感染性心内膜炎-讲课

,感染性心内膜炎（infective endocarditis IE）,定 义,心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。 特征性损伤-赘生物（vegetation） 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 瓣膜为最常受累部位。,分 类 （一）,根据病程分类,中毒症状明显病程进展迅速 ，数天至数周引 起瓣膜破坏感染迁移多见 主要为金黄色葡萄球菌,中毒症状轻 病程数周或数月感染迁移少见 草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。,分 类 （二）,另一种分类 自体瓣膜心内膜炎 (NVE) 人工瓣膜心内膜炎 (PVE) 静脉药瘾者心内膜炎 (PHIE),自体瓣膜心内膜炎,发病机制-亚急性,占2/3以上，最常见是草绿色链球菌，其次为D族链球菌和表皮葡萄球菌。血流动力学因素，主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，先天性心脏病次之。 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物,发病机制-急性, 尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力,病 理, 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散 免疫系统激活,临床表现,发热：最常见 亚急性：起病隐匿，可全身不适，食欲不振，弛张热（不超过39），伴头痛、背痛、肌肉关节痛； 急性：呈暴发性败血症过程，高热寒战，常突发心力衰竭心脏杂音： 8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者更易出现杂音强度和性质的变化。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。,周围体征瘀点、指（趾）下线状出血、Osler结节、Roth斑、Janeway损坏,Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色，多见于亚急性,Jeneway损害：为手掌和足底直径14mm的出血性红斑，主要见于急性者。,Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者,动脉栓塞 任何部位 常见于：脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢感染的非特异性症状： 贫血、脾大、部分杵状指（趾）,感染性心内膜炎的临床特征,症状 百分率 体 征 百分率发热 80-85 发热 80-90寒战 42-75 杂音 80-85出汗 25 改变/新杂音 10-40厌食 25-55 神经系统异常 30-40消瘦 25-35 栓塞 20-40不适 25-40 脾肿大 15-50呼吸困难 20-40 杵状指（趾） 10-20咳嗽 25 外周表现中风 13-20 Osler结节 7-10头痛 15-40 条纹状出血 5-15恶心/呕吐 15-20 瘀点 10-40肌痛/关节痛 15-30 Janeway结节 6-10胸痛 8-35 视网膜病变/Roth点 4-10腹痛 5-15背痛 7-10意识模糊 10-20,并发症,心脏并发症：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎、化脓性心包炎细菌性动脉瘤：多见亚急性病人迁移性脓肿：急性病人 肝、脾、骨髓等神经系统并发症：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏并发症：大多有肾损害，包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿,实验室和其他检查,一、常规检验（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死；红细胞管型、蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。（二）血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者常有白细胞计数升高和明显核左移。血沉均增快 二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性,三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药27天后采血,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心脏并发症,感染性心内膜炎确诊, 两项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准,Duke 主要诊断标准, 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,Duke 次要诊断标准, 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温380C 血管现象 栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害 免疫反应 肾小球肾炎、Olser结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎， 但不符合主要诊断标准,鉴别诊断, 亚急性 风湿热 血液病 系统性红斑狼疮 结核 急性 败血症 急性骨髓炎 急性关节炎 急性化脓性脑膜炎 粟粒性结核,治 疗,A.抗微生物药物治疗原则,B.外科治疗,抗微生物药物治疗原则早期用药 大剂量 长疗程，疗程至少68周，达体外有效杀菌浓度的48倍以上 联合用药 静脉给药选用杀菌剂病原菌不明时，急性者选用针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等广谱抗生素，亚急性者，选用针对链球菌的抗生素分离出病原微生物时，应作药敏试验，根据血培养和药敏试验结果选药,抗生素选择,金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青号）如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢菌素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选青霉素，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素。青霉素过敏者选择头孢三嗪真菌感染 两性霉素B或氟康唑,B. 外科治疗 治疗原则 严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考 虑手术治疗 人工瓣膜置换术的适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌心内膜炎；虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发；虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm)；主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流,预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次