食道裂孔疝诊断及治疗.ppt

食道裂孔疝 河北医科大学第二医院马利锋 食管裂孔的作用 胃前壁肌肉的斜行纤维等结构 膈食管韧带的作用 食管腹腔段的适宜长度 胃食管结合部 抗返流机制 His角的作用 食管裂孔的作用 His角 膈食管韧带 胃前壁肌肉的斜行纤维 贲门粘膜 玫瑰花结 关闭状态 胃食管反流与食道裂孔疝 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease GERD 是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状 可引起反流性食管炎 refluxesophagitis RE 以及咽喉 气道等食管邻近的组织损害 疾病进展 反流性食管炎至短食管 粘膜破损 破损融合 纤维增生 食管缩短 短食管型食道裂孔疝 反流食管炎伴龛影 反流食管炎伴龛影 反流食管炎伴假性憩室 反流食管炎伴短食管型食道裂孔疝 胃疝入胸腔 短食管直接与胃相连 无疝囊 反流争议 哪个是主要因素 膈肌脚发育不良 膈食管韧带松弛 胃食管His角变钝 以及食管蠕动功能的异常 胃食管反流的发生与裂孔疝大小和解剖异常无关 而下食管括约肌形成的生理高压区在抗反流屏障中起重要作用 食管腹内段的长度不足是反流发生的关键原因 食道裂孔疝 2nd 定义 食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔 此孔称为食管裂孔 胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔 称为食管裂孔疝 hiatalhernias 食管裂孔疝是膈疝中最常见者 达90 以上 病理分型 病理分型方法较多 常见的有下列4种 Akerlund分型 Akerlund 1933 将食管裂孔疝分为3型 型 先天性短食管性裂孔疝 型 食管旁裂孔疝 型 食管胃滑动疝 Shinner分型 依据解剖缺陷和临床表现 将食管裂孔疝分为4型 型 食管裂孔滑动疝 型 食管旁疝 型 混合型 型 多器官型 Allison分型 共5型 型 食管旁疝 型 食管旁滑动疝 型 滑动疝 型 食管囊性滑动疝 V型 先天性短食管 最常用Barrett分型 Barrett根据食管裂孔发育缺损的程度 突入胸腔的内容物多寡 病理及临床改变 将食管裂孔疝分为3型 型 食管裂孔滑动疝 型 食管旁疝 型 混合性疝 食道裂孔疝分型示图 滑动型食道裂孔疝 3rd 特点 1 发病率最高 占75 90 2 X线食管 胃造影检查 食管末段 胃食管交界部 部分胃经食管裂孔疝至膈上 且胃底和贲门随体位改变而上下移动 His角变钝 胃食管反流 食管扩张 其裂孔开大 3 内窥镜检查 食管黏膜有水肿 充血 糜烂 溃疡 出血 狭窄等不同程度病理改变 贲门口松弛 胃黏膜疝入食管腔等4 核素99mTc扫描显示胃的影像形状改变 如食管裂孔滑动疝胃角消失呈圆锥形 食管旁疝胃的形状呈哑铃形改变 滑动型食管裂孔疝X线表现 三环A环B环C环 胃通过食管裂孔狭窄 食管膈壶腹交界 食管胃结合部 一线Z线 食管胃粘膜交界 滑动型食管裂孔疝X线表现 三环征与z线 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 滑动型食管裂孔疝的临床特点 胸骨后烧灼样痛 反流返酸 打嗝 呃逆 食管肌性疼痛 胃食管反流所致 一 食管肌性疼痛 多于进食后0 5 1h或就寝时发生 可呈轻微的烧灼样痛或强烈的灼痛 部位多位于胸骨后 中或下l 3 剑突下或双季肋区 可向上放射到背部两肩胛间 伴有嗳气或呃逆 常因体位而异 平卧位 弯腰 蹲下 咳嗽 右侧卧位或饱食后用力吸气可以诱发或加重 而站立 半卧位 散步 呕吐食物或嗳气后可减轻 多能在1h内自行缓解 一些食物如辣椒 洋葱 酸性或碱性食物 粗硬食物等易诱发或促使疼痛加重 疼痛的机制 引起疼痛的原因多与反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎 食管痉挛及疝入的胃牵拉膈脚肌纤维有关 研究发现 正常食管用气囊扩张至直径3 4cm才出现疼痛 而存在炎症和过敏的食管只要稍许扩张就能够诱发疼痛 由于本病多伴有食管炎 食管狭窄和食管周围炎等 进食时可导致食团停顿上方的食管扩张并产生十分严重的疼痛 食管肌性疼痛是呈痉挛样或刀割样痛 与胸骨后烧灼样痛的分布部位相同 极少数病例可向双上肢放射 第三蠕动波 食管下段边缘呈波浪或锯齿状 常称之为第三收缩 为食管环状肌的局限性不规则收缩运动所形成 食管 冠状动脉综合征 约有1 3的食管裂孔疝患者心前区可出现疼痛 且因疼痛发作时刺激迷走神经并反射性引起冠状动脉供血不足 心电图可出现心肌缺血性改变 临床上酷似冠心病 称之为食管 冠状动脉综合征 如果没有特殊检查方法 食管的肌性疼痛与心绞痛很难区别食管裂孔疝能诱发或加重心绞痛应用硝酸甘油和有关药物二者都可以缓解警惕二者同时并存或相互误诊的可能 注意事项 二 胃食管反流引起症状 临床症状 不同个体的耐受性有很大的差异 且强度并非总与器质性病变的范围相关 有些病人主诉胸骨后烧灼样痛很痛苦 但仅有轻度或无食管炎症 酸性反流物刺激食管黏膜所致 反流物的酸度 刺激性食物 食管黏膜的敏感程度 胸骨后烧灼样痛 伴钝痛 刺痛 绞痛 应考虑到肌性痛 反流 反流多在胸骨后烧灼痛或者灼热感发生之前出现 反流物一般不含食物 多以胃酸性分泌物为主 通常反流至食管下段 少数可反流到咽部或涌入口腔 反胃 突然性及相对被动性 饱餐 用力或体位改变 夜间睡眠中不知不觉发生 液体进入喉部可发生咳嗽 甚至窒息 打嗝 打嗝 进入胃内气体来不及吸收或排下 而以打嗝的方式排出 打嗝是一非特异性症状 多种疾病均可发生 但多数食管裂孔疝有频繁性打嗝 食管旁型食道裂孔疝 4th 食管旁型食道裂孔疝临床特点 食管旁疝的临床表现主要是由于机械性影响 患者可以耐受多年 但疝入的胃可压迫后纵隔 食管 肺而出现症状 全胃也可翻转疝入胸腔导致胃扭转 梗阻 而且容易发生胃嵌顿 血运障碍 甚至绞窄坏死 穿孔 与食管裂孔滑动疝不同的是 本病较少发生胃食管反流 1 疼痛 可能由胃通过裂孔牵拉膈肌脚的肌纤维 或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入发生胃扭转 绞窄所致 疝入胃牵伸膈脚肌纤维产生的疼痛 多位于剑突部 并在同一平面向背部或肋缘放射 有时可扩散到颈部 颌部 上胸部 左肩部和左手臂 且多在饱餐后发生 疝囊小者往往疼痛较重 而疝囊大者则很少出现剧痛 全胃疝入发生胃扭转 绞窄可致剧烈绞痛 2 咽下困难 吞咽障碍 多因大的食管旁疝压迫食管 疝入膈上的胃排空延缓或食管末端扭结所致 食管旁疝发生咽下困难时 食物通过食管裂孔的机械梗阻部位是很缓慢的 病人常有胸骨后下部的不适和反胃 但并发食管炎者极少 3 上消化道出血 疝入胸腔的胃因排空不良并发胃炎 溃疡时可发生上消化道出血 可呕吐咖啡色血性物 有20 30 食管旁疝的病例可发生严重呕血 全胃疝入发生疝嵌顿 扭转时亦可发生上消化道出血 4 巨大食管旁疝 反流症状 巨大裂孔疝患者可有胸骨后烧灼样痛和反流症状 少数可并发食管炎 有学者报道一组巨大裂孔疝病人中 既往有反胃及夜间误吸症状者占40 胸骨后烧灼样痛和反流占86 内镜检查20 的病人有食管炎 心脏 肺和纵隔压迫症状 巨大食管旁疝压迫心脏 肺和纵隔时可以产生心悸 胸闷 阵发性心律失常 心前区紧束感 气急 咳嗽 发绀 呼吸困难 肩颈痛等诸多症状 体征 巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩诊出不规则的鼓音区与浊音区 饮水后或被振动时 胸部可听到肠鸣音和溅水声 混合型疝的临床特点往往兼有以上2型的特点 食管裂孔疝的治疗 5 饮食调节 用低脂肪 高蛋白饮食 并应禁酒 烟和咖啡 少量多餐 进食要缓慢 避免饱餐 尤忌睡前饱食 2 借助于重力作用 预防反流 多采用半坐位 坐位或竖立位 餐后不宜立即躺下 养成餐后散步的习惯 睡眠时床头垫高15 20cm以上 3 避免增加腹压的因素 如弯腰 裤带过紧 便秘 呕吐 咳嗽 肥胖者应减轻体重 4 胃动力药物的应用 如西沙必利 cisapride 多潘立酮 吗丁啉 及甲氧氯普胺等 5 治疗食管炎 轻 中度食管炎用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂 如奥美拉唑 西咪替丁及雷尼替丁等 治疗8 12周 疗效良好 可适当应用抗酸剂或中和胃酸的药物 6 监测 定期行钡餐透视检查 食管镜检查及动态检测24hpH值 如经非手术治疗 24h监测pH值 4 食管炎症较重 食管下端 高压带 压力显著低于胃压 呕吐症状明显者 应考虑手术 内科治疗 1 手术适应证 有严重胃食管反流 呕吐频繁导致营养摄入不足并影响生长发育 经非手术治疗无效的先天性食管裂孔滑动疝 并发严重食管炎 溃疡 出血 或出现严重贫血经内科治疗无效者 严重食管狭窄而行扩张术无效者 反复出现呼吸道并发症 如反复发生喉炎 咽炎和吸入性肺炎者 膈疝内胃溃疡 胃出血 胃穿孔者 食管旁疝 混合性食管裂孔疝或疝囊巨大 反复嵌顿而产生心肺压迫症状者 反流性食管炎恶变 不能排除恶变或有柱状上皮覆盖者 食管旁疝发生嵌顿 经即刻插入胃管减压不成功或症状不改善者 应急症剖腹探查 手术治疗 手术方法 经胸入路手术 视野显露好 但创伤较大 且对心肺影响较大 适应于食管裂孔开大显著 估计粘连较重 胃扭转以及疝入右侧胸腔者 食管过短者更须采用此入路 经腹入路手术 本术式侵袭小 恢复快 可同时检查腹腔内脏器 处理消化道畸形 且幽门成形和胃底折叠术操作方便 适应于低龄的食管裂孔疝者 3 腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术 腹腔镜手术治疗本病的报道愈来愈多 因其手术损伤小 术后恢复快等优点 受到临床的欢迎 在美欧等国家腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术是除腹腔镜胆囊切除术以外较常做的腹腔镜手术 但有上腹手术史者应作为相对禁忌证 腹腔镜食管裂孔疝修补术 术前准备 a 确定合并胃食管反流及其并发症的情况 如食管和胃钡餐造影 胃镜检查