临床常用抗菌药物

临床常用抗菌药物合理应用,抗菌药物种类,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类四环素类氯霉素类大环内酯类林可霉素和克林霉素多肽类抗生素利福霉素类抗生素喹诺酮类药物磺胺类磷霉素夫西地酸链阳菌素类噁唑烷酮类硝基咪唑类药物抗分枝杆菌药物抗真菌类,临床常用抗菌药物简介 一、-内酰胺类抗菌药物包括 青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类 头霉素类 氧头孢烯类 单环类 -内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类,青霉素类-按照其抗菌作用分1、窄谱青霉素2、耐酸青霉素3、耐酶青霉素类4、无抗假单胞活性广谱青霉素类5、抗假单胞菌广谱青霉素类6、抗G-菌的青霉素,1、窄谱青霉素：主要品种：青霉素、苄星青霉素对G+菌、G-球菌敏感各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热） 敏感；除对脆弱拟杆菌作用差，对大多数厌氧菌有高度活性，对大多数G-杆菌无效对各种内酰胺酶均不稳定不耐酸,2、耐酸青霉素：主要品种：青霉素V-钾、苯氧青霉素抗菌谱与青霉素相似，抗菌作用稍弱耐酸，口服吸收良好适用于敏感菌所致的轻症感染,3、耐酶青霉素类主要品种有甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林对葡萄球菌所产的-内酰胺酶稳定对产酶金黄色葡萄球菌有抗菌活性，对其他G+菌的作用弱于青霉素对G-菌无抗菌活性主要用于耐青霉素金黄色葡萄球菌感染所致的心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌感染,4、无抗假单胞活性广谱青霉素类常用品种：氨苄西林、阿莫西林增强了抗G-杆菌活性对不产酶的流感杆菌、大肠杆菌、志贺菌属、沙门菌属等部分 G-杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌耐药对肠球菌的抗菌作用较强，优于青霉素，对其他G+菌的作用弱于青霉素对厌氧菌和放线菌与青霉素相似对-内酰胺酶不稳定主要适用于肠球菌和敏感G-杆菌所致的肺炎、胆道感染和尿路感染等阿莫西林的抗菌谱与氨苄相似，但对肺炎双球菌、 肠球菌、沙门菌属、幽门螺杆菌比氨苄强副作用 主要是皮疹，发生率高达10-20%，通常发生于用药后5-7天,5、抗假单胞菌广谱青霉素类常用品种：哌拉西林、羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等对包括铜绿假单胞菌在内多数G-杆菌有良好的抗菌活性对大多数G-杆菌抗菌活性与氨苄相当对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强对G+菌也有良好作用，但较青霉素弱，不及氨苄对脆弱拟杆菌不敏感，对其他厌氧菌及放线菌敏感对-内酰胺酶稳定性差不易透过血脑屏障本类药物主要用于G-杆菌所致的血流感染、呼吸道、尿路、胆道、腹腔、盆腔、皮肤软组织等感染,6、抗G-菌的青霉素常用品种：美西林、替莫西林抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌有良好作用，对大肠杆菌活性较氨苄西林强10倍或更多；对铜绿假单胞菌、不动杆菌、G+球菌完全耐药对-内酰胺酶高度稳定青霉素类唯有替莫西林的半衰期为4-6h主要用于肠杆菌科细菌所致的尿路、呼吸道及软组织等感染,青霉素类注意事项：1、所有青霉素类，不论局部应用或全是应用，用药前均需按规定作皮肤试验2、主要不良反应是过敏反应，严重者可发生过敏性休克，其他可表现为药疹、药物热、溶血性贫血等3、鞘内注射或大剂量应用时，可引起青霉素脑病，尤其在肾功不全的患者易于发生,(二)头孢菌素类根据研发时间及药理特点等，将本类药物分第1、2、3、4代。该类药物具有青霉素类药物的优良属性，抗菌谱广，不良反应较青霉素少，与青霉素有交叉过敏可能。从第一代到第三代，抗G+菌的作用活性逐渐减弱，抗G-菌的活性逐渐增强，对-内酰胺酶稳定性亦逐渐增强，但药费也明显增加。,1、一代头孢菌素常用品种：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒对-内酰胺酶稳定性差对G+球菌有良好作用，对G-菌作用差对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，对溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素头孢硫脒对肠球菌属有较强的抗菌活性是其专属特点，为其他目前所有各种头孢菌素所不及，对肠球菌的作用和氨苄西林相仿，明显优于青霉素对大多厌氧菌敏感，仅对脆弱拟杆菌耐药半衰期短不易透过血脑屏障有一定肾毒性,第一代头孢菌素的抗菌作用及特点 抗G+菌 抗G-菌 耐酶 血浓度 蛋白结合率 肾毒性 其他头孢噻吩 + + + + 中耐 中 中 单用低 体内代谢头孢噻啶 + + + + + + 不耐 高 低 明显 易进入脑脊液头孢氨苄 + + + + + 耐 低 低 低头孢唑啉 + + + + + + 耐 高 高 单用低头孢拉定 + + + + + 耐 高 低 低 无钠注： + + + + +示抗菌作用相比较的强弱由一般、较强、强至很强,2、第二代头孢菌素常用品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯 -内酰胺酶稳定性较一代增加兼顾G+菌及G-菌；抗G+菌的抗菌活性不如第一代，但对抗G-菌活性明显比一代增强；对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效； 对铜绿假单胞菌完全耐药大多数厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药 血半衰期较短（0.5h）血脑屏障穿透性较一代为高肾毒性较一代轻,3、第三代头孢菌素常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪。口服品种：头孢克肟、头孢布烯、头孢他眯酯、头孢伯肟酯、头孢地尼、头孢特伦酯及头孢妥仑匹酯等对-内酰胺酶更稳定（除头孢哌酮）对G-杆菌作用较二代强， 对G+菌作用比一、二代差对大多数厌氧菌具抗菌活性，但部分品种对脆弱拟杆菌耐药；血脑屏障穿透性较2代为高；半衰期相对延长无明显肾毒性,头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟及头孢地嗪的抗菌活性及抗菌谱相似, 对铜绿假单胞菌无效, 对肠球菌、MRSA耐药；头孢曲松的半衰期为8h头孢地嗪具有免疫调节活性,头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺与头孢噻肟、曲松等相比对G+菌敏感性较差，对铜绿假单胞菌有效头孢他啶为对铜绿假单胞菌最强，抗铜绿假单胞菌的活性明显优于哌拉西林、阿洛西林、庆大霉素及阿米卡星头孢哌酮对铜绿假单胞菌的抗菌活性与哌拉西林相仿，但对多数-内酰胺酶稳定性差头孢哌酮在胆汁中浓度最高，头孢曲松次之,第三代口服头孢菌素品种：头孢克肟、头孢布烯、头孢他眯酯、头孢伯肟酯、头孢地尼、头孢特伦酯、头孢妥仑匹酯与一、二代口服头孢菌素相比，第三代口服头孢菌素对G-菌及G+菌具有更广谱的抗菌活性对流感杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌属的抗菌活性显著增强，优于头孢氨苄和头孢克洛，如对流感杆菌的作用为头孢氨苄的8-32倍，对卡他莫拉菌的作用比头孢氨苄强2-8倍头孢地尼对葡萄球菌的活性在口服头孢菌素中属最强者,部分第三代头孢菌素的抗菌作用及特点 肠杆菌科 铜绿假单胞菌 耐酶 排泄 其他头孢噻肟 + + 耐 肾 肝内代谢头孢哌酮 + + 不耐 肝胆 出血倾向头孢曲松 + + 耐 肝胆 半衰期长头孢他啶 + + 耐 肾 免疫缺陷者感染注： + + + + +示抗菌作用相比较的强弱由一般、较强、强至很强,4、第四代头孢菌素常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定第四代提高了对球菌、G-杆菌的抗菌活性，优于第三代对肠球菌的活性弱，但较其他头孢菌素强对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似第四代中，头孢匹罗对葡萄球菌的抗菌活性最强，较头孢他啶强8-64倍与第三代无交叉耐药对厌氧菌作用差对-内酰胺酶较第三代更稳定几乎无肾毒性,头孢菌素总结1、头孢菌素-特点 G+ G- -内酰胺酶 肾毒性 一代 + + 不稳定 有 二代 + + 较稳定 减轻三代 + + 较高稳定 无明显四代 + + 高度稳定 几无,2、所有口服头孢菌素对肠球菌、绿脓杆菌、不动杆菌均无抗菌活性。3、变态反应是头孢菌素中常见的不良反应，但明显比青霉素所引起者为少，可表现为过敏性休克、支气管哮喘、荨麻疹、斑丘疹，可伴有发热、嗜酸性粒细胞增多。4、应用任何一种头孢菌素，可由于抑制肠道菌群是维生素K合成减少，造成低凝血酶原血症而有出血倾向。在老年病人、营养不良、不能经消化道进食者以及原有血液病患者应用时宜慎重，可予以维生素K预防。,5、含有四氮唑侧链的头孢药物，如头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟、头孢孟多、头孢克洛、头孢曲松、头孢哌酮、拉氧头孢，偶在用药72h左右发生双硫醒样反应双硫仑样反应：双硫仑被人体微量吸收后，能引起面部及全身皮肤潮红、结膜充血、头痛、视觉模糊、眩晕、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、心悸、出汗、腹痛、肢体麻木、惊厥、低血压、心率加快，心律失常、呼吸困难、四肢无力等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显(严重者可呼吸抑制、休克、意识障碍、二便失禁、诱发心肌梗塞、急性心衰、急性肝损伤及死亡 )。人们把这种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应（亦称戒酒硫样反应或双硫醒样反应）。,这类抗菌素发生双硫醒样反应，系抑制乙醛脱氢酶，造成血中乙醛积聚的后果。其严重程度与用药剂量、饮酒量成正比，老年人、儿童、心脑血管病、肝功能异常(包括脂肪肝)、肾功能不全、及对乙醇敏感者更为严重这种反应一般在用药与饮酒后10-30分钟或静脉输入含乙醇的注射剂时发生。用药期间避免饮酒及含酒精饮料（如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温）， 以免发生双硫醒样反应,头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感其他可引起双硫仑样反应的药：硝咪唑类药物（如甲硝唑、替硝唑、塞克硝唑）、呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、胰岛素、磺脲类降糖药（如优降糖、D860、达美康）、苯乙双胍、华法令等关于禁止饮酒的时间，文献报道不一，多数认为服药期间和服药后57天内，故在用药期间和用药后的1周内避免饮酒，包括任何含乙醇的饮料、食品、药品医务人员加强对患者用药安全宣教，医务人员询问病史不能过于简单，在给患者应用相关药物前必须询问饮酒史,双硫仑是一种戒酒药物，服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生严重不适，而达到戒酒的目的。后来，人们逐渐发现，不只是双硫仑本身，一些其他药物也能引起这样的反应。双硫仑的作用机制在于双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。,（三）非典型-内酰胺类 头霉素类 氧头孢烯类 单环类 -内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类,1、头霉素类-不典型-内酰胺类常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦抗菌谱与二代头孢相似，对脆弱拟杆菌等厌氧菌有较强的作用对多数-内酰胺酶（包括超广谱-内酰胺酶）高度稳定临床主要用于需氧菌与厌氧菌的混合感染,2、氧头孢烯类-不典型-内酰胺类常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢具有与第三代头孢相似的抗菌谱和抗菌作用对G-杆菌抗菌活性强，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌较弱；对 G+菌较差，对肠球菌无效对脆弱拟杆菌等厌氧菌效果好，较头孢西丁强2-8倍对-内酰胺酶高度稳定有出血倾向、用药期间食用含酒精食品可发生双硫仑反应,3、单环类-不典型-内酰胺类抗生素主要品种：氨曲南（君刻单）、卡芦莫南、替吉莫南、吡唑南窄谱、耐酶（与3代比）、低毒；对 G-杆菌有强效，对肠杆菌科、流感杆菌的抗菌作用与头孢他啶相仿或略优；对绿脓杆菌的抗菌活性与头孢哌酮相似，不及头孢他啶对G+菌、厌氧菌均无作用对大多-内酰胺酶稳定与青霉素类、头孢菌素类间的交叉过敏反应发生率低无出血反应、无神经系统反应、也无肾毒性临床适用于各种G-杆菌感染,4、-内酰胺酶抑制剂-不典型-内酰胺类常用的有种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦（三唑巴坦）共同特点 本身没有或只有较弱的抗菌活性 酶抑制剂对不产酶的细菌无增强效果 随着细菌产酶情况的变化,酶抑制剂的抑制效果也发生相应变化三者相比：舒巴坦抑酶作用略强于克拉维酸，他唑巴坦抑酶谱广、抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦,主要机理：与对-内酰胺酶不够稳定的抗菌药物组合，保护其不被-内酰胺酶水解，恢复其抗菌活性，扩大了抗菌谱、增强其抗菌活性临床常用的-内酰胺酶抑制剂+ -内酰胺类抗菌药物的复合剂： 氨苄西林-舒巴坦 阿莫西林-克拉维酸 阿莫西林-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 哌拉西林-舒巴坦 美洛西林-舒巴坦,5、碳青霉烯类-不典型-内酰胺类主要品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南、厄他培南等抗菌谱广、抗菌作用强对G-菌的杀菌作用明显高于第3代头孢，对G+菌比第1代强 亚胺培南对于G+球菌的抗菌活性较美罗培南高2-4倍，而美罗培南对于G-杆菌的抗菌活性比前者高2-16倍对G+球菌的抗菌活性而言，由强到弱依次为帕尼、亚胺、多尼、比阿及美罗对肠杆菌科细菌的抗菌活性而言，由强到弱依次为美罗、比阿、多尼、亚胺及帕尼对铜绿假单胞菌的抗菌活性而言，由强到弱依次为多尼、美罗、亚胺、帕尼和比阿对包括脆弱拟杆菌在内的厌氧菌具有强大的抗菌作用对G-杆菌有明显的PAE对-内酰胺酶高度稳定,碳青霉烯类适应证主要用于对其敏感的多重耐药的G-杆菌重症感染可用于厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗美罗培南及帕尼培南要有指征用于敏感菌所致的中枢神经系统感染，包括医院获得感染亚胺培南可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不能用于中枢神经系统感染碳青霉烯类的应用需掌握指征，以减缓铜绿假单胞菌等细菌耐药性的增加,二、氨基糖苷类常用品种：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、链霉素、大观霉素、卡那霉素、核糖霉素、新霉素、小诺霉素、异帕米星等对G-杆菌有强效，对部分G+菌（如葡萄球菌、肠球菌等）有效妥布抗铜绿假单胞菌优于庆大3-5倍庆大目前的耐药率仍严重阿米抗菌最广，但抗菌活性较庆大弱，由于对多种氨基糖苷类灭活酶稳定，故对耐庆大、妥布的细菌有效异帕米星对G-杆菌作用与阿米相仿或略高，对葡萄球菌的作用优于阿米，肾、耳毒性略低于阿米奈替对G-杆菌抗菌活性不如其他，但对葡萄球菌作用较强卡那及核糖对铜绿假单胞菌无效链霉素对结核分枝杆菌有强效大观霉素用于单纯性淋病治疗；新霉素因肾耳毒性大，只作局部用药对厌氧菌无效该类药物具有明显的PAE该类药物均有不同程度的肾、耳毒性及神经肌肉接头的阻滞作用，肾毒性大多可逆，耳毒性通常不可逆主要用于治疗需氧G-杆菌严重感染的选用药物,氨基糖苷类使用注意事项小儿不宜用、老年及肾功减退者慎用该类药物不宜作为一线药应用该类药物不宜无指征的局部应用碱性条件下抗菌作用强，毒性也增强与强利尿剂联用可加强耳毒性；与其他耳毒性药等联用可加强耳毒性；与头孢菌素联用可致肾毒性加强；与肌肉松弛剂或具有此种作用的药物（如地西泮）联用可致N肌肉接头阻滞作用加强耳毒性: 新霉素卡那阿米卡星西索霉素庆大链霉素妥布奈替肾毒性: 新霉素卡那庆大妥布阿米奈替链霉素N肌肉接头阻滞：新霉素链霉素卡那奈替阿米庆大妥布,三、大环内酯类分类： 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、竹桃霉素、地红霉素等15元环：阿齐霉素16元环：麦迪霉素、吉他霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、罗他霉素等通常罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素被称为新大环内酯类,抗菌特点大环内酯类属窄谱抗菌药物，主要对G-球菌、G+球菌均有抗菌活性；对非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌有效；对除脆弱拟杆菌外的其他厌氧菌敏感大环内酯类的代表品种红霉素的抗菌效力不及青霉素, 由于口服吸收不完全、生物利用度低、应用剂量大、不良反应多（如胃肠道反应、肝毒性及血栓性静脉炎等），在一定程度上限制了其临床应用新大环内酯类（阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素）扩大了抗菌谱，增强了对G-菌、G+菌及非典型病原体（如支原体、衣原体、军团菌）的抗菌作用。前两者对流感嗜血杆菌亦具良好作用；对支原体、衣原体的作用优于红霉素；对军团菌的作用以克拉霉素最强；克拉霉素与其他药物联合用于幽门螺杆菌感染,阿奇霉素对G-菌的抗菌活性较红霉素明显增强，对肺炎支原体的作用为本类中最强者,比红霉素强10倍; 半衰期为大环内酯类最长的一个，为3548h; 具有明显的PAE新大环内酯类对胃酸稳定，口服吸收好，减少了给药次数，胃肠道反应明显减少近年的研究发现大环内酯类以红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素为代表除抗感染作用之外，还具有免疫调节、抗炎、抗肿瘤和抗纤维化以及干扰细菌生物被膜的形成等作用。临床目前通常小剂量长程（2个月）用于非感染性呼吸系统疾病中如弥漫性泛细支气管炎支气管扩张症支气管哮喘等,四、喹诺酮类药物分类及特点-根据开发时间第一代：如萘啶酸、吡哌酸，对G- 杆菌有效，主要用于肠道和尿路感染第二代：如诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星及培氟沙星。抗菌活性较一代明显增强，尤其对G- 杆菌有强大的抗菌活性，对铜绿假单胞菌有效，其中以环丙沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性最强；对G+菌、结核杆菌、布什杆菌、军团菌也有活性；可应用于各系统感染，尤其适合于肠道G- 杆菌感染第三代：如替马沙星、格帕沙星、帕珠沙星、司帕沙星、加替沙星等。第三代除保持第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的特点外，进一步扩大了抗菌谱和抗菌活性，在第二代的基础上增加了抗G+球菌的活性，对结核分枝杆菌、衣原体、支原体均有活性，可用于各系统感染第四代：如曲伐沙星、克林沙星、莫西沙星等，在第三代基础上增强了其抗G+球菌、厌氧菌及非典型病原体的抗菌活性，为超广谱抗感染药物，对G- 杆菌作用与环丙沙星相似，具有双重靶位作用，低耐药且安全性好，无光毒、肝毒性，中枢N副作用少,呼吸喹诺酮类：美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)在2007年将呼吸喹诺酮界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。它们有强大的抗G+球菌和厌氧菌的活性，对不典型病原体有强大的抗菌作用，同时保持了其良好的抗G- 菌的活性，这些优良特性使其成为呼吸道感染的理想治疗药物，可作为社区获得性呼吸道感染的首选药物之一，故也称为“呼吸喹诺酮类”. 对CAP常见致病菌而言，呼吸喹诺酮类的抗菌谱和抗菌活性优于青霉素和大环内酯类；对非典型病原体而言，与大环内酯类相似、甚至还要优于大环内酯类在目前CAP治疗中，应用最多的呼吸喹诺酮主要为左氧氟沙星和莫西沙星，而美国IDSA/ATS最新指南将莫西沙星放在了首位。,氟喹诺酮类如氧氟、左氧、环丙、氟罗、司氟沙星，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药半衰期以司帕沙星为最长（1820h），其次为培氟沙星(11h)、氟罗沙星，再顺序为洛美沙星(78h)、氧氟沙星、左氟沙星(47h)、依诺沙星、环丙沙星及诺氟沙星(34.5h),不良反应：胃肠道反应最为常见、变态反应（光毒性）、对神经精神系统有一定毒性、关节病变、个别有心律失常、转氨酶升高及肾功异常等加替沙星、替马沙星、格帕沙星、曲伐沙星因其毒副作用较严重，目前已停止临床使用。注意事项严重肝肾功能不全、中枢神经原有病变有惊厥史者禁用孕妇及骨骼未发育完成的小儿不宜应用；哺乳期妇女应用该类药物时，应暂停哺乳影响茶碱类、咖啡因、华法令等药物代谢临床应用泌尿生殖系统感染呼吸系统感染消化道感染,五、林可酰胺类常用品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯洁霉素）抗菌谱窄，仅限于G+菌和厌氧菌，最主要特点是对各类厌氧菌有强大抗菌作用，对厌氧菌的作用优于青霉素；对G-菌几乎无效克林霉素的抗菌活性比林可强4-8倍作用机制及耐药机制与大环内酯类相同，相互之间存在交叉耐药 不良反应主要是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，腹泻发生率高，可能与药物直接刺激或肠道菌群失调有关。最严重的副作用是伪膜性肠炎。其他不良反应包括皮疹、金属味觉、转氨酶升高等,六、磷霉素广谱抗生素，分子量小，无抗原性，很少引起过敏抗菌谱广，对G+ 和 G-菌均有抗菌活性，但较青霉素类及头孢菌素类差本品与其他抗菌药物之间不产生交叉耐本品组织分布广泛，可透过血脑屏障不良反应少而轻微,七、糖肽类抗生素常用品种：万古、去甲万古、替考拉宁抗菌谱窄对各种G+球菌与G+杆菌均有强大的抗菌作用，葡萄球菌包括MRSA、MRSE和肠球菌均对本品敏感替考拉宁的抗菌活性更强，对万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感耳、肾毒性：替考拉宁万古药物滴注过快或浓度过高可以引起红人综合征临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严重G+菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎不宜作为预防用药，以及MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药,八、四环素类常见品种：四环素、土霉素、多西环素和米诺环素属广谱抗生素，因常见致病菌对本类耐药率高，且本类药物对骨骼、牙齿、肝、肾等脏器可引起较多不良反应，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，后者作用更强，对多数MRSA有效。,九、磺胺类 常用的有复方新诺明多用于轻中度细菌感染和衣原体感染是卡氏肺孢子虫病的首选药物不良反应：皮疹、血液系统及肝脏毒性十、呋喃类主要有呋喃妥因、呋喃唑酮十一、氯霉素可用于伤寒及其他沙门菌属所致的感染（现以氟喹诺酮为首选）。本品易引起骨髓抑制，严重者可发生再障，本品不宜用于轻症感染，更不可用作预防用药。,十二、硝基咪唑类主要品种有甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑对G+ 、G-厌氧菌均有极强杀菌活性，其抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南；对原虫及幽门螺旋杆菌有较高活性；对需氧菌或兼性需氧菌则无效对G-厌氧菌及原虫的作用，替硝唑优于硝唑在抗厌氧菌感染方面，奥硝唑优于甲硝唑和替硝唑奥硝唑的半衰期为14.4h，高于甲硝唑的8.4h和替硝唑的12.7h甲硝唑及替硝唑有抑制乙醛脱氢酶作用，可出现双硫仑（双硫醒）反应，奥硝唑为第3代硝基咪唑类衍生物，本品对乙醛脱氢酶无抑制作用不良反应:奥硝唑替硝唑甲硝唑,临床应用 1、厌氧菌感染 2、外科用于预防术后厌氧菌感 3、治疗由艰难梭菌引起的假膜性肠炎 4、肠道阿米巴病及肠外阿米巴病 5、肿瘤患者放射治疗前应用 6、其他 协同治疗幽门螺旋杆菌、疥疮等注意事项 1、禁用于有血液病史及器质性神经系统疾病 2、禁用于妊娠期头3月 3、禁用于哺乳期妇女 4、建议3岁以下儿童不用 5、在应用甲硝唑、替硝唑期间和停药1周内，禁用含酒精饮料或药品。不良反应 消化系统：胃部不适、胃痛、恶心、厌食、腹泻、口腔异味等 神经系统：头痛、疲倦、眩晕、颤抖、四肢麻木、痉挛和神经错乱等 局部反应：包括刺感、疼痛等 其他：如皮疹、瘙痒、白细胞减少、深色尿等,十三、夫西地酸对金葡菌、表皮葡萄球菌，包括甲氧西林敏感株和耐药株均有良好作用，但对腐生葡萄球菌、肺炎链球菌、其他链球菌素、肠球菌属等作用差主要用于葡萄球菌属（包括甲氧西林敏感株和耐药株）所致各种感染其注射剂可用于较重感染者，但一般不作为治疗严重感染时的首选用于治疗耐甲氧西林葡萄球菌属感染时需与其他抗菌药联合应用,十四、噁唑烷酮类是新一代全合成的抗菌药物。对金黄色葡萄球菌（包括MRSA和万古霉素耐药菌株）、肠球菌（万古霉素耐药肠球菌）、链球菌（包括PRSP）均有良好的抗菌活性，对厌氧菌亦有效。对G-杆菌抗菌活性差，对肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属耐药临床用于治疗VRE所致菌血症、MRSA所致HAP、复杂皮肤感染。主要不良反应是胃肠道反应、舌头变色和口腔念珠菌感染。较严重的不良反应为血小板减少和皮肤反应、肝酶升高、房颤、胰腺炎等,十五、链阳菌素类该药为奎奴普丁与达福普丁30：70的混合剂。该药对G+菌有很强的抗菌活性抗MRSA的活性高于万古霉素对肠杆菌科、铜绿假单胞菌无效最常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻和皮肤发红,十六、抗结核分枝杆菌药第一线药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇第二线抗结核药对氨水杨酸、乙硫异烟肼、卷曲霉素、环丝霉素、利福喷丁、利福布丁、喹诺酮类,十七、抗真菌药分类 多烯类：两性霉素B及含脂复合制剂、制霉菌素 嘧啶类：5-氟胞嘧啶 吡咯类 咪唑类咪康唑、酮康唑、益康唑、克霉唑 三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 棘白菌素类：卡泊芬； 其他：灰黄霉素不良反应：胃肠道反应、肝肾损害、白细胞或血小板减少等,1、氟康唑特点：抗菌谱窄，对白念珠菌与新生隐球菌效果较好，对酵母菌以外的真菌无效；2、伊曲康唑特点：对曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌有抗菌活性，对毛霉菌无效；3、伏立康唑特点；抗菌作用优于氟康唑；对念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、镰刀霉属等均有抗菌活性,但对毛霉菌无效；4、卡泊净芬特点：对曲霉菌属和念珠菌属有效，对隐球菌、镰刀菌属、毛霉霉等无效。主要用于侵袭性曲霉病。,按PK/PD的相关性为依据抗菌药物分类 浓度依赖性抗生素 时间依赖性抗生素 时间依赖性-抗菌活性持续时间较短的抗生素 时间依赖性-抗菌活性持续时间较长的抗生素,浓度依赖性抗生素常见有氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素等特点杀菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC的10-20倍时，杀菌活性最强，即其杀菌活性与浓度，尤其是Cmax密切相关，而与作用持续时间关系不大有较显著的PAE；对于浓度依赖性抗生素，用药目标是最大化地提高药物浓度或AUC与MIC比值,可获较高的临床疗效和细菌清除率，以Cmax/MIC10或AUC/MIC125为有效浓度(比值越高越有效,但不应有毒副作用) 。,氨基糖苷类氨基糖苷类的Cmax/MIC为810倍时，临床有效率可达90%，对于大多数氨基糖苷类药物，只有将日剂量集中1次使用，才有可能达到较理想的Cmax/MIC国外与国内研究结果表明，氨基糖苷类日剂量1次使用与分2次使用相比，疗效不变或有所增加且某些耳、肾毒性显著减少，且方便经济，理应每日1次用药，但国内有关法规不允许这样做，作为过渡，将适当减量，每日1次与-内酰胺类伍用，不失为一种明智的选择。,氟喹诺酮类药物与氨基糖苷类相比，其副作用有明显的浓度依赖性，且半衰期长，目前尚不建议日剂量集中使用新喹诺酮药物在新喹诺酮药物的研究中提出了“防突变浓度”(MPC)和“突变选择窗”（MSW）的概念MPC是耐药菌株突变的折点突变选择窗以MPC为上界、MIC为下界的浓度范围药物浓度既高于MIC、又高于MPC的药物，就可关闭MSW，既能有效杀灭细菌，又能防止细菌耐凡是MPC低、MSW窄的药物是最理想的抗菌药物或该药物在MSW以上的时间越长越好。莫西沙星浓度在MSW以上的时间长达24h,吉米沙星为12-14h,加替沙星为6h，左氧氟沙星只有3-4h,时间依赖性抗生素当血药物浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓度超过MIC时间（TMIC）密切相关。即其杀菌活性与药物浓度超过MIC时间的长短有关，与血药Cmax关系较小最适宜的浓度一般为病原菌MIC的2-4倍，5倍亦不再增加疗效一般要求24h内，TMIC应维持在50-60以上。仅有一定的PAE或没有PAE。TMIC是描述时间依赖性抗生素抗菌效果的主要指标对于时间依赖性抗生素而言，其用药目标是使病原菌最大化地接触抗生素高于MIC水平的时间,时间依赖性 -抗菌活性持续时间较短的抗生素包括大多数-内酰胺类、林可酰胺类、垩唑烷酮类、氟胞嘧啶等；几乎没有PAE临床上结合t1/2多次给药如头孢曲松的t1/2大约是h，一次给药g，其血药浓度大于敏感菌MIC的时间可持续12h以上，24h内给药次即可取得满意的临床疗效；对于t1/2 在12h的药物如头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟及氨曲南等,一般应24h内给药次；对于青霉素类及其他头孢类药物t1/2不到1h，常规剂量下，24h给药3次时其血药浓度大于MIC的时间不到50，因此每日应用药46次。,时间依赖性 -抗菌活性持续时间较长的抗生素主要有碳青霉烯类、糖肽类、阿奇霉素类、四环素类、链阳霉素类等；与上一类抗生素的主要区别在于有一定的PAE存在；碳青霉烯类虽然t1/2只有1h,但该类药物有较显著的PAE（惟一例外），故可适当延长给药的间隔时间，每日23次给药即可满足中重感染的需要。阿齐霉素t1/2长约35-48h, 且有较显著的PAE,所以主张24h内给药1次；,抗菌药物临床应用原则（一）诊断为细菌或其他病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物1、根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者2、经病原检查确诊为细菌感染者3、由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染4、其他原因的发热及多数病毒性感染者均无指征应用抗菌药物,（二）应尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及药物敏感结果选用抗菌药物1、需住院的细菌性感染患者在有条件的医疗单位开始抗菌治疗前应先留取有关标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌，并根据药敏试验结果选用抗菌药物2、门诊患者可以根据病情需要进行病原检查和药敏试验（三）根据抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药1、各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性和体内过程均不相同，因此各有不同的临床适应证2、临床医生应根据各种抗菌药物的上述特点，按照其临床适应证正确选用,（四）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订治疗方案1、品种选择 对于一些病原菌较明确的常见感染患者，可依据当地细菌敏感或耐药情况，给予抗菌药物经验治疗。 病情较重患者有条件时可根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药。2、给药剂量和给药途经 按各种抗菌药的治疗剂量范围和病情轻重给药 轻症可接受口服给药者应选用口服吸收较完全的药物 病情较重者可采用注射剂，待病情好转能口服时及早转为口服给药。3、疗程 因不同感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72h，但特殊情况可能需延长疗程，如败血症、感染性心内膜炎、结核病等,（五）下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免1、抗菌药物的预防应用要有明确指征2、局部应用抗菌药物应尽量避免，以免助长耐药菌的产生，并易引起过敏3、多数病毒性感染及不明原因的发热，除并发细菌感染者外，均不宜应用抗菌药物4、抗菌药物的联合应用应有指征，一般情况下并不需联合用药,内科抗菌药物的预防应用适用于1、防止风湿热复发，可予苄星青霉素或红霉素2、流行性脑脊髓膜炎流行期，重点机构、重点对象、短期服用磺胺药3、进入疟疾疫区4、其他，如实验室意外感染布氏菌属、鼠疫杆菌时，可采用相应抗菌药物,外科清洁手术-仅在下列情况时预防应用抗菌药物：1、手术范围大、时间长、污染机会增加（持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时）2、手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换、人工血管置换术、腹外疝人工材料修补术等4、有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植患者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等5、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染的高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者6、经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高,清洁类手术切口感染的细菌学1、头、颈、胸壁、腹壁及四肢手术部位感染：病原菌主要为葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）；2、胸、腹部手术部位感染，主要是肠道杆菌科细菌即大肠埃希菌、克雷伯杆菌等；3、下消化道还有厌氧菌。,清洁手术切口预防用抗菌药物的选择1、一般公认-内酰胺类，尤其头孢菌素是最适宜的预防用药2、对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6-0.9克静脉给药）预防葡萄球菌、链球菌感染；可选用氨曲南（1-2克静脉给药）预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用3、由于毒性反应，不主张把氨基糖苷类抗菌药物作为首选4、喹诺酮类一般不宜用作预防用药5、万古霉素一般不宜用作预防用药，除非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染发生率高的医疗机构，在进行人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置等异物植入手术，可选用万古霉素（0.5-1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4-0.8克静脉给药）6、小儿剂量参照药品说明书使用,清洁手术切口预防用药的给药方法1、类手术切口预防用抗菌药的给药时机极为关键，应于切开皮肤（粘膜）前30分钟或麻醉诱导时开始给药（万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕），以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度。2、预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100ml ，一般应20-30分钟内滴完，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。3、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，