呼吸系统疾病5

（一）概念及分类 1. 概念：呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,呼吸衰竭,2.临床分类（1）按动脉血气分析分为两型： 型呼吸衰竭：缺O2不伴CO2潴留， 型呼衰常由于肺换气功能障碍所致。 型呼吸衰竭：缺O2伴CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO250mmHg。肺泡通气不足所致。（2）按病理生理可分为：泵衰竭（如神经肌肉病变引起者）和肺衰竭（呼吸器官病变引起者）。 (3)按病程可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。,（一）病因 支气管-肺疾病引起。最常见的原因为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。（二）发病机制和病理生理1、机制（1）通气不足；（主要机制）（2）通气血流比例失调：正常人每分钟肺泡通气量约4L，肺毛细血管血流量约为5L，通气/血流比值约为0.8。（3）弥散功能障碍：因二氧化碳弥散能力为氧的20倍，故弥散功能障碍时，一般没有二氧化碳潴留。 （4）氧耗量增加：发热、寒战、呼吸困难、抽搐等均增加氧耗量而使机体缺氧加重。,慢性呼吸衰竭,2、缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响1）对中枢神经的影响：轻度缺氧可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍；PaO250mmHg时，可致烦躁不安、神志恍惚、谵妄； PaO230mmHg时，可出现神志不清和昏迷； PaO245mmHg；HCO3-24mmol/L，45mmol/L；pH45mmol/L，考虑合并代碱。2）呼吸性碱中毒： PaCO235mmHg；HCO3-12mmol/L；pH7.4。3）代谢性酸中毒：HCO3-7.4。4）代谢性碱中毒：HCO3-27mmol/L，pH7.4。,（四）诊断1.有慢性支气管-肺疾患。2.有缺O2和（或）CO2潴留的临床表现。3.动脉血气分析PaO260mmHg,或伴有PaCO250mmHg。缺O2无CO2潴留者为型呼衰，缺O2伴CO2潴留者为型呼衰。,（五） 治疗 1.建立通畅的气道2.氧疗型呼衰：可给予吸入较高浓度（3545）的氧。型呼衰：氧疗原则为低浓度（35）持续给氧。氧疗的方法：常用的氧疗为鼻导管吸氧，吸入氧浓度（）21+4吸入氧流量。 3.增加通气量、减少CO2潴留1）合理应用呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）是常用的呼吸中枢兴奋剂。2）合理应用机械通气 病情严重者（PaO245mmHg PaCO2 70mmHg ），神志不清、甚至昏迷者，以及有呼吸道大量分泌物的患者，应经鼻或口腔气管插管，或作气管切开建立人工气道，进行机械通气。,4.纠正酸碱失衡和电解质紊乱5.防治感染:呼吸道感染常诱发呼衰。6.防治合并症：如消化道出血、休克、DIC7.营养支持：给予高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，多种维生素和微量元素。,多种病因使胸膜腔内液体的产生过快和(或)吸收过缓，导致液体异常积聚在胸膜腔称为胸腔积液。,胸 腔 积 液,（一）病因 (1)胸膜毛细血管静水压增高：如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎等，产生漏出液。 (2)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化等，产生漏出液。 (3)胸膜毛细血管通透性增加：如胸膜炎症、肿瘤、结缔组织病、栓塞等，产生渗出液。 (4)壁层胸膜淋巴回流障碍：如癌性淋巴管阻塞等，产生渗出液。 (5)损伤引起胸腔出血：如胸导管破裂、主动脉瘤破裂，产生乳糜胸、血胸。,（二）临床表现1.咳嗽、胸痛 常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。2.呼吸困难3.全身症状4.体征 少量积液时可有胸膜摩擦音,典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。,（三） 检查（1）胸部X线：少量积液仅见肋膈角变钝，积液量增多，表现为上缘外高内低弧形的积液影。大量积液可见纵隔、气管移向健侧。（2）B型超声波：探查积液，协助胸腔穿刺定位。（3）胸腔积液检查：漏出液。清澈透明，比重1.018；细胞数100106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主；蛋白含量1.018；白细胞500106/L；蛋白含量30g/L，且胸液血清比值0.5。癌胚抗原(CEA)在癌性胸液中增高(10g/L)。癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH明显升高500U。腺苷脱氨酶(ADA)在结核性胸液增高，癌性胸液常降低。此外，病原体有助于确定病因，胸膜活检对恶、良性胸液的鉴别有重要意义。,（四） 诊断及鉴别诊断1、结核性胸膜炎：有结核感染症状，查体有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。胸液多为草黄色微浊，少数可呈血性，20%病例可找到结核菌。ADA活性明显增高，结素试验呈阳性或强阳性。2、化脓性胸膜炎：根据相应症状、体征，胸穿抽出脓液即可确定，涂片染色可检出细菌。 3、恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。胸穿抽液常为血性。CEA可明显升高。60病例可找到癌细胞。胸膜活检和纤维支气管镜检查有助于诊断。,（五） 治疗1.抗结核药物治疗 合理化疗，规律用药完成全疗程2.胸腔抽液 中等量以上积液必须抽液，以缓解症状，防止胸膜肥厚而影响肺功能。每周23次，每次