辅助生育技术的新进展

辅助生育技术的新进展,New Advance of Assisted Reproductive Technique北京大学第三医院妇产科 乔杰Qiao Jie, Dept. of OB/GYN Third Hospital Peking University,不孕症的临床中3个显著变化,首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认识结婚和生育的年龄后移，35岁以上不孕症,精子穿过透明带受精开始 卵原核与精原核的融合受精结束新生命开始,不孕症的病因的评估,男方因素约占35%女方因素约占45%: 输卵管因素40% 排卵因素约占40% 不明原因约占10% 不常见因素10%不明原因性不孕20%,不孕症的病因的评估,WHO1992年8500不孕患者的统计：男方因素约占8%女方因素约占37%: 输卵管堵塞11%，盆腔粘连12，其它输卵管因素11，排卵因素约占25%，高泌乳素占7%，内膜异位15%男女双方因素：35不明原因性不孕5%15在研究过程中妊娠,Primary clinical diagnoses in infertile couples,Collins JA. Unexplained infertility. 1995, P250,不孕症病因治疗,女方一般治疗：对因治疗，心理治疗排卵障碍：药物诱导 + B超监测输卵管因素：输卵管药物注射、 输卵管成型术 (管径20mm预后不好)宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内 人工授精（IUI）,排卵障碍不孕症的治疗,降低体重BMI27kg/m2, 不孕率较BMI正常者高 3 倍 17kg/m2, 不孕率较BMI正常者高 1.6 倍每天1000-1500 calories, 6个月,体重下降10kg, 45%LH下降, 35%T下降, 约40%妊娠率,排卵障碍不孕症的治疗,药物促排卵 Clomiphene Citrate (CC) 1956年合成,1961用于促排卵,1967FDA认证 排卵率：7080, 妊娠率：3040 50mg, QD, 月经第 5-9 天，疗程36 个月 剂量增加与激素水平无关，仅与病人体 重有关注意过度刺激综合征,排卵障碍不孕症的治疗,药物促排卵CC50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效最高可达250mg/d,少用可加用HCG,dexamethasone(高雄), 甲状腺激素(甲低)失败原因：卵子质量，子宫内膜因素， 宫颈因素,排卵障碍不孕症的治疗,药物促排卵无排卵三种类型:1.低内源性雌激素,低促性腺激素2.有内源性雌激素,高或正常促性腺激素3.低内源性雌激素,高促性腺激素CC对2型有效,半衰期5天CC50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效停药5-12排卵,排卵障碍不孕症的治疗,药物促排卵Gonadotrophin 促性腺激素hMG (Pergonal, Humegon, 国产 hMG)FSH (Metrodin, Pure-FSH, recombinent-FSH)一支，QD， 月经第3-5天，疗程36 个月B 超监测，有条件者可测血 E2、LH、尿 LH排卵率高，妊娠率高，流产率高，多胎率高，OHSS 率高。,排卵障碍不孕症的治疗,药物促排卵Gonadotrophin 促性腺激素hMG (Pergonal, Humegon, 国产 hMG)FSH (Metrodin, Pure-FSH, recombinent-FSH)用于:低内源性雌激素,低促性腺激素 PCOS CC治疗失败 不明原因不孕 内膜异位早期 IVF,排卵障碍不孕症的治疗,药物促排卵 CC+HCG PCOS: low-dose FSH 高妊娠率,低多胎率 (40% versus 20%) Growth Hormone 24 IU/d 减少HMG用量, 妊娠率无明显改变 poor response可加用,排卵障碍不孕症的治疗,药物促排卵促性腺激素释放激素降调节GnRH-a: 长效3.75mg, im, 每月一次 , 3-6 个月 短效 200g, ih, QD, 2-4 周 150g, 喷鼻 , 4id, 2-4 周 妊娠率同 HMG, OHSS 率低 , 流产率低。,LH与流产 (Regan et al 1990),LH10 n 147 46娠妊率 88% 67%流产率 12% 65%,流产的预防1. 降调节2. 应用 HCG: B超监测卵泡直径达 18mm时, 给予HCG5000-10000IU , 约 36-38 小时后排卵, 排卵后每 2 天 HCG1000-2000IU。,-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1,不孕症病因治疗,新进展： 体外授精与胚胎移植 in vitro fertilization and embryo transfer IVF-ET,1988,1992,1995,1997 - 1998,1998 - 2000,IVF-ET GIFT,赠卵试管婴儿（Oocyte Donation）,冷冻胚胎试管婴儿（Embryo Cryopreservation）,单精子卵细胞浆内 注射（ICSI）,着床前遗传学诊断（PGD）,中国大陆 北医三院,辅助生育技术的发展,北医三院的 “第一例”,第一例试管婴儿诞生在1988年3月10日第一例赠卵试管婴儿诞生在1992年6月第一例解冻试管婴儿诞生在1995年7月6日第一例ICSI试管婴儿诞生在1999年7月9日第一例TESA试管婴儿诞生在2000年12月15日第一例PGD试管婴儿诞生在2001年12月7日,体外受精胚胎移植的适应症,输卵管梗阻 子宫内膜异位 排卵障碍 原因不明 男方因素,常规体外受精胚胎移植的步骤：,卵泡刺激取卵体外授精胚胎培养胚胎移植体内培养生产,常规体外受精胚胎移植的步骤：,卵泡刺激：CC,FSH,HMG,GnRH-agonist,antagonist,OCP 用药策略：agonist no agonist antagonist 降调目的：抑制早熟的内源性LH峰 早熟LH峰的危害：卵子质量下降，受精率妊娠率,新进展,在常规体外受精/胚胎移植（IVF/ET）基础上发展了：植入前胚胎遗传学诊断（PGD）单精子卵浆内注射助孕（ICSI）睾丸、附睾采集精子卵浆内注射助孕（TESA，PESA）冷冻胚胎移植囊胚培养辅助孵化不成熟卵体外培养成熟胚胎干细胞培养组织器官工程研究,新进展,常规体外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步骤：卵泡刺激取卵体外授精胚胎培养胚胎移植体内培养生产,新进展,常规体外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步骤：卵泡刺激：CC,FSH,HMG,GnRH-agonist,antagonist,OCP 用药策略：agonist no agonist antagonist 降调目的：抑制早熟的内源性LH峰 早熟LH峰的危害：卵子质量下降，受精率妊娠率,新进展,取卵,新进展,常规体外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步骤：卵泡刺激取卵体外授精,新进展,常规体外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步骤：卵泡刺激取卵体外授精胚胎培养胚胎移植体内培养生产,子宫内膜容受性与胚胎着床,自然周期胚胎种植率：30%，30%种植期囊胚形态不正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷。辅助生育技术中： 超排周期单个胚胎种植率12% 临床种植率30% 激素替代准备内膜所准备的内膜 单个胚胎种植率12% 临床种植率30%,子宫内膜容受性与胚胎着床,胚胎与子宫内膜对话与相互识别：种植窗20-24天 类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等子宫内膜容受性的评估：Noyer评分 B超厚度/形态 6mm 三线征 A-C彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：外源E2有益免疫组化指标：整合素 3，4，1,Hum Reprod 2003 Feb;18(2):364-9,Figure 1. Immunostaining for various antigens in the endometrium. (A) Glandular staining of the 1 subunit. (B) Staining for the 4 integrin showing the contrast between the luminal (arrowheads) and glandular epithelium. (C) Glandular staining of the 1 integrin subunit. (D) Glandular staining for the v3 integrin. (E) Negative v3 staining in patient with endometriosis. (F) Immunoglobulin G (IgG) control.,中国大陆辅助生育技术发展前景（以北医三院生殖医学中心为例）,收治容量扩增 1000-2000周期年技术全面发展 辅助生育（成功率、 治疗方法多样） 遗传学诊断 内分泌疾病治疗临床与基础研究相结合高素质的工作人员从事辅助生育工作,中国大陆辅助生育技术发展前景,中国大陆收治容量： 10000-20000周期年 将为广大不孕症患者带去家庭的幸福,存在问题？ 伦理道德 辅助生育技术的安全性 手术合并症,辅助生育技术的合并症,与 IVF 手术相关：出血