凝血酶原时间在国际正常标化率（INR）2.0-3.0为用量标准，推荐复律前作食道心彩超。,4、控制心室率：适用于不适应复律或复律失败者，目的是减轻心衰症状，以静息时心率60-80/min为满意心室率，有循征医学证据表明控制心室率的患者预后与转为窦性者相同，但不能防止栓塞并发症。控制心室率方法：1、地高率、倍他阻滞剂、硫氮卓酮等。2、射频消融改良房室传导功能减慢心室率。,预防栓塞事件： 老年房颤患者脑塞中发生率比无房颤者高6倍，长期抗凝可明显降低脑率中发生率，但可能并发严重出血。因此，有脑卒中史、高血压、心肌梗死史、75岁以上者、糖尿病、心衰、左房血栓及左房机械功能障碍者，陈发性房颤持续48小时以上也宜抗凝治疗，华法令可降低房颤脑卒中发生率70%，维持INR2.0-3.0者严重出血小于1%。不宜华法令治疗者，可用阿期匹林治疗，但疗效不如华法令。,房颤的治疗进展：1、手术治疗迷宫手术可消除房颤，维持窦律保持房室传导，恢复心房收缩，成功率约80%，死亡率2%。2、射频消融根治阵发性房颤，多处心房起博及心房除颤器治疗房颤，初步经验令人鼓舞。,冠心病五种临床表现： 1、隐匿型冠心病：无症状，但有心肌缺血的心电图或核素心肌显象改变。2、心绞痛：为一过性胸骨后闷痛。3、心肌梗死：症状严重，心肌坏死。4、缺血性心肌病：长期缺血心肌纤维化，表现为心衰、心律失常、心脏增大。5、猝死：突发心脏骤停而死亡，多因心脏室颤、传导阻滞所致。最常见类型为心绞痛和心肌梗死。,急性冠脉综合征（ACS）： 认为由于冠脉内粥样斑缺破裂，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全阻塞所致，其临床表现为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，占冠心病的30%，属于非常重要的临床类型。易破裂的斑块为软斑块，其覆盖的纤维帽平滑肌少，脂质池较大因而较软，当血压升高、动脉痉挛时，纤维帽与正常内膜交界处易于破裂。纤维帽钙化时，其顺应性降低也易破裂。破裂后较大的血栓形成可完全阻塞冠脉引起急性心肌梗死；斑块小而反复破裂形成较小血栓，未完全阻塞冠脉则引起不稳定型心绞痛，最终也可导致完全阻塞而发生心肌梗死。,冠心病的抗血小板、抗凝、溶栓治疗： 不管那种类型的冠心病均需作抗血小板治疗，常用的药物是小剂量阿斯匹林75mg-300mg/日，长期服用，可预防心肌梗死或脑卒中，对不稳定型心绞痛患者除了抗血小板治疗外，尚需作抗凝治疗，常用药物是肝素或低分子肝素，常用量为肝素6000/q12h，低分子肝素不需测抗凝活性，安全、作用时间长，皮下注射每天只需1-2次。,急性心肌梗死需立即作溶栓治疗，适应征为：1、发病6小时。2、年龄70岁，无中风、出血症状、严重高血压和肝肾功能障碍。3、两个或两个以上导联ST段抬高0.2mm。常规60min以内静滴尿激酶150万或2.2/kg。也可用组织型纤溶酶尿激活剂（tPA）90min内静注100mg，先静注15mg继而30min内静注50mg，剩余35mg在60min内滴注。,1、胸痛解除。2、ST段下降50%。3、心肌CPK-MB峰值提前于14小时内出现。4、出现再灌注心律失常或传导阻滞时提示心肌已得到再灌注，成功率为75%，TIMI 级血流为50%。,溶栓再通的判断指标,最近心肌梗死首选PTCA，支架术。TIMI 级血流的成功率可达95%，也