结直肠肛管疾病111

General department, Xiangya hospitalPei Haiping,Colorectal and anal disease,Anatomy and physiology The anatomy of colon构成：盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠特征：结肠带，结肠袋，肠脂垂回盲瓣及其重要性血运：肠系膜上和下血管 副交感神经 交感,右：迷走神经 左：盆腔神经,Physiology of colon 吸收水分 储存和转运粪便,Anorectal Anatomy Rectum平S3处上接乙状结肠，尾骨平面与肛管相连，形成900的弯曲12cm（硬质肠镜）直肠壶腹,暂储粪便,上段直肠： 腹膜返折直肠 下段直肠： 腹膜外 外层纵肌 直肠肌层 内层环肌 直肠下端增厚肌管内括 约肌（不随意肌）,前面、两侧有腹膜，前面的腹膜返折成 直肠、膀胱陷凹或 直肠、子宫陷凹,粘膜：三条半月形的直肠横裂 “直肠瓣”“肛柱” “肛窦”齿状线”,直肠系膜非解剖学名词中下段直肠后方和两侧包裹直肠的结缔组织行直肠癌根治时需注意的对象肛垫直肠肛管结合处约1.5cm宽的环状海绵状结缔组织带纤维肌性组织为支持性结构,肛管 The anal canal： 长1.5-2cm，内层上部为移行上皮，下部为复层扁平上皮。 齿状线的临床意义 齿状线以上 齿状线以下 内层及N 粘膜，自主神经 皮肤、阴部内神经 痛觉 无疼痛感 痛觉敏锐 血供 直肠上、下A 肛管A 静脉血流 直肠上V丛门静脉 直肠下V丛下腔V 淋巴回流 髂内淋巴、腹主A旁 髂外淋巴、腹股沟淋巴,直肠肛管括约肌,A. 内括约肌直肠肛管壁内为肠壁环肌增厚不随意肌,B. 外括约肌围绕肛管的环形横纹肌随意肌分皮下部、浅部、深部组成三个肌环深部为上环浅部为中环皮下部为下环,肛提肌 位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层质薄的肌，左右各一。肛管直肠环 肛门内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛门外括约肌深部、部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同组成的肌环直肠肛管周围的间隙,A.肛提肌以上的间隙 骨盆直肠间隙，左右各一 直肠后间隙（直肠与骶骨间）,B. 肛提肌以下的间隙坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙,直肠肛管的血管、淋巴、神经 Arteries 齿状线以上 齿状线以下肛管A,直肠上A(肠系膜下A),直肠下A（髂内A）,骶正中A,Veins 上V丛（痔内V丛） 位于齿状线以上的粘膜下层汇集成小静 脉穿过直肠肌层直肠上V肠系膜下V 门V 下V丛（痔外V丛）齿状线以下，直肠肛管的外侧汇集成直肠下V、肛管V 髂内V、阴部内V 下腔V。,淋巴 (齿状线为界)上组下组,向上 :直肠上A肠系膜下A旁淋巴结,两侧 :直肠下A旁淋巴结髂内淋巴结,向下:穿肛提肌坐骨肛管间隙肛管 A、阴部内A旁淋巴结,向下外：经会阴、大腿内侧皮下 腹 股沟浅淋巴结髂外淋巴结,向周围：穿坐骨直肠间隙闭孔A旁 髂内淋巴结,神经 Nerves齿状线为界 以上由交感N + 副交感N 骶前N丛 盆N丛 injury control精囊、前列腺失去 排尿、阴茎勃起收缩功能，不能射精肛管及周围结构主要由阴部内N分支支配包括：肛直肠下N、前括约肌N、会阴N、肛尾N,Physiology of Anorectum 排便、分泌功能：粘液 吸收：水、盐、葡萄糖、药物 排便时，大便进入直肠壶腹部膨胀便意 肛门内括约肌反射性松驰，机体自主松驰肛管外括约肌，屏气、腹压 排便,直肠、肛管检查方法 proctologic examination,体位,视诊,视诊 inspection 有无红、肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、 疣状物、溃疡、肿块、脱垂等记录方法：体位+时钟定位,直肠指检：简单有效，75%的直肠癌可指检发现 痔（内痔） 直肠息肉 肛瘘 肛管直肠癌其他：直肠外病变 肛门镜检 禁忌：肛裂； 局部炎症； 月经期 乙状结肠镜检,纤维结肠镜 Fiber Colonoscopy 范围广、电灼摘除、出血点止血、肠扭转复位、 大肠吻合口良性狭窄扩张影像学检查 x-ray：钡剂灌肠、气钡双重造影 腔内超声：肿瘤厚度、浸润深度 CT MRI,colonic carcinoma高危因素过多动物脂肪和蛋白饮食，少纤维素饮食缺乏适度的体力活动遗传易感性某些癌前病变：家族性息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿,病理与分型大体：肿块型、浸润型、溃疡型镜下（常见）：腺癌、黏液癌、未分化癌分期（Dukes法）A期：癌仅限于肠壁内（A1、A2、A3）B期：癌肿穿透肠壁但无淋巴结转移C期：有系膜淋巴结转移者D期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近脏器无法切除者,Adenoma to Carcinoma Pathway,APCloss,NormalEpithelium,EarlyAdenoma,Cancer,Hyper-proliferation,IntermediateAdenoma,LateAdenoma,K-rasmutation,Chrom 18loss,p53loss,Adenoma,Normal,Cancer,The Adenoma-Carcinoma Sequence,转移途径淋巴转移为主临床表现排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状腹痛：隐痛为主,腹部肿块肠梗阻症状：晚期症状全身症状：失血、溃烂、感染、毒素吸收 贫血、消瘦、乏力、低热晚期可出现转移症状一般而言，右侧结肠癌以全身症状为主，而左侧结肠癌以局部症状为主,诊断临床表现检查：钡剂灌肠、纤维结肠镜、血清CEA、B超和CT。高危人群筛选,40岁以上有以下任一表现者 I级亲属有结肠癌史者 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 以下五种表现具二项以上者黏液血便慢性腹泻慢性便秘慢性阑尾炎史精神创伤史,检查计划的步骤,第一步 Faeccal-occult-blood test,第二步 S型镜检,钡灌肠进入第三步之前的考虑,第三步 结肠镜检,Polyp.Removal,Sigmoid ca（Borrmann ）,Ulceric ca,Colohepatic flexure：“Apple core”,治疗 以手术切除为主的综合治疗结肠癌的术前准备一般准备肠道的清洁准备结肠癌根治性手术右半结肠切除术范围：回肠末端 右半横结肠适应症：盲肠 结肠肝曲癌,横结肠切除术范围：包括肝曲和脾曲在内的整个横结肠适应症：横结肠癌左半结肠切除术范围：横结肠左半 乙状结肠适应症：脾曲和降结肠癌乙状结肠癌的根治性切除术范围：降结肠 直肠,Extent of surgical resection for cancer of colon,Copyright Science Press Internet Services,结肠癌并发急性肠梗阻的手术 基础治疗+右侧结肠：一期或造口或短路左侧结肠：造口操作时应注意无瘤技术的运用,其他治疗化疗：5-Fu为基础的用药其他放疗生物治疗免疫治疗,Carcinoma of rectum定义 General consideration乙状结肠直肠交界处齿状线之间 消化道肿瘤第二位 流行病学特点（中国人）： 直肠Ca比结肠Ca发病率高（1.5 : 1） 低位直肠Ca所占比例高（65%75%） 青年人（30y）比例高（1015% )。 根治切除后5年生存率60%,病因、病理 cause pathology 病因 etiology ：unknown 饮食：高脂、高蛋白食物粪中甲基胆蒽物。 慢性炎症。 癌前病变：直肠腺病、绒毛状腺瘤* 遗传因素：家族性、基因变异。,分型： 溃疡型：50%，侵润性生长，易出血，转移早，愈合差。 肿块型：“髓样癌”、“菜花型癌”，浸润少，预后好。 狭窄型：“硬癌”或“浸润型癌”、肠壁侵润肠腔狭窄、分化低、转移早、愈后差。,组织学分类管状腺Ca：常见乳头状腺癌 粘液Ca：10% 20%，癌组织内有大量粘液为特征，恶 性度较高 印戒细胞癌 未分化Ca：预后最差 其它：腺鳞Ca、恶性黑色素瘤,扩散与转移 直接浸润:癌肿浸润肠壁一圈需1-2年 淋巴转移 Lymphatic spread： 主要途径：以腹膜返折为界上段直肠Ca：直肠上A、肠系膜下A腹主A 周围下段直肠Ca：向上、侧方若淋巴回流受阻逆行性转移，非常少见。,肿瘤下缘平面以下淋巴结阳性者6.5%，平面以下2cm淋巴结阳性者2%。因此直肠癌标本远侧肠壁浸润超过2cm的不足3%。所以大部分的下段直肠Ca只需切除全直肠系膜 可保肛手术。,齿状线周围的癌肿向上、向侧方；向下方转移腹股沟淋巴结肿大。血行转移 门V 肝 髂V 肺、骨、脑种植转移 perineural spread,临床表现 Clinical Findings 直肠刺激症状： 肠腔狭窄症状：大便变形、变细、肠梗阻 癌肿破溃感染：大便表面带血、粘液、脓血便 晚期：腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿、恶病质,常用检查方法： 大便潜血检查（OB） 直肠指检：最重要的方法，直肠Ca75%以上 指检可触及 内镜：直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜 影像学检查钡灌肠检查腔内B-us可检测癌肿浸润肠壁的深度CT检查了解直肠癌盆腔转移扩散情况,肿瘤标记物（CEA） Dukes A、B、C、D期病人血清阳性率依次为25%、 45%、75%、85%，但其主要用于预测预后和监测复发。,治疗 treatment 手术治疗是主要治疗方法。 临床分界,高位直肠Ca 距齿状线10cm。,中位直肠Ca 距齿状线5-10cm。,低位直肠Ca距齿状线5cm内。,手术治疗：凡能切除的直肠Ca如无手术禁忌都应尽早行直肠Ca根治术。局部切除：早期、瘤小、局 限于粘膜或粘膜下层，分化程度高。 方式：经肛局部切除； 骶后径路局部切除。腹会阴联合直肠Ca根治术 （Miles术式） 原则上适应于腹膜返折以下的直肠Ca,经腹直肠Ca切除 （Dixon术式） 距齿状线5cm以上。经腹直肠Ca切除，近端造口，远端封闭手术（Hartmann术式） 全身情况差，不能耐受Miles手术 急性梗阻不宜行Dixon手术,TME：New way 直肠Ca侵犯子宫并切除子宫“后盆腔脏器清扫”。 直肠Ca侵犯膀胱子宫一并切除膀胱子宫全盆腔清扫晚期不能切除乙状结肠双腔造瘘。放射治疗 Radiation therapy： 术前放疗：提高手术切除率，降低术后复发率 术后放疗：手术未达到根治或术后局部复发的病人化疗 Chemotherapy ： 5-Fu为基础的联合用药,其它治疗：基因治疗、免疫治疗。 低位直肠Ca狭窄不能手术：电灼、激光、冷 冻、放置支架等以改善症状。 肛管Ca多为鳞Ca：Miles手术绝对适应症。 若腹股沟淋巴结证实有转移需同时行两侧腹股沟淋巴清扫。,预 防,饮食预防：减少热量、脂肪、肉类等的摄入，增加纤维素的摄入。,多吃,少吃,治疗癌前病变：包括腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎和克隆氏病。,化学预防：是指用天然或合成的化学制剂防止肿瘤的发生，如阿司匹林和非甾体类抗炎药开展普查：争取做到早发现、早治疗其他：包括戒烟、限酒等。,定义 齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡 方向：肛管纵轴平行 长度：0.5-1.0cm 部位：多见肛管后正中线; 少数前正中线上; 侧方极少,Anal fissure,Anal Fissure,病理及病因 多种因素长期便秘、粪便干结直接机械性创伤是直 接原因。 解剖学基础 肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带 伸缩性差，坚硬，血运差肛管直肠成角相延续,排便时肛管后壁压力大 后正中线易发生,急性期 边缘整齐，色红，浅，无瘢痕慢性期 三联征临床表现 疼痛 severe、 burning、 tearing便秘 怕痛，不愿排便，粪便干结恶性循环 出血 溃疡裂口、创面,Essential of Diagnosis Rectal pain related to defection Bleeding Constipation Spasm of sphincters Anal tenderness Stenosis hypertrophic and papilla sentinel pile,Treatment 急性期：坐浴、润便非手术治疗 Medical treatment： 原则：解除括约肌痉挛、止痛、协助排便、中断恶性循环，促进局部愈合。 方法：PP粉坐浴； 石腊油； 局麻：扩肛，解除括约肌痉挛,手术治疗 Surgical treatment肛裂切除术肛管内括约肌切断 肛门内括约肌痉挛引起疼痛的主要原因，而肛门内括约肌为不随意肌。 并发症 Complication 肛门失禁,Anal fistula,概述肛门周围的肉芽肿性管道由三部分组成：内口、瘘管、外口 各个年龄均可发生，以青壮年男性多见 特点 内口多为一个 外口单一或多个 间歇、反复发作，经久不愈,Etiology pathology： 多为直肠肛管周围脓肿引起 内口：多在齿状线上肛窦处 外口：内脓肿自行破溃或切开引流后形成， 位于肛周皮肤。由于外口生长快 “假性愈合”。反复发作单纯瘘 复杂瘘。 TB、crohn病、cancer、trauma：相对少见,分类 Classify 按瘘管位置高低分（外括约肌深部以下）： 低位肛瘘： 瘘管位于 外括约肌深部以下。 A“低位单纯瘘” B “低位复杂瘘”（只有一个瘘管） （有多个瘘管和瘘口） 高位肛瘘（ 瘘管位于外括约肌深部以上） A“高位单纯瘘” B “高位复杂瘘”,按瘘管与括约肌的关系分类肛管括约肌间型：70%，多因肛管周围脓肿引起，低位肛瘘经肛管括约肌型：25%，多因坐骨肛管间隙 脓肿引起，低位或高位肛瘘肛管括约肌上型：4% ， 高位肛瘘肛管括约肌外型：1% ， 多为外伤、肿瘤等 引起，治疗困难,临床表现 Clinical Finding 瘘管外口流出少量脓性、血性、粘液性、分泌物为主要症状。 分泌物刺激：局部症状：肛门周围潮湿、 瘙 痒、湿疹 全身症状：感染、发热、寒 颤、乏力 临床特点-症状反复发作,检查：Examinations 外口：一个或多个，乳头状，周围分泌物。 特点：外口数目越多，距肛门越远“肛 瘘越复杂”。 外口距肛缘近多为括约肌间型 外口距肛缘远经括约肌型 瘘管：指检为一条索状物 内口：有时可扪及 外口注入美兰、肛门塞进纱布条可 确定内口位置。 探针、软、防假道 碘油瘘道造影,治疗 Treatment： 肛瘘不能自愈 必须手术治疗 原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合 方式：根据内口的位置高低、瘘管与括约肌的 关系选择 关键：减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁， 避免瘘管复发。,瘘管切开术 瘘管全部切开开放、肉芽组织生长、 伤口愈合 适用： 低位肛瘘 肛管外括约肌深部以下，切开只损伤外括约 肌皮下部、浅部，术后不会出现肌门失禁 方法： “V”切开，填塞纱布肛瘘切除术 方法：切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不缝合 适应：低位、单纯性肛瘘。,挂线疗法： 利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用缓慢切开肛管。 适用于：低位肛瘘或“高位单纯性肛瘘”。 原理：结扎后造成肌肉血运障碍，逐渐坏死、断开。 炎症反应纤维增生、粘连肌肉不会收缩 过度防止切断的肛管直肠环回缩引起大便 失禁。 特点：操作简单、出血少、方便，不会肛门失禁 方法：橡皮筋通过内外口后收紧,Hemorrhoid,特点： 最常见，任何年龄均可，但年龄增长发病率增加,发病机理,静脉曲张理论 肛垫下移理论 盆底腔动力学改变 静脉倒流、瘀滞？ 炎症？局部感染？ 血管本身的病变？（基因变化？）,发病机理,肛垫下移理论： 当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔 。,静脉曲张理论： 痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。,肛管血管垫-肛垫,肛管血管垫：是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松驰、肥大、出血或脱垂时，即产生痔。由3部分组成：（1）静脉，或称静窦；（2）结缔组织；（3）Treitz肌：介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。Goligher认为，若在痔切除时保留Treitz,可防止损伤内括约肌，减小手术创面，有利伤口愈合。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因素及情绪有关。,静脉解剖特点： 门V、直肠V，无静脉瓣。 直肠上下V丛管壁薄，位置浅。 粘膜下组织松驰。 直肠肛管腹腔最下部、腹压增加、静脉回流障碍。 + +血液瘀积、静脉扩张痔。,分类、病理 Classify Pathology internal hemorrhoids：最多见 度：出血，排便时不脱出肛门外。 度：出血，排便时脱出，排便后自行回纳。 度：出血，排便时脱出，排便后需用手辅助 才能回纳 度：长期肛门外，不能还纳，或还纳后又 立即脱出。,Hemorrhoids,External and Internal Hemorrhoids,外痔 external hemorrhoid直肠下V丛形成、齿状线下方，表面肛管皮肤覆盖。分：血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、炎性外痔混合痔 mixed hemorrhoid 直肠上下V丛相互吻合、V曲张时相互影响、上下 V丛均发生曲张,齿状线上下（内痔发展到期以上时多形成混合痔）。 混合痔增大，脱出痔块，肛周呈梅花状“环形痔” 痉挛、括约肌嵌顿“嵌顿性痔或狭窄性痔”。,临床表现 Clinical Findings 便血 Bleeding 无痛性，间歇性便后出鲜血 痔块脱出 protrusion 内痔（、期）及混合痔 疼痛 pain ：合并感染、血栓、嵌顿 瘙痒：痔块脱出、分泌物刺激,诊断 Diagnosis： 病史+肛门直肠检查 鉴别诊断 Differential