黄小萍——肺隐球菌病的诊治

肺隐球菌病的诊断和治疗,宁波市第一医院呼吸科黄小萍,通过检索收集1981年1月至2008年12月近三十年来国内统计源期刊公开发表的肺隐球菌病病例文献，共检索到相关文献185篇，其中113篇可进行荟萃分析，累计肺隐球菌病例数728例。,我国肺隐球菌病发病情况,66例肺隐球菌病患者的职业分布,580例肺隐球菌病患者的接触史情况,176例肺隐球菌病患者的基础疾病情况,非免疫抑制宿主肺隐球菌的诊断,肺隐球菌易误诊，漏诊多缺乏真菌感染的危险因素临床表现多轻微，缺乏特异性缺乏特异性的阳性体征,隐球菌感染的发病机制,隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位。病变多局限于肺部，较少出现症状。有免疫受损的慢性病患者（如晚期恶性肿瘤、白血病、长期接受大剂量激素、广谱抗生素及抗癌药等治疗），吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，易侵入中枢神经系统。,肺隐球菌病的发病机制,新生隐球菌抗原能够抑制或下调体液和细胞免疫反应无荚膜的新生隐球菌在肺部环境中可迅速合成荚膜，使肺泡巨噬细胞对它的摄取、吞噬能力削弱新生隐球菌能在37生长，而非致病性隐球菌在此温度不能生长隐球菌含有多糖荚膜,酚氧化酶系统等毒力因素,肺隐球菌病的病理,新病变含大量繁殖的隐球菌以及单核细胞,淋巴细胞,浆细胞等陈旧病变则为肉芽肿改变新生隐球菌呈圆性或椭圆性,HE染色见胞壁外有3-5的空隙,部分膜可染乘淡红色PAS染色见菌体荚膜均呈红色,肺隐球菌的临床表现,临床表现差异极大 无症状体征 轻微的呼吸道症状 重症肺炎，急性呼吸衰竭 脑膜炎，脑膜脑炎,肺隐球菌病的临床表现,症状和体征发热、咳嗽、以干咳为主或有少量痰液；可有胸痛和气急；其它症状包括少量咯血、盗汗、乏力和体重减轻。根据患者免疫状态的不同，可形成两种表现。无症状者：见于免疫机制健全者，组织学上表现为肉芽肿病变重症患者：显著气急和低氧血症，并常伴有基础疾病和免疫抑制状态；X线显示弥散性病变；组织学仅见少数炎症细胞，但可见有大量病原菌。,隐球菌病的影像学表现,肺隐球菌病的X线表现：多种多样，无特异性改变 类型：孤立性块影，多见于原发性肺隐球菌病；单发或多发结节影；单发或多发斑片状影，约10%患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病；弥漫性粟粒状阴影；急性间质肺炎型，此型少见,578例肺隐球菌病患者肺部影像学病灶类型,CT引导下肺穿刺活检病理学检查诊断为肺隐球菌病,16,治疗后,17,18,肺隐球菌病,隐球菌病的诊断,确诊依据活检组织病理组织学证据；血液和无菌腔液（如脑脊液，胸液）隐球菌直接镜检或培养阳性。隐球菌荚多糖抗原检测,经皮肺活检: 肺隐球菌病,血清隐球菌乳胶凝集试验阳性,肺隐球菌病,经胸腔镜手术证实,确诊依据,Tissue section stained by haematoxylin and eosin (H&E) showing numerous encapsulated yeast cells. C. neoformans was isolated.,India ink preparation of cerebrospinal fluid from a patient with cryptococcal meningitis showing a budding yeast cell of C. neoformans surrounded by a characteristic wide gelatinous capsule.,新生隐球菌痰墨汁染色,阿申蓝染色,H&E,PAS,组织学特点,Immunochemistry,隐球菌病的组织病理学,临床诊断的微生物学依据,乳胶凝集试验：以乳胶颗粒为载体，表面连接有抗新生隐球菌荚膜多糖抗体，形成致敏的乳胶悬液。当标本中含有一定量的隐球菌荚膜多糖抗原，则可产生凝集反应颗粒。1：8以上为阳性，敏感性93100，特异性9398,成人及重症患者肺部真菌感染诊治指南,美国胸科学会Limper AL,et al. on behalf of the American Thoracic Society Fungal Working Group. Am J Respir Crit Care Med ,2011,183, 96128,隐球菌病-免疫健全者,无症状，仅有呼吸道定植：不需治疗（AII）存在肺部隐球菌病，同时存在播散的风险、神经系统症状或血清隐球菌抗原阳性：腰穿检查！（AI）仅有肺部隐球菌病：初始氟康唑400mg/d，临床改善后减量至200mg/d，总疗程6月（AII）；或伊曲康唑400mg/d*6月（BII）肺部大块型病变或对药物治疗耐药：手术切除（CIII）,隐球菌病-免疫缺陷/健全者播散性或CNS病变,两性霉素B 0.7-1.0mg/(kgd)联合氟胞嘧啶100mg/(kgd)治疗2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治疗8-10周（A），维持治疗612月颅内压增高患者，若CT或磁共振成像（MRI）未发现明确的脑实质占位，建议行脑脊液引流（A），亦可行反复腰椎穿刺、腰椎引流、脑室腹腔分流、临时性侧脑室造瘘及甘露醇治疗（A）,隐球菌病-免疫健全者,隐球菌病-免疫缺陷者,手术治疗,手术疗法：局限性病灶如皮肤、或肺部肉芽肿及空洞等，在未合并中枢神经系统隐球菌病的情况下，可以考虑手术切除。肺部病灶可局部切除，治疗疗程短，但手术创伤大。手术前后需要用药物治疗，以控制隐球菌感染；单纯手术后出现隐球菌性脑膜炎的比例较高。,肺隐球菌病,男，83岁。隐球菌乳胶凝集试验1:1280氟康唑治疗400mg/d,2周序贯口服200mg/d,肺隐球菌病,治疗1月后,肺隐球菌病,治疗6月后隐球菌乳胶凝集试验1:3212个月后转阴性,肺隐球菌病,女，23岁，肺活检证实。隐球菌乳胶凝集试验1:1280氟康唑治疗400mg/d,2周序贯口服200mg/d,肺隐球菌病,治疗1月后,肺隐球菌病,治疗3月后隐球菌乳胶凝集试验1:320,肺隐球菌病,治疗5月后隐球菌乳胶凝集试验1:6418个月后1:,肺隐球菌病,男，68岁。隐球菌乳胶凝集试验1:640氟康唑治疗400mg/d,2周序贯口服200mg/d,肺隐球菌病,治疗2周后隐球菌乳胶凝集试验1:320,肺隐球菌病,治疗6周后隐球菌乳胶凝集试验1:160,肺隐球菌病,治疗4月后隐球菌乳胶凝集试验1: