危重病例汇报

危重病例汇报,病人资料,患者: 女，58岁身高：158cm，体重：74kg,病史,呼吸困难、面颈部及双上肢水肿7天。 近7天来症状进行性加重，活动时呼吸困难加重，夜间不能平卧入眠。轻度咳嗽，无胸痛，无发热，无咯血，无声音嘶哑。,既往、个人史,有糖尿病史，未行正规治疗。有青霉素、头孢类抗生素、庆大霉素过敏史。吸烟30年，日均30支。无大量饮酒史。,体格检查,KPS评分50分（常需人照料）血压160/100mmhg，营养可，神志清，精神差，喘憋貌全身浅表淋巴结未及肿大口唇紫绀，颈静脉、前胸部浅表静脉迂曲 ，双上肢中度水肿，右侧为著胸廓对称，右肺呼吸音低，未闻及啰音,化验检查,血常规：白细胞 7.8109/L 血红蛋白 134g/L,化验检查,生化:谷丙转氨酶 71U/L 血钾1.6mmol/L 血钠141mmol/L 血氯99mmol/L 血糖14.8mmol/L,化验检查,D-二聚体 50ug/L CEA 10.4ng/ml CA-125 159.12u/ml NSE 343.8ng/ml CYFRA21-1 7.84ng/ml 血凝正常,胸部CT,双侧胸廓对称，肺纹理稀疏，右肺上叶示带片状密实影，右上肺门见不规则异常软组织密度影，密度不均匀，边缘欠清晰，右肺上叶支气管、中间段支气管明显受压；纵隔居中，隆突下、腔静脉后可见肿大淋巴结；右侧胸腔内见液体密度影。提示：右侧中心型肺癌并纵隔淋巴结转移、右肺上叶炎症、右侧少量胸腔积液。,胸部CT,胸部CT,。,心电图,窦性心动过速非特异性T波异常,诊断,右肺癌合并上腔静脉压迫综合征（小细胞肺癌可能性大）糖尿病原发性高血压电解质紊乱,诊疗过程,患者入院后即刻向科主任汇报，经科内集体讨论，制定治疗方案：卧床、抬高头部、吸氧、限盐、利尿、激素、抗凝等一般处理，采取下肢输液测控血压、血糖、纠正电解质紊乱即刻定位放疗（靶区：右肺肿瘤、纵隔受侵淋巴结）3GY/次，暂定5次,诊疗过程,上腔静脉压迫综合征为肿瘤急症，患者合并糖尿病、高血压等基础疾病，且合并电解质紊乱，病情较重，向患者家属交代目前病情及治疗方案，由患者家属在首次床旁医患沟通书及放疗同意书上签字，其表示要求积极治疗。,诊疗过程,经上述治疗1周后，患者面部及双上肢水肿明显减轻，左上肢基本恢复正常，呼吸困难缓解，夜间可平卧入眠，进食量恢复。血糖控制在9-10mmol/L，电解质正常。CT复查如下：,1,1,诊疗过程,后将放疗剂量改为常规剂量30GY/15次，放疗结束后行EP方案化疗1周期，症状完全消失，体力状况评分为90分，化疗后复查胸部CT示：,1,1,上腔静脉综合症（superior vena cava syndrome,SVCS）,又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。,上腔静脉解剖特点,管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。上腔静脉汇集头颈胸和上肢的静脉血注入右心房，由于上纵隔的上腔静脉壁薄静脉血压低，其前又邻近固定的骨性胸廊，两侧为胸膜及双肺，故易被占位性病变压迫而阻塞,解剖1,病因,恶性疾病：恶性肿瘤肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌恶性淋巴瘤其它：如恶性胸腺瘤、恶性甲状腺肿瘤、转移性肿瘤非恶性疾病良性肿瘤：如良性甲状腺肿瘤、主动脉瘤等纵隔炎症其它：静脉炎、血栓等,病理生理,临床表现,呼吸困难面颈部、上胸部、上肢肿胀、淤血颈静脉、胸壁浅静脉扩张紫绀吞咽困难咳嗽、胸痛头昏、头痛、意识障碍声音嘶哑其它原发病症状,诊断,症状、体征辅助检查 （应根据病情的轻重缓急适时进行）X-rayMRICT，强化CT上腔静脉造影上腔静脉压测定纵隔镜痰、胸水检查,治疗,治疗目标：缩小肿块、缓解梗阻、恢复正常的静脉回流治疗措施：一般处理：吸氧、半卧位或端坐位 绝对不能用上肢输液！内科处理：限制液体及钠盐摄入，皮质激素，利尿、脱水，抗凝剂等,治疗（续）放射治疗剂量：非小细胞肺癌（50 60Gy），小细胞肺癌、恶性淋巴瘤（35 45Gy）放疗方式：常规方案，冲击方案 常规方案：全程常规分割（约2Gy/d） 冲击方案：冲击放疗（3 4Gy/d）+常规分割放射野： 肺癌：肺部病灶，肺门，纵隔，或者包括锁骨上 恶性淋巴瘤：纵隔，颈部，腋窝,放射治疗初期可能加重上腔静脉阻塞，应结合内科治疗,治疗（续）化疗：单独使用，或者结合放疗肺癌：TP, NP，GP，EP等恶性淋巴瘤：CHOP, ABVD等乳腺癌：TA等手术治疗肺癌肺切除扩大部分受侵上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术肺切除扩大全上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术介入治疗：血管内支架置入,对于肿块较大，放化疗敏感的肿瘤，注意预防肿瘤溶解综合症,预后,取决于肿瘤类型及治疗反应总体较差：仅10% 20%生存超过2年肺癌上腔静脉综合症平均存活68月恶性淋巴瘤好于肺癌,总结,SVCS为肿瘤学急症，就诊后应及时治疗，有的可不等病理细胞学结果即开始治疗。主要原因是病人可有颅内压增高及一系列神经系统症状，加重时可威胁病人的生命。有些检查往往会增加静脉压甚至导致出血，故应谨慎或放在症状缓解后再做。本例患者入院时病情较重，肺癌合并上腔静