基层培训-血液检验

第一章 血液检查 掌握要点：1、抗凝剂的应用选择2、血涂片的制备和瑞氏染色3、外周血白细胞分类和常见异常细胞的辨认（重点）4、三分类血球计数仪的工作原理和主要参数（重点）5、血细胞直方图的特点、分析和临床应用（重点）6、血细胞计数仪使用的注意事项（重点）7、血细胞检测的主要临床意义,第一节 血液一般常规检查 一、标本采集及抗凝剂应用血液标本的采集可分为毛细血管采血法和静脉采血法。需血量较少的项目和检测方法可以用毛细血管采血法。自动血细胞分析仪需血量较多，提倡用静脉采用法。毛细血管和静脉之间，无论细胞成分和化学组成都存在一定程度的差异，在分析和比较结果时应予以考虑。需要作准确的测定时必须用静脉采血方法。,EDTA二钾是血液常规检查最常用的抗凝剂，常用量为1.52.2mg/ml血液，此抗凝剂不影响白细胞的数量和大小，对于红细胞影响也很小，且可以抑制血小板聚集，故用于血细胞计数和形态分析。但它不适用于作凝血因子和血小板功能试验。需要注意的是有个别病人的血小板对EDTA抗凝剂有抵抗作用，可以造成部分血小板聚集，引起血小板计数假性减低，这种病人的标本需要用枸橼酸钠作为抗凝剂才能得到准确的血小板计数结果。,根据ICSH1993年文件建议：血细胞计数同EDTA-K2作抗凝剂，用量为EDTA-K2-2H2O 1.5-2.2mg/ml血液。但是EDTA影响血小板聚集，不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。,枸橼酸钠：对凝血V因子有较好的保护作用，故常用于凝血功能检查。红细胞沉降率测定也采用此抗凝剂，但与前者采用不同的浓度。取血一定严格按照比例进行，取血后要上下颠倒试管8次，以使抗凝剂与血液充分混合，达到抗凝目的。,肝素：因其有使血小板趋向聚集的作用，不适用于血细胞的常规检查。由于肝素可引起白细胞聚集，并使血涂片在罗氏染色时产生蓝色背景，所以肝素抗凝血不适合血液学一般检查。肝素抗凝主要用于血气分析、红细胞脆性试验、血液流变学检查及生化检查。,表1 不同颜色帽的真空采血管应用范围-颜色 抗凝剂 应用范围- 灰 草酸盐，氟化钠 全血、血浆，抑制糖原分解的酶 黄 分离胶 血清，主要用于生化和免疫学检查 绿 肝素 全血、血浆，主要用于血气分析 红 不含分离胶 血清，主要用于生化和免疫学检查 蓝 拘橼酸钠 血浆，主要用于凝血纤溶和血小板聚集试验 紫 乙二胺四乙酸盐 全血、血浆，主要用于血细胞检查-,二、目测计数法 （一）原理 将采集的血液标本加入一定量的稀释液中，（如计数白细胞，还应加入一定量的溶血剂，将红细胞破坏。以便计数白细胞；如计数血小板可加入溶血剂破坏红细胞，也可不加入溶血剂，直接计数）滴入计数盘，按一定操作规则计数上述三种不同的血细胞，然后再按一定的计算公式计算出每升血液中的细胞数量,（二）试剂，包括： 红细胞稀释液（Hayem液），甲醛拘橼酸盐稀释液和生理盐水），白细胞稀释液（主要成分是冰醋酸），血小板稀释液（草酸铵溶液和复方尿素液，均为溶血法，直接计数）。如何配制可参看操作规程手册。,（三）器材，主要有 一次性采血针，一次性微量（10l和20l）毛细采血管，血细胞计数盘和普通光学显微镜。,（四）操作，要点如下： 1、正确选择采血部位 2、消毒 3、穿刺（一针见血） 4、第一血弃去 5、毛细管采血（没有气泡，不能凝集） 6、稀释、加样、计数,（五）计数误差 血细胞的计数误差可分为技术误差和固有误差。 1、技术误差 由于操作不正规和仪器不精确造成的误差称为技术误差。这类误差通过主观努力，即可避免或逐渐缩小。常见技术误差如下：,（1）取血部位不当。局部冻疮、水肿、紫绀、发炎均可影响结果，使标本失去代表性。（2）稀释倍数不准。如吸血不准、未擦去管外余血、吸取稀释液不准、稀释液因蒸发而浓缩等。,（3） 血液凝固。如取血时动作缓慢或用力挤压混入大量组织液，以及吸血管内有残留酒精，促使血液凝固。（4）充液不当。充液过多，稀释血液外逸；断续充液，计数室内产生气泡；或充液后盖片移动，均可使细胞分布不均，还可影响计数室容积，使计数结果偏低或偏高。,（5）稀释血液混合不均，红细胞在计数室内分布相差悬殊，超过下述固有误差范围。（6）白细胞影响。在红细胞稀释液中，白细胞和红细胞同时存在，通常在计数时把白细胞也数在内。只是在一般情况下白细胞较少，仅相当于红细胞1/500-1/1000，实际影响很小，可以忽略不计。,但白细胞过高患者，作红细胞计数时，则应将白细胞扣除。例如某病人“红细胞计数”为1.81012/L，白细胞计数为200109/L，则病人实际红细胞应为1.61012/L。或者在高倍镜下注意识别，勿将白细胞计入。白细胞体积常较大，中央无凹陷，细胞核隐约可见，无黄绿色折光。,（7）血浆自家凝集素或球蛋白过高，可使红细胞凝集或形成缗线状，影响计数。必要时可改用31.3g/L枸橼酸钠液重新计数。,（8）仪器误差。微量吸管须用水银称重法检查矫正，误差应小于1%。计数室深度可用千分卡尺法测定，误差应小于2%。计数室面积可用测微计测定，每大格边长误差应小于1%。盖玻片应为专用血细胞计数盘盖片（24200.6mm），要求平整光滑，高倍镜检无裂隙。两面光学误差应小于0.002mm。,2、固有误差 即使计数熟练者，使用同一仪器，用同一稀释血液多次充液计数，结果也常有一定差异。这种由于在计数室内，每次血细胞分布不可能完全相同所造成的误差，称为固有误差或计数域误差。,根据统计学研究，血细胞在计数室内的随机分布符合泊森分布，其计数误差随计数量越大而减小。例如计数500个红细胞，其变异系数CV为4.5%，而计数1000个红细胞，其CV为3.16%。,（六）质量保证 1、采血时应做到“一针见血”，血液流出要顺当，第1滴血因常含有组织液而应弃去，然后再用微量毛细管吸取血液标本。血流不畅时，不能用手挤压，以免混入组织液和破坏血细胞形态。血液在毛细吸管中停留时间不易过长，一以免发生凝集。加入稀释液后要反复冲洗和混匀，以保证血细胞分布均匀。,2、滴入计数盘时不能有气泡，以免影响计数。计数时要按一定规则进行，不要重复计数和漏数。3、加盖玻片方式应采用WHO推荐的“推式”法，这种方法比直接“盖式”更能保证液体体积高度为0.10mm。,4、稀释液要过滤，各种试管、吸管和计数板均应清洁，避免杂质、微粒等污染，计数时被误认为是血细胞。,（七）质量考核 关于目测计数法，至今尚无公认而且成熟的质量控制方法。关键在于严格遵守操作规程，掌握其误差规律，平时熟练操作技术。现介绍以下几种。,1、经验控制 主要根据白细胞计数结果与白细胞分布密度是否相符（表1）。由于血膜厚薄难以控制，因此只能作为结果的粗略估计，有矛盾者应复查。,表1 血膜上WBC密度与WBC量的关系- 血膜上白细胞 /高倍镜 WBC计数- 2-4 (4-7)109/L 4-6 (7-9) 109/L 6-10 (7-9) 109/L 10-12 (13-18) 109/L-,2、常规考核标准（RCS） 本法根据白细胞在计数室内四大格的分布情况而规定的。如果超过下述标准者，应该重新混匀悬液，滴入另一计数盘中进行计算，直至符合下述标准才能报告。,四大格所见白细胞最大值-最小值RCS=- 100% 四大格所见白细胞数平均值评价： WBC小于4109/L者，RCS应小于 30%； WBC在(4.1-14.9) 109/L之间者，RCS应小于20%; WBC大于15109/L者，RCS应小于15%。以上两种方法可作为自我质量控制使用。,3、两差比值评价法所谓两差比值即同一标本或同一病人在短时间内两次计数细胞数之差和两次细胞技术的标准差之比。,X1 X2 两差比值= - X1 + X2 X1、X2分别为第一、二次镜下数的细胞数。,质量得分=100-（两差比值20.1） 注：根据统计学理论两差比值大于1.99，则两次结果有显著性差异。故失分系数为40/1.99=20.1,评价： 90-100分为A级（优）, 80-89分为B级（良）, 70-79分为C级（中）, 60-69分为D级（及格）, 小于60分为E级（不及格）。本法适用于人数较多（如30人以上）的技术考核，或市、区集体考核。,三、血细胞涂片和染色（一）涂片涂片时，血滴越大、角度越大、推片速度越快，则血膜越厚。反之则越薄。推片不光滑，血膜成毛刷状；推片用力不均匀，血膜呈断续的搓板状；载玻片不清洁，血膜中则有气泡；血量过多，血膜无尾。一张良好血涂片的标准是：薄厚适宜，头体尾分明，细胞分布均匀血膜边缘整齐，两边和两端留有空隙各0.3cm和0.5cm, 血膜长度占载玻片的2/3左右。,方法：取新鲜血液一滴，置载玻片的一端。左手持载玻片，右手将边缘平滑的推片的一端从血滴前方后移接触血滴，血滴即沿推片散开。使推片与载玻片夹角保持在3045度，平稳地向前移动推片，载玻片上便留下一薄层血膜。血膜干燥后，立即固定染色。注意要将病人姓名或编号写在载玻片上，以便识别。,图1 外周血涂片方法和适宜观察处,图2 血涂片的正确方法,良好血涂片“标准”为血膜由厚到薄之间逐渐过度；血膜的体尾交界部位，红细胞分布均匀，既不重叠又互相紧靠相连。,图3 各种血涂片的形状,（二）瑞氏-姬姆萨染色法 1、原理 瑞氏染料是由酸性染料伊红和碱性染料美蓝组成的复合染料。各种细胞和细胞的各种成分化学性质不同，对各种染料的亲和力也不一样。因此染色后在同一张血片上可以看到各种不同的色彩。例如血红蛋白、嗜酸性颗粒为碱性蛋白质，与酸性染料伊红结合，染成粉红色，称为嗜酸性物质；细胞核蛋白核和淋巴细胞将为酸性，与碱性染料美蓝或天青结合，染成蓝色或紫色，称为嗜碱性物质；中性颗粒成等电状态，与伊红和美蓝均可结合，染成紫红色，称为中性物质。,瑞氏染料是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成的复合染料，是染料透入细胞并存留在细胞内部的过程，此过程既有物理吸附作用，又有化学的亲和作用。,将适量的伊红和亚甲蓝溶解在甲醇中，即为瑞氏染料。甲醇的作用（1）溶解伊红和美蓝，（2）脱水作用，固定细胞形态，（3）增加细胞结构的表面积，提高染料的吸附作用，增强染色效果。,pH影响 细胞各种成分均属蛋白质，由于蛋白质系两性电解质，所带电荷随溶液pH而定，在偏酸性环境中正电荷增多，易与伊红结合，染色偏红；在碱性环境中负电荷增多，易与美蓝结合，染色偏蓝。因此，细胞染色对氢离子浓度十分敏感。染色所用的玻片必须清洁，无酸碱污染。配置必须使用优质甲醇，稀释染液必须使用缓冲液，冲洗用水应近中性。,新鲜配制的染液偏碱，须在室温或37C下储存一定时间，待染料成熟，主要是让美连逐渐转变为天青B后才能使用，储存时间越久，染色效果越好。染液储存必须加塞，以防止甲醇挥发和被氧化成甲酸。,4、注意事项 （1）如果血膜未干透、细胞尚未牢固地附在载玻片上进行染色时，血膜容易脱落。 （2）染色时间与染液浓度、室温、细胞多少有关。染液越淡、室温越低、细胞越多，所需时间越长或应适当增加染液量。 （3）染液不可过少，以防蒸发干燥。,（4）冲洗时应用流水将染液冲掉。不能现倒掉染液，以免染料粘贴在血片上。染色过深时可用甲醇或酒精适当褪色。 （5）染色过程中注意保证血膜尾部的完整性，以便观察细胞形态。,（6）血液细胞染色的矫正 染色过深、过浅与血涂片中细胞数量、血膜厚度、染色时间、染液浓度、pH值密切相关。纠正过深的方法：可缩短染色是时间或稀释染液或调节pH值；纠正过浅的方法：可延长染色时间或调节pH值。,（三）质量控制 1、标本制备 涂片要薄厚适中、有头、体、尾，染色要均匀、合适。 2、影响分类计数准确性的因素 主要是细胞在涂片上分布不均和观察者对细胞辨认的差异。,（1）细胞分布不均 一般尾部中性粒细胞较多，淋巴细胞偏少。涂片越薄，分布越差；推片不光滑，细胞分布明显不均。幼稚细胞一般出现在尾部。采用“城墙”式移动进行分类，可弥补分布差异。采用离心后制片，准确性可提高10%。,（2）形态识别 辨认差异主要集中在对分叶核和杆状核的诊断标准上，也是室内与室间质控存在系统误差的重要原因。一般认为，分叶核应指分叶之间以细丝相连；但也有人认为只要不足1/3即可。此外，单核细胞和大淋巴细胞、脱颗粒的嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也难以区分。凡不能识别的细胞应归入“未能识别的白细胞”。提高涂片质量和检验人员经验可克服上述问题。,3、影响分类计数精确性的因素精密度常用重复计数后计算S或CV来表示。人工分类计数准确性高，但精密度较差，这与分类计数的细胞数有限有关，提高计数数量可增加精密度。例如计数100、200、500和1000个白细胞，95%可信限分别为61-79%、63.5-76.6%、66-74%和67-73%。,4、白细胞分类计数参考方法（按照NCCLS文件H20-A，1992） （1）标本用抗凝全血（EDTA-K3，1.50.15mg/ml全血）。 （2）（离体4小时内）每个标本推血片三张，符合质量要求。 （3）Romanowsky染色（罗氏）。,（4）符合以下要求：（A）红细胞平均直径SD为0.3m，计数200个红细胞，单个红细胞直径差不超过0.3m（2SD）。（B）在适当计数区内，当白细胞计数大于4109/L时，白细胞数不少于300个。（C）除病理状态外，破损及无法辨认白细胞25%）并出现更多的幼稚粒细胞，又称为类白血病反应。核左移常见于感染（尤其是化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。,4、核右移 血片中以5叶核以上超过3%，此时常伴有白细胞总数减少。核右移主要见于巨细胞性贫血、使用抗代谢药后、炎症恢复期；但在疾病进行期突然出现核右移，则表示预后不良。,（三）中性粒细胞中毒性变化 中性粒细胞的毒性变化 在严重传染病、各种化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒、大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生以下变化：,1、中毒颗粒 比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均，染色较深，呈紫色或紫黑色。 2、空泡 胞浆内不着色的小泡，可为单个，常为多个，大小不等。 3、退行性变 常见的有胞体肿胀，结构模糊，边缘不清晰，核固缩，核肿胀和核溶解等。如胞浆破裂，颗粒消失，则成裸核细胞；裸核细胞肿胀破裂，即成篮细胞，又称涂抹细胞。,图4 中性粒细胞中毒性改变,图5 中性粒细胞中毒颗粒和Dohle小体,图6 中性粒细胞核退行性变,（四）异形淋巴细胞 在传染性单核细胞增多症、病毒性肺炎、流行性出血热、湿疹、过敏性疾病等病毒性感染或过敏原刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态变化，根据形态分为以下三型：,1、空泡型 胞体比正常淋巴细胞大，多为圆形、椭圆形或不规则，核圆形、肾形或分叶状，常偏位；核染色质粗糙呈粗网状或小块状，排列不规则；胞浆丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。,2、不规则型 胞体较大，外形不规则，可有多数伪足；核形状及结构与空泡型相同或更不规则，染色质粗糙致密；胞浆丰富，淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘着色较深，一般无空泡，可见到少量紫红色嗜天青颗粒。 3、幼稚型 胞体较大，核圆形或卵圆形；染色质细致呈网状排列，可见12个核仁；胞浆深蓝色，可有少数空泡。,正常淋巴细胞异常淋巴细胞,图8 异常淋巴细胞（核仁型）,图9 异常淋巴细胞（幼稚型）,图10 异常淋巴细胞（不规则型）,图11 异常淋巴细胞（核仁型）,（五）幼稚细胞 形态特点： 1、细胞体积大 2、核大、有核仁、染色质细致均匀 3、胞浆深蓝，无颗粒或有颗粒,图12 幼稚细胞：原始粒细胞（左），原始单核细胞（右）,图13 幼稚细胞：慢粒（左），慢淋（右）,五、血细胞分析仪的原理、直方图分析方法及仪器使用的注意事项 血细胞分析仪可以对抗凝全血或稀释后的末梢血标本进行检测，在短时间内准确给出细胞计数、体积测定、血红蛋白分析、白细胞分类等多项参数，此外还可以提供细胞分布的直方图，大大提高了细胞检测的准确性和工作效率。根据血细胞分析仪的检测功能可以将其分为两分类、三分类和五分类三种类型，依照社区医院的仪器配置情况，本教材仅介绍电阻抗法三分类血细胞分析仪的工作原理和应用。,（一）电阻抗细胞检测原理 在等渗电解质溶液（稀释液）中，有一个用于细胞计数的小孔管。小孔管外侧细胞悬液（稀释液）中有一个外电极。其内侧也充满同样的稀释液，并有一个内电极。细胞为相对不良导体，其导电性质比稀释液低，当有一个细胞通过小孔时，瞬间可引起电压变化而出现一个脉冲信号。脉冲数量的多少与细胞的数量成正比，脉冲的高低与细胞体积大小成正比。图1显示出血细胞计数仪应用电阻抗原理进行细胞计数及体积分析的方法及过程。,图14-1 电阻抗原理示意图（一）,图14-2 电阻抗原理示意图（二）,图14-3 电阻抗原理（三）,（二）操作程序在进行血细胞测定之前，全血标本必须用稀释液在仪器的外部或内部进行一定比例的稀释，一般用1：251的稀释倍数来测量白细胞，例如库尔特公司的JT系列血液分析仪是用6ml稀释液来稀释28ul全血。,为了使红细胞全部被破坏，再加入1ml溶血剂使红细胞膜破裂，释放出血红蛋白，仅留下红细胞膜微小的残余部分。仪器将从白细胞计数池中测量到的大于35fl的电子脉冲的数量作为白细胞计数，根据细胞稀释倍数进行计算，得到正确的白细胞计数结果。,所以，血球分析仪需要三种试剂：稀释液、溶血剂和清洗液。按照要求，应当使用和仪器相配套的试剂。如果使用其他生产商或自己研制的试剂，一定要和原装配套试剂进行比对试验，不仅计数结果相一致，而且三个细胞直方图也必须一致。否则不能使用。,图15 三分类血球分析仪工作流程图,血球分析仪报告内容 一般包括三个部位： 1、计数参数（直接计数和计算） 2、细胞直方图 3、警示符号（旗号）,（三）直方图 许多仪器除给出细胞计数外，还提供细胞体积分布图形，这些可以表示细胞群体分布情况的图形被称为直方图。它可以显示出某一特定细胞群的平均细胞体积、细胞分布情况和是否存在明显的异常细胞群。直方图是由测量通过感应区的每个细胞脉冲累积得到，根据电阻抗原理可以在计数细胞数量的同时进行体积分析测量。如图14所示，左图为示波器显示的所分析细胞的脉冲大小，右图为相应的体积分布直方图，横坐标为体积，纵坐标为相对数量。,图16 血细胞直方图形成原理示意图,1、白细胞直方图及分类计数方法 （1）正常白细胞直方图（见图15）：有3个峰的光滑曲线，从左至右有3个相应细胞群：第一群是小细胞区，主要是淋巴细胞（lymph），其峰较高；第二群是单个核细胞区(mono)，包括单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞（病理细胞，包括核象左移、各阶段幼稚细胞及白血病细胞等），其峰较低平。第三群是大细胞区，主要是中性粒细胞(Gran)，其峰较宽而低。,图17 三分类白细胞直方图,（2）分类计算方法：电阻抗法得到的白细胞分类结果是根据各群细胞在白细胞直方图上所占面积的大小计算得来的（见图14）。由于白细胞计数池中除加入一定量的稀释液外还加入了溶血剂，此溶血剂一方面使红细胞溶解，另一方面使白细胞浆经胞膜渗出，胞膜紧裹在细胞核和存在的颗粒周围。,仪器将体积在35450fl范围内的颗粒认定为白细胞（不同厂家的仪器体积设定略有不同），并根据其体积大小在直方图上从左至右初步确认其相应的三个细胞群。仪器根据各细胞群占总体的比例计算出相应的百分比，如果与该标本的白细胞总数相乘，即得到各类细胞的绝对值。,图18 白细胞分类计数公式,图19 正常白细胞三分类直方图,表5 白细胞体积三分类-细胞类型 体积范围 包含的细胞成分-小细胞群 30-100fl 淋巴细胞中间细胞群 100-150fl 单核细胞，嗜酸性粒细胞， 嗜碱性粒细胞， 原始或幼稚细胞大细胞群 150-300fl 中性分叶核粒细胞-,（3）病理性直方图：从白细胞直方图图形的变化可以估计被测血液中细胞群体的变化。当白细胞分类的比例异常或出现异常细胞时，白细胞直方图曲线峰的高低、数量和低谷区的特征将会出现一些变化，并显示相应的报警。,图20 中性粒细胞增高白细胞三分类直方图,图21 中性粒细胞减少白细胞三分类直方图,图22 单核细胞或嗜酸性粒细胞或异常淋巴细胞 增高白细胞三分类直方图,图23 异常淋巴细胞增高白细胞三分类直方图,图24 急性淋巴细胞性白血病白细胞三分类直方图,图25 急性淋巴细胞白血病（L1）外周血象,图26 急性淋巴细胞白血病白细胞三分类直方图,图27 急性淋巴细胞白血病白细胞（L2）外周血象,图28 急性淋巴细胞白血病（L3）外周血象,图29 慢性淋巴细胞白血病白细胞三分类直方图,图30 急性非淋巴细胞性白血病白细胞三分类直方图,图31 淋巴细胞增高和急性白血病在直方图的表现,图32 急性非淋巴细胞性白血病（M1）外周血象,图33 急性非淋巴细胞性白血病（M2）外周血象,图34 急性非淋巴细胞性白血病（M3）外周血象,图35 急性非淋巴细胞性白血病（M4）外周血象,图36 急性非淋巴细胞性白血病（M5）外周血象,所以，当发现某患者白细胞直方图改变为一个单一峰的曲线，务必要对血涂片进行检查，以排除急性白血病。千万不要漏诊。,其它种异常对白细胞直方图的影响 某些病理性红细胞及新生儿红细胞对溶血剂有较强的抵抗力，使之不溶解或不完全溶解；存在有核红细胞；存在血小板聚集等。此时白细胞直方图也可发生相应的改变，并导致白细胞计数错误。因此，当实验结果出现这些图形时，提示白细胞计数和分群结果均不准确，需要复查。各种干扰因素引起的白细胞直方图变化见图37。,图37 受干扰的白细胞直方图a.聚集的血小板干扰b.不完全溶解的红细胞干扰,c.巨大血小板干扰 d.冷球蛋白干扰,综上所述，通过对白细胞直方图的分析可以初步判断各种类型白细胞的状况以及细胞计数的准确性。但直方图并不能显示出所有的异常，而且很多异常情况显示出的图形相似，很难区分，必须通过显微镜细胞分析方法做出确切的判断。所以自动血细胞分析仪并不能完全取代传统的显微镜分析方法。,2、红细胞直方图 各种类型红细胞直方图见图38-39。 （1）正常直方图：正常红细胞大小较一致，红细胞直方图呈光滑的正态曲线（单峰）。峰值即红细胞平均体积，曲线底边宽度可显示出红细胞体积分布宽度（RDW）情况。红细胞大小检测范围一般在35250fL。同白细胞一样，不同厂家的检测范围有所不同。,图38 正常红细胞直方图,（2）病理性直方图： 缺铁性贫血的直方图，其特点为曲线波峰左移，峰底变宽，显示小细胞不均一性。轻型珠蛋白生成障碍性贫血的直方图，表现为小峰左移，峰底变宽，典型的小细胞均一性贫血。铁粒幼细胞性贫血的直方图，红细胞呈典型的“双形”性改变，即同时存在着两种类型的红细胞，一种是低色素性红细胞，另一种是正常形态的红细胞。,巨幼细胞性贫血的直方图，治疗前直方图波峰右移，峰底增宽，显示明显的大细胞不均一性；治疗后，出现双峰形，说明治疗有效。急性失血性贫血直方图的曲线峰变低，其它特点与正常红细胞直方图一致。,图39 不同类型贫血时红细胞直方a.缺铁性贫血（峰值左移、曲线底部增宽）,b.轻型-海洋性贫血（峰值左移、曲线底部不增宽）,c.铁粒幼细胞性贫血 （曲线出现双峰）,d.巨幼细胞性贫血（峰值右移，底部增宽）,e.急性失血性贫血（峰值和曲线底部宽度均正常）,红细胞冷凝集干扰的直方图在37水浴前，红细胞直方图的曲线峰明显变低，而且在150250fl可见一个很低的大细胞峰。标本在37水浴30min后测试，红细胞各参数值和直方图恢复到实际状态。,图40 红细胞冷凝集素对红细胞直方图的干扰 a.红细胞冷凝集水浴前 b.红细胞冷凝集水浴37后,应该指出，不同型号仪器的特点及使用稀释液不同，红细胞分布曲线的形状亦有差异，但反映病理变化的基本特征是相同的，上述内容只是描述的某一型号仪器的图形变化。在实际工作中，不同实验室应根据自身仪器的特点进行对比分析。,3、血小板直方图 见图41。（1）正常直方图：正常血小板直方图是一条光滑、峰偏左的偏态曲线，分布在230 fl范围。,图41 血小板正常的直方图,（2）异常直方图： 由于血小板与红细胞在同一个通道内测量，而二者在体积上有明显的差异，故仪器设定了特定的阈值，将高于阈值者定于红细胞，反之为血小板。但红细胞群体中的小红细胞或细胞碎片可落在血小板的阈值内，巨大血小板或聚集的血小板可误认为红细胞，这些均可从血小板直方图上反映出来。另外，乳糜微粒、冷球蛋白颗粒和红细胞冷凝集等也可干扰血小板计数结果，但血小板直方图无明显的变化。,图42 不同干扰情况下的血小板直方图a、大血小板直方图（曲线后半部分增宽和延伸）,b、小血小板直方图（曲线后半部分缩窄）,c、聚集的血小板直方图（曲线后半部分上扬并延伸、血小板计数假性减低）,d、聚集的血小板直方图（曲线平坦并延伸、血小板计数假性减低）,e、小红细胞干扰的血小板直方图（曲线尾部抬高、延伸、血小板计数假性增高）,（三）其它血液检验项目的检测方法 1、血红蛋白测定原理 稀释的血液加入溶血剂后释放出血红蛋白，后者与溶血剂结合形成稳定的血红蛋白衍生物。在特定波长（一般530550nm）下比色，吸光度的变化与液体中的血红蛋白含量成比例。,2、红细胞压积的测定原理 绝大多数血细胞分析仪使用电阻抗法进行红细胞压积测定（Hct）。红细胞通过小孔时，由于电阻抗作用，产生脉冲，脉冲的多少即是红细胞的数量，脉冲的高度取决于单个细胞的体积。脉冲高度叠加经换算即可得到红细胞压积。有的仪器先以单个脉冲高度计算MCV，再乘以红细胞数得出红细胞压积。,3、电阻抗法进行白细胞计数 分析仪首先将血标本进行稀释（一般为1：250），加入溶血剂将红细胞溶解，在白细胞池中利用电阻抗法（库尔特原理）计数白细胞数。 4、电阻抗法进行红细胞和血小板计数 分析仪首先将血标本进行高倍稀释（一般为1：25000），在红细胞池中利用电阻抗法将大脉冲输入红细胞通道，将小脉冲输入血小板通道，从而得出红细胞和血小板数。,5、MCV（平均红细胞体积）、MCH（平均红细胞血红蛋白）和MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）的检测原理 它们都是根据仪器检测的红细胞数、红细胞压积和血红蛋白含量的数据，经内存电脑换算出来的，计算公式为：MCV（fl） = Hct/RBC MCH（pg）= Hgb/RBCMCHC（g/L） = Hgb/Hct 其中MCV对应的是红细胞直方图曲线的波峰。,表6 贫血的形态学分类-形态学分类 MCV MCH MCHC 具体疾病举例 （fl） （pg） （g/L）-正细胞正色素 80-100 26-32 32-36 急性失血、急性溶性贫血 血、再生障碍性贫血小细胞低色素 80 26 32 缺铁性贫血、慢性贫性贫血 失血、珠蛋白合成障碍-,- 形态学分类 MCV MCH MCHC 具体疾病举例 （fl） （pg） （g/L）-单纯小细胞性贫血 80 100 32 32-36 巨幼红细胞性贫 血-,6、RDW（红细胞体积分布宽度）测定原理 它是反映红细胞体积异质性的参数。红细胞通过小孔的一瞬间，计数电路得到一个相应大小的脉冲，不同大小的脉冲信号分别贮存在仪器内装计算机的不同通道，计算出相应的体积及细胞数，经统计处理而得RDW。在红细胞直方图上对应的是曲线底部宽度。,X CV （RDW）= - SD 参考值：11.6-14.6% 临床意义：此值增大，表示红细胞大小不等的程度加大，用于不同类型贫血的鉴别诊断。,（四）自动血细胞分析仪的报警信号 在前面介绍自动化血液分析仪检测原理时已经提到，血液病患者由于血细胞数量和形态的明显变化以及由于检测标本的干扰因素都使得仪器在计数和判断上发生错误，因此，设计者规定了一些标准，如果发生这些情况，检验人员就必须进行人工方法的复检。这些情况称为警示旗号。,表7 定量旗号（H、L）- 白细胞限值 中性粒细胞 4.0 10 9/L 单核细胞 1.0 10 9/L 嗜碱性粒细胞 0.2 10 9/L-,-红细胞限值 贫血 Hb 15% 大红细胞症 MCV100fl血小板限值 血小板数 100 10 9/L-引自COULTER MAXM型仪器说明书,表8 形态学旗号（不同仪器有不同表达方式）-1 、出现与白细胞有关的旗号 原始细胞 未成熟细胞 异常淋巴细胞-,-2 、出现与红细胞有关的旗号 有核红细胞 双形态红细胞 小红细胞或红细胞碎片-3 、出现与血小板有关的旗号 血小板聚集 巨大血小板-引自COULTER MAXM型仪器说明书,表9 R FLAGS（旗号） ON COULTER ANAL- FLAGS REGIN POSSIBLE CAUSES- R1 Left of lymphocytes 有核红细胞 （ 35fl） 血小板聚集 纤维蛋白丝 冷球蛋白 冷凝集素 疟原虫 Heinz cells-,- R2 lymphocyte/mononucyte 异形淋巴 （35-95fl） 浆细胞 单核细胞增多 嗜酸粒细胞增多 嗜碱粒细胞增多 Hairy cell Seza