耳、鼻、咽喉损伤

1,耳、鼻、咽喉损伤,2,第一节 耳损伤,、简要解剖生理,3,4,听力学基本概念,听阈与听力听阈刚能引起人耳听觉的最小声强值。听力听觉系统对声音的感受能力和分辨能力。语言频率500Hz、1000Hz、2000Hz听阈均值数,5,听觉是一种经过大脑皮层分析的感觉, 听力测试是通过声音刺激听觉器官得出的数据来显示听觉系统病变的技术。其目的是通过测试了解听觉功能状态，鉴别听力障碍的类型和程度。,6,7,分贝,将声强的级取以10为底的对数，可将1012倍的差值转化为差值仅为12的对数计数，计数单位为贝尔，较为方便。以贝尔为计数单位又嫌分级过粗，因此以1/10贝尔，即分贝(dB)为计数单位。美国科学家Stevens发现人耳对声音响度的感受也遵循对数变化的规律。,8,听力级（ hearing level HL）,听力零级是某国家或地区健康青年正常耳听阈的声压级（SPL）统计的平均值。以此听阈为基准作为听力级（ hearing level HL）.在此基础上听阈的提高为听力损失的分贝数。在法医鉴定中凡涉及到听阈评估的检查，如听觉诱发电位，听力学单位一律使用听力级分贝数（dB HL）。,9,声压级,声场中某点的声压级是指该点的声压P与基准声压P0的比值，取以10为底的对数再乘以上20的值。数值以分贝(dB)表示。国际标准推荐用Lp代表声压级，但习惯上仍用英文缩写SPL表示。Lp=20lg(P/Po) (dB)Po为基准声压，在空气中为20Pa，在水中为1Pa。,10,声强级,声场中某点的声强级是指该点的声强I与基准声强I0的比值，取以10为底的对数再乘以上10的值，用分贝(dB)表示。LI=10lg(I/Io) (dB)Io为基准声强，在空气中为10-12W/m2。,11,听阈 辨差阈,听阈：信号在多次试验中50%的概率引起听觉的最低声压。辨差阈：在多次试验的一定百分数中刚能分辨出来的声刺激增量。,12,dB的后缀,增益dB，电声学中输出与输入的比值。dB SPL，以声压级(SPL)表示的声音强度。dB HL，以听力级表示的纯音强度。dB nHL，在具体测听环境中由一组耳科正常人测定该信号的听力零级。听力损失以nHL表示。dB SL 感觉级将某一具体受检人的主观听阈为零级。,13,一主观测听法（Subjective eudiometry） 主观测听又名行为测听，是指需受试者对听到的声信号（测试声）进行主观判断，作出行为反应。反映对测试声感受能力。主观测听法结果 不仅受被测试者主观意识及行为配合的影响，同时又受年龄、智力、理解力、语言等因素影响，测试结果的可靠性、准确性与受检者主观判断直接相关。,14,纯音听阈测定（pure tone audiometry） 纯音听阈测定是目前唯一能准确反映听敏度的行为测听法，又称电测听法，是一种既能定性又能定量的听力测验方法。在被测试者配合的情况下，其检查结果比较准确，但也可受到测试方法及技术条件的影响。由于是主观测定方法在鉴定中一般不单独使用。,15,结果评估传导性聋：骨导阈值正常或接近正常；气导阈值提高，气导听力损失一般不超过60dB；气、骨导之间差值大于10dB，一般不大于60dB；气导曲线平坦，或低频听力损失较重呈曲线上升型。,16,17,感音神经性聋： 气、骨导曲线呈一致性下降。一般高频听力损失较重，听力曲线呈渐降型或陡降型。,18,19,混合性聋：(1) 兼有传音性与感音性神经性聋的听力曲线特点，存在气骨导差。(2) 部分可表现为低频段以传音性聋的特点为主；(3) 而高频段的气、骨导曲线呈一致性下降。,20,耳聋听力曲线,传导性耳聋,感音神经性耳聋,混合性耳聋,21,非器质性耳聋检查 怀疑诈聋： 在一次检查中多个频率上听阈变化极大； 听力曲线的形态变化不符合各类创伤性耳聋的特征； 气骨导在各频率测出相同数值，即水平听力曲线； 气骨导听阈相差60dB以上；,22,确定诈聋同一次检查中，分别由高频和低频开始，同一频率听阈相差15dB以上。 通过双耳机，在同一频率上信号由一耳迅速转向另一耳，所得的听阈相差15dB以上。每隔二、三日连续作重复检查：听阈 相差10dB。,23,24,声导抗测试法（acoustic impedance eudiometry） 是客观测试中耳传音系统和脑干以下听通路的生物物理学方法，以评判中耳功能及第VII、第VIII神经功能状态。声波在外耳道产生压力变化，在耳蜗内发生机械活动的能的传递。声导抗即是根据这个原理应用测试仪器在鼓膜外测试声能在人耳的传递状态。,25,优点 ： 迅速、无创伤、客观，不需被检查者作出行为反应。缺点：不能直接测定被检者的听阈检测项目：法医鉴定常用的包括静态声顺值、鼓室图、声衰、镫骨肌反射,26,静态声顺值（Strtic compliance） 正常静态声顺值为0.31.65ml。声顺值下降表示：中耳内结构劲度增大如耳硬化症、鼓室积液及粘连、听骨链固定；声顺值增高表示：中耳顺应性增大，劲度减少，如鼓膜萎缩或松驰、听骨链中断、咽鼓管异常开放。,27,28,29,30,31,镫骨肌声反射（acoustic stapedius reflex） 强声刺激引起鼓室内镫骨肌反射性收缩，牵拉听骨链致鼓膜位移产生声顺变化。 优点：具有频率特征；对侧耳无需掩蔽；不受受试者睡眠状况、镇静剂等影响；为非侵入性检查。 缺点：然而倘若受检耳外耳道闭锁或鼓膜穿孔则检查受限。,32,33,镫骨肌反射弧,感受器：外，中，内耳传入神经：耳蜗神经中枢位于脑干，桥脑，属皮质下中枢。传出神经是面神经，效应器镫骨肌。此反射弧中枢部分只达到,34,镫骨肌反射弧,不随意反射运动。反射弧上任意一点发生病变均可引起反射消失，如一侧耳蜗病变，头部外伤累及听神经，听神经瘤及小脑桥脑角病变，一切脑干病变（如多发性硬化等），发生在镫骨肌支水平以上的一侧面神经麻痹病变，重症肌无力致镫骨肌松弛，使镫骨底板活动不良的中耳传导病变。,35,镫骨肌声反射弧,交叉和不交叉的两种神经纤维，任意一侧耳受到声刺激时，将引起两侧同时的镫骨肌反射收缩。声能刺激传入内耳，耳蜗感觉细胞的脉冲经由耳蜗神经传至脑干耳蜗神经核，其中枢神经纤维绝大多数形成斜方体然后到达同侧及对侧的上橄榄核，与两侧面神经核相联系，最终由面神经运动核传出纤维到达面神经的镫骨肌神经支，支配镫骨肌运动，构成镫骨肌声反射弧。,36,37,法医临床学应用 a.判断中耳鼓室功能状况的客观指标，以排除或肯定传导性耳聋。b.非器质性聋的鉴别 c.根据声反射阈客观估算听阈d.创伤性面神经瘫痪定位诊断,38,2.电反应测听法 听觉诱发电位（auditory evoked potential, AEP）声波在耳蜗内由毛细胞转化成神经冲动，沿听觉通路传至大脑听中枢，此过程中听觉系统不同层面诱发产生的各种生物电。所产生的电活动，统称听觉诱发电位。,39,听觉诱发电位,耳蜗电图EcochG，electrocochleogram听性脑干反应Auditory brain-stem potential ,ABR40Hz听觉相关电位40Hz Auditory event-related potential, 40HzAERP听多频稳态电位(Auditory mulit-frequency steady-state responses, ASSR or MSSR),40,耳蜗电图（EcochG，electrocochleogram） 是在声信号刺激后，最初5ms记录源自耳蜗及初级耳蜗神经的生物电位。 耳蜗传音电位（CM，Cochlear microphonic potential）;总和电位（SP，Summating potential）; 耳蜗神经的复合动作电位（AP， Compound action potential），是目前是评价耳蜗感觉神经结构功能最好的客观方法。,41,42,优点：a.电极与生物电产生部位非常接近，结果可靠；b.不需掩蔽对侧耳；c.不受镇静剂或麻醉剂的影响；d.有严格单侧性、可重复性和精确性。缺点：a.过去引导电极需行鼓膜穿刺，属创伤性检查。鼓膜外置电极无损伤，但较鼓膜内电极灵敏度差10dB；b. 不能反映脑干及脑干以上听通路异常。,43,法医临床学意义耳聋的定位及鉴别诊断。对耳蜗性听力下降和蜗性病变诊断提供依据。SP/AP振幅比被认为是诊断Menieres病的有用指标， SP/AP0.4或0.3，+SP/AP0.1（平均0.8）则有诊断意义。客观地反映听阈。2000Hz的短纯音与行为听阈接近，AP反应阈与28kHz纯音听阈有较好的相关性。校正值约1020dB SL,44,听性脑干反应（ABR，Auditory brainstem response）用声刺激诱发脑干生物电反应，检查听觉系统与脑干功能。由7个正波组成，依次用罗马数字命名。I、III、V波的的出现率在正常人给予70dBHL时为100%，所以一般用此判断损伤或病变的部位。判断指标：峰潜伏时、振幅；I-III、III-V、I-V波的峰间时(interpeak latency, IPL)；两耳V波潜伏时和IV波峰间期时差(interaural latency difference, ILD)。,45,46,47,波I与听神经颅外段活动有关；波II与听神经颅内段活动有关；波III与内上橄榄核或耳蜗核的电活动有关；波IV、波V与外侧丘系神经核群或者下丘的中央核团电活动有关。从临床出发，将I、III、V波的神经发生源按脑干听通路分别将I、III、V波分别视为听神经、桥脑上段及桥脑下段(或中脑下段)。,48,法医临床学应用 (1)损伤部位诊断：ABR前五个波主要来自听神经和桥脑，可以反映这一段听通路情况。 （2）客观地评估听阈，而且简便、无损，不受麻醉和镇静药物影响。可重复测试便于验证，具有较高准确性和可重复性，。仅反映2kHz4kHz频率范围的听功能状况。可作为高频听敏度测试指标。,49,40Hz听觉相关电位 40 Hertz auditory event-related potential, 40 Hz AERP40Hz听觉相关电位是Galambos首次采用40次/秒重复的单周正弦短声刺激而获得的，且具有频率特征.。所以能比较准确地反映语音频率的听敏度。缺点是受睡眠、药物的影响，其反应阈与行为听阈之间的关系，各个实验室的校正值不一样。,50,51,法医临床学应用a.40HzAERP用于推断语音频率听阈；b. 中枢性耳聋的诊断 c. 鉴别伪聋和功能性聋,52,使用注意事项：a.反应阈与行为听阈之间的校正值；b.受药物和睡眠。,53,多频稳态听觉诱发反应(ASSR),(Auditory mulit-frequency steady-state responses, ASSR or MSSR)是应用多频稳态诱发电位仪采用正弦调幅音刺激诱发而获得的具有频率特性的生物电反应。可以进行语音频率的听阈评估。,54,Response Phasor Representation,55,Amplitude Modulation,56,ASSR Audiogram GenerationExample of High Frequency Hearing Loss,Audiograms may be generated by sequentially testing each intensity in one or multiple sessions. Data can be added to an audiogram at any time.,57,ASSR优点,(1)刺激声可达120dBHL；(2)具频率特性，可以检测2508000频率；(3) 信息提取靠计算机软件实现。并确认是否有ASSR，及阈值。故结果可靠排除认为技术因素，弥补了40Hz相关电位和ABR 测试的不足。(4) ASSR反应阈图与纯音听阈图相关性较好。,58,59,Sample Regression Equation Calculation,60,ASSR缺点,如果患者是听神经病引起的蜗后聋，ASSR反应阈与纯音听阈之间无明显相关关系。二者差距无规律可循。所以，如果是蜗后病变，ASSR不能用于估计听阈。,61,耳声发射（Otoacoustic emissions, OAEs）是一种产生于耳蜗,经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。OAEs是由耳蜗外毛产生的,直接反映反映了外毛细胞的功能状态，有频率选择性和定位特征。可作为一种快速、无损、客观地检测耳蜗功能。,62,结果判断,将频阈中大于本体噪声3dB的谱峰判定为DPOAEs的信号。,63,耳声发射,64,65,听力检查方法组合,确定听阈：纯音听阈测试，声导抗，40Hz听觉相关电位或多频稳态听觉诱发电位、皮层诱发电位。需确定听力损伤的部位：声导抗、听觉脑干反应、耳蜗电图、耳声发射的检查。前庭功能检查以及听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，必要时作耳蜗及耳蜗神经 CT或MRI三维重建。,66,研究方向,评估耳蜗到皮层听觉神经功能的客观方法中在传入方面有如上述所述的听觉诱发电位；在传出方面有耳肌反射和橄榄耳蜗反射，可反映位听神经听觉分支到低位脑干听觉神经通路的活动。但由于受中耳疾病等的干扰临床应用受到限制。,67,案例,某女，32岁，因纠纷头部外伤。损伤当天初诊病历记录：损伤当时有昏迷20分钟，伤后30分钟入院时主诉头疼、恶心、呕吐、眩晕，伴左耳鸣。检查：神清，GCS 15分，左颞顶部头皮肿胀伴挫伤，左外耳道见血迹，鼓膜紧张部穿孔边缘有血痂，无脑脊液耳漏。病理征(-)。头颅CT提示左颞部软组织肿胀，左颞骨骨折，骨折线延及乳突，左颞硬膜外少量出血。,68,伤后1周听力测试：左耳500Hz、1000Hz、2000Hz气导分别为65、70、95dB。右耳500Hz、1000Hz、2000Hz气导分别为5、10、15dB。声导抗：提示左耳鼓膜穿孔。伤后五月法医鉴定时听力检查：a第一次纯音测定：左耳500Hz、1000Hz、2000Hz气导均值95dB。第二天纯音测定：左耳500Hz、1000Hz、2000Hz气导均值65dB。右耳500Hz、1000Hz、2000Hz气导分别为5、10、15dB。声导抗：双耳鼓室图“A”型，左耳镫骨肌反射：左耳同侧及右耳对侧未引出，右耳同侧及左耳对侧反射阈未见异常。,69,听性脑干反应：双耳click90dB,左耳I波未引出，IIIV波间期在正常范围，V波反应阈60dBHL；右耳I、III、V波潜伏期及波间期未见异常，V波反应阈20dBHL。40Hz听觉相关电位：双耳tone，左耳反应阈：500Hz为60dB，1000Hz为70dB，2000Hz为85dB，均值为72dB；右耳反应阈：500Hz为25dB，1000Hz为35dB，2000Hz为30dB，均值为30dB。,70,听阈计算方法：左耳听阈:(1)反应阈(72)校正值(15dB)=57dB (2) 反应阈(72)健耳反应阈与纯音的差值(10),71,听力障碍鉴定原则,了解案情, 了解与听力有关的临床表现全面的听力学检查，评估听阈。影像学检查确定听力障碍与损伤的关系（伤病关系）掌握标准和鉴定时限,72,1、耳廓(郭)损伤,损伤原因：钝性暴力撞击耳廓，外力撕拉、利器切割。临床表现：挫伤多见于耳廓上部前外侧，造成皮下或软骨膜下出血。轻者软骨与软骨膜间无渗血，仅皮肤瘀斑，多自行愈合。重者皮下或软骨膜下出血，且形成血肿，使软骨与其浅层组织分离。耳廓撕裂伤及切割伤：造成耳廓的缺损，软骨外露，处理不当易继发耳廓化脓性炎症。,73,损伤程度评定,轻伤：耳廓缺损一耳的10%，两耳累计占 一耳的15% 重伤：耳廓缺损一耳的50%，两耳累计占 一耳的60% 耳廓损伤致显著变形。缺损面积计算：扫描后计算机测算,74,2、外耳道损伤,损伤原因：耳镜检查：外耳道皮肤撕裂伤，耳道内有血迹、血痂。合并外耳道骨折的可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷。影像学检查：常规CT扫描检查。听力测试：纯音测听、中耳阻抗、听觉诱发电位，可了解听力有否下降和下降的程度。,75,损伤程度评定：外耳道损伤致外耳道狭窄、外耳道骨部骨折，应评定为轻伤。,76,二、中耳损伤,1、鼓膜损伤间接外力：因外耳道内气压改变，如掌击耳部、钝性物体打击耳部或爆震伤中；直接外力：锐器直接刺入伤及鼓膜，或头部外伤中颞骨骨折波及鼓膜。临床表现：耳痛、耳鸣、轻度传导性听力下降。耳镜检查：鼓膜穿孔多位于鼓膜的紧张部的前下方，穿孔形态多呈裂隙状，不规则形，边缘锐，有血痂附着。,77,78,79,80,81,82,83,84,鼓膜损伤鉴定时需注意的问题,(1)与病理性鼓膜穿孔相鉴别。慢性化脓性中耳炎的穿孔部位以松弛部、紧张部中央为多见，形态为圆形、椭圆形，穿孔边缘圆钝，鼓膜窥镜下可见穿孔边缘有上皮覆盖，未穿孔部位的鼓膜厚薄不一，有时可见钙化斑。,85,Jensen(1993)“引起鼓膜破裂的压力实验”一文中叙述：90例死后7-112小时的尸体进行鼓膜破裂压实验。年龄在0-93岁。结果；正常鼓膜组鼓膜破裂压(rupture presure RP)中位数为1.4kPa/cm2(1.0-2.0),鼓膜有萎缩疤痕的RP为0.6kPa/cm2 (0.3-0.8)。随年龄的增长RP减低。鼓膜纤维化和鼓室硬化的RP与正常鼓膜RP 相同。破裂的部位99%位于紧张部，主要位于前下方。与鼓膜的超微结构相一致。鼓膜的松弛部与紧张部后上象限有较多的弹力纤维，有更好的弹性，在压力变化时有更强的抗压力。,86,(2)鼓膜疤痕基础上再穿孔的鉴定,对于鼓膜萎缩性疤痕，外伤参与程度为50%。对于外伤性裂隙状穿孔愈合后再穿孔的鉴定，2周后为40%，2月后70%，4月后为90%，1年为100%。鼓膜纤维化和鼓室硬化的与正常鼓膜相同。,87,程度评定,(1)损伤程度评定：外伤性鼓膜穿孔评定为轻伤。,88,损伤程度评定,外伤性鼓膜穿孔评定为轻伤。与病理性鼓膜穿孔相鉴别鼓膜疤痕基础上再穿孔的鉴定,89,2、听骨链骨折及脱位,临床表现：传导性耳聋，气骨导相差40dB，如暴力大可使卵圆窗破裂，则可合并感音性听力下降中耳阻抗：伤耳鼓室图声顺曲线峰幅异常增高。中耳薄层CT能提高听骨链损伤诊断率。程度评定：单纯听骨链损伤不会造成严重的听力损失，若合并内耳损伤，单耳听力下降达41dB以上，评定为轻伤。,90,三、内耳损伤,1、颞骨骨折：纵形骨折 骨折线与岩骨纵轴平行，主要伤及中耳，不波及内耳，比较常见。横形骨折 骨折线与岩骨纵轴正交，主要伤及内耳，内听道和鼓室内壁伴有内耳的出血、眩晕、面神经损伤，听力损失以感音神经性为主。损伤程度评定 单纯性颞骨骨折为轻伤；颅底骨折伴有面神经或者听神经损伤的评定为重伤。,91,2、迷路震荡伤,耳蜗或/和前庭无骨折性损伤所造成的功能障碍。头部外伤中，能引起脑脊液压力改变的损伤均可引起迷路的震荡伤。,92,病因与机制,：头部闭