肝脏疾病

肝 脏 疾 病Diseases of liver,吕纯业,南京医科大学附属江宁医院外科,肝脏的大体解剖位置关系,肝脏膈面观,肝脏脏面观,基本概念1.第一肝门肝蒂2.第二肝门3.Glisson纤维鞘,4.第三肝门,肝脏血供,总血流量1500ml/min（10001800ml/min）,肝动脉 占25%-30% 供氧40%-60%,门静脉 占70%-75%提供肝脏营养物质,肝脏五叶四段分叶法,Couinaud肝脏分段,肝脏的生理功能,1、分泌胆汁：6001000ml/日，帮助脂肪消化及脂溶性 维生素吸收2、物质代谢：糖 脂 肪 蛋白质 合成、脱氨、转氨作用 维生素 激 素3、凝血功能：参与绝大多数凝血因子合成4、解毒功能：分解、氧化、结合（葡萄糖醛酸、甘氨酸）5、免疫功能：Kupffer细胞6、造血&调节血液循环,肝脏的强大再生能力正常人切除3/4肝脏仍能维持正常生理需要约在1年左右逐渐恢复到原肝重量前提足够的血液供应，特别是门静脉血供肝脏对缺氧敏感正常肝脏常温下单次阻断血流应2030分钟慢性肝病10分钟,肝脏功能的评价*,Child 肝功分级,肝 脏 肿 瘤*Tumor of liver,肝脏肿瘤分类, 原发性肝癌* Primary liver cancer 肝细胞型肝癌 HCC（Hepato-cellular carcinoma） HBV-related liver disease,流行病学特性 地域性 东南沿海地区高发 男性多见 4050岁高发 年轻化趋势 我国平均发病年龄43.7岁，欧美57岁 与乙肝有关 我国肝癌患者80%HBV阳性， 与肝硬变有关 我国肝癌患者80%发生在肝硬变基础上,病因和病理,病因：1、病毒性肝炎 肝硬化 肝癌 2、毒物 黄曲霉素/有毒化学物 3、水土环境 大体类型：结节型、巨块型、弥漫型 生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、 弥漫型病理组织分类：肝细胞型 胆管细胞型 混合细胞型,转移门静脉转移 最常见，肝内转移肝静脉途径 肺转移淋巴结转移 25% 有肝门、肝十二指肠韧带转移直接侵犯 膈肌、胸腔癌细胞脱落 腹腔内种植转移胆管转移 2%胆管有癌栓,肝癌大小小肝癌：微小肝癌：大肝癌：巨大肝癌：,肝癌预后与肿瘤大小有关5年存活率 5cm 20%,肿瘤自然进程 一般认为24月AFP低度至亚临床阶段 平均10月亚临床至有临床表现阶段 平均8月有临床表现至晚期阶段 平均4月晚期至死亡 平均2月,临床表现,病史：长期慢性肝病症状：1、肝区疼痛 2、消化道症状 3、乏力消瘦 4、其他症状（恶病质）体征：1、肝大95%，首发表现 2、黄疸 3、腹水,诊 断,定性诊断 1、临床表现 2、AFP 400ng/ml 准确率60%-70% 假阴性 与癌细胞分化有关 假阳性 妊娠、乙肝活动、生殖胚胎瘤 3、肝脏穿刺活检,1 穿刺选择最短途径,2 影像检查引导下准确定位穿刺,肝脏穿刺活检方法,定位诊断 1、超声 2、CT 3、MRI 4、DSA 5、肝脏核素扫描,肝癌超声影像表现,肝癌CT扫描影像表现,肝癌的核磁共振影像表现,肝癌的血管造影影像表现,肝癌伴体内转移核素扫描影像表现,鉴 别 诊 断,1、转移性肝癌2、肝硬变3、肝良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤4、邻近肝区的肝外肿瘤,手术治疗早期诊断 早期治疗提高疗效的关键早期手术切除最有效的治疗方法,肝 叶 切 除 术,适应证患者全身情况良好癌肿相对局限肝脏功能代偿良好,无严重肝硬化未侵及周围大血管,如何选择手术方式1.保证根治性切除2.肿瘤位置3.肝脏切除量: 正常肝脏的70% 肝硬化患者: 小于50% 小肝癌: 切除病灶外围2cm,肝门阻断时间Pringle手法15-20分钟，间隙3-5分钟 术中防止挤压减少转移扩散机会,局灶性切除,左半肝切除,左半肝切除及门静脉左枝癌栓处理,切断左肝动脉及左肝管,切断左肝管 显露门静脉,缝合门静脉壁,切开门静脉 左枝前壁取癌栓,切除左半肝,右半肝切除术,手术图片,游离右肝 处理冠状韧带 右三角韧带,肝十二指肠韧带骨骼化,显露右肝动脉、 右肝管、门静脉,切除右半肝,肝断面喷胶、缝扎,离体肝切除术,同种异体原位肝脏移植,术 后 处 理 坚持随诊化疗、早期发现复发,限盐、抗酸营养支持治疗（三升袋的应用）抗感染、利尿防止低蛋白血症防治肝肾功能衰竭,无外科手术指征肝癌的治疗,肝动脉置泵化疗,肝动脉栓塞化疗,肝脏射频消融治疗,门静脉穿刺栓塞化疗,肝脏穿刺局部无水酒精注射,化学药物治疗,1.全身化疗2.肝动脉/门静脉插管化疗3.放射治疗4.免疫治疗5.中医中药, 继发（转移）性肝癌Secondary liver cancer,临 床 表 现 临床以肝外原发性疾病表现为主 无肝病背景 AFP阴性 影像学检查可有特征性表现,肝脏转移肿瘤超声影像表现,肝脏转移性肿瘤的CT影像表现,治 疗,患者多为晚期肿瘤 如有手术可能多采用手术切除 无手术指征采用保守治疗,肝脏海绵状血管瘤 Cavernous hemangioma of liver,成因认识尚不一致 多认为系起源于肝内胚胎性血管错构芽；也可能与发育或组织坏死、出血、血管扩张有关 肉眼观察为暗红、蓝紫色，边界清，质地软，呈海绵状,中年女性多见小血管瘤无临床症状大血管瘤无特异表现影像检查发现,临床表现,肝血管瘤的超声影像表现 （彩超可见血流信号）,肝内单发血管瘤影像表现CT增强延迟扫描 ，肿瘤周边有结节状强化，中央低密度均匀一致,肝内多发血管瘤影像表现,治 疗,手术切除动脉栓塞动脉捆扎射频消融,放射介入治疗一般无效,肝 脓 肿 Liver abscess,病因和病理细菌感染途径： 胆道 占40% 以大肠杆菌为主 肝动脉全身性sepsis金黄色葡萄球菌为主 门静脉化脓性阑尾炎、化脓性门静脉炎大肠杆菌为主 邻近器官感染 肝脏开放性损伤患者全身条件差，抵抗力低,好发于肝右叶，多发约占45%-71%并发症：败血症、中毒性休克、肝肾功能衰竭、膈下脓肿、脓胸、胸腔积液,临床表现 以男性多见，20-50岁寒颤、高热 肝区疼痛 肝区叩痛，右上腹压痛，肌紧张， 右季肋饱满，局部隆起，凹陷水肿 有胆道梗阻时出现黄疸 化验检查: 白细胞升高 影像检查 X线 /CT、B超准确率90%以上,肝脏脓肿超声影像表现,回声减低，边缘不齐，形态不规则，腔内由于含有坏死组织因此可见多个反射光点，不均质,肝脓肿的CT影像表现,治 疗,全身支持治疗 抗生素 脓肿引流,肝脏脓肿超声引导下 穿刺引流治疗,CT引导下肝脏脓肿穿刺引流治疗,手术引流,肝棘球蚴病(肝包虫病)Echnococcosis of liver,病因及病理,临床表现,初期无明显临床症状 一定阶段可有上腹胀满/隐痛 临近器官压迫症状,诊 断,疫区生活史 临床表现 包虫囊液皮内试验(Casoni)阳性 影像学检查提示,严禁穿刺,包虫病超声影像学表现,包虫病CT影像学表现,治 疗,口服阿苯达唑、甲苯咪唑 抗过敏治疗,包虫囊肿内囊摘除术,肝叶切除,外囊剥除后完整切下包虫囊肿,肝 囊 肿 Cyst of liver,先天性、创伤性 炎症性、肿