2012护理核心制度

护理核心制度,临床护理工作核心制度,（一）护理查对制度（二）患者安全标识制度（三）值班、交接班制度（四）分级护理制度（五）执行医嘱制度（六）抢救制度（七）护理缺陷管理制度（八）安全管理制度（九）消毒隔离制度,（一）护理查对制度,1.医嘱查对制度（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。（3）一般境况下，医师不得下达口头医嘱。抢救患者时，医师下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的制度。（5）护士长每日查对医嘱执行情况，每周总查对医嘱1次。,2.服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行 “三查八对一注意”。1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期3）一注意：注意用药后不良反应（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药液有无变色与沉淀，药的颜色有无改变，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。,（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。（4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。,3.输血查对制度（1）根据医嘱，需输血及血液制品时须经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh因子）、肝功能，并与患者核实后方可抽血配血；（2）检查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂；（3）检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝聚；（4）输血前要经两人查对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），确认无误后方可执行；,（5）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查；（6）执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名；输血单保留在病历中。,4.无菌物品查对制度使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标记是否达到要求，包内有无异物等。,5.手术患者查对制度（1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位。（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。,（4）麻醉前由手术医生、麻醉医生、手术护士再次与患者（清醒者）核对姓名、诊断、手术名称与手术部位，并签名。（5）凡体腔或深部组织手术，要在手术前，关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。（6）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单送检并进行登记与交接班。（7）术前告知患者取下假牙及贵重物品（戒指、项链、耳环等），交由家属保管。,（二）患者安全标识制度,1.对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室的患者。2.“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。3.多根导管应标识导管名称。,4.热水、开水龙头有标识。5.有防滑、防跌倒标识。6.氧气有安全标识。7.微波炉、煤气灶有使用说明。,（三）值班、交接班制度,1.护士必须实行24小时连续轮班制，严格按照护士长安排的班次值班，不擅自调班，不得脱岗。2.值班人员必须严格遵守医院规定的作息制度，严守劳动纪律，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。3.值班人员必须掌握病室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。,4.值班人员必须在下班前完成本班的各项工作，处理好用过的物品，并为下班做好用物准备。5.每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室阅读交班本及了解医嘱情况，交接物品，对患者逐个进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重患者、新患者和手术患者。,6.交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完成之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。7.病室应建立病室患者病情交班本和病室用物交接班记录本。交班报告在交班前1小时开始书写，要求字迹工整，陈述清晰，主次分明，重点突出。凡另有详细护理记录的病例，交班本报告上只填写索引。,8.交接班的内容：（1）患者动态；（2）患者的一般情况，医嘱执行情况和危重患者护理记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；（3）危重患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口情况等；,（4）常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和其它医疗器械与用品的数量与使用情况；（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，日班护士应准时到场、穿戴整齐、并排站立(接班人员与交班者相对而立)、认真聆听，做到交班清楚，接班仔细。集体早交班应限定在1530分钟完成，个别交接班时应坚持现场交接。,（四）分级护理制度,1.特级护理（1）特级护理依据1）病情危重，随时需要抢救及入住监护室的患者；2）复杂的大手术或新开展的大手术如器官移植等患者；3）严重外伤、大面积烧伤的患者；4）其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。,（2）特级护理要求1）除患者突然发生病情变化不宜搬动之外，尽可能进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。2）严密观察患者病情变化，监测生命体征，有异常情况及时报告医生。3）遵医嘱正确实施各项治疗和给药措施，准确测量出入量。,4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施。5）保持患者的舒适体位和肢体功能位。6）实施床旁交接班。,2.一级护理（1）一级护理依据1）病情趋向稳定的重症患者；2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4）生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者。,（2）一级护理要求1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施；5）提供护理相关的健康指导。,3.二级护理（1）二级护理依据1）病情稳定，仍需卧床的患者；2）生活部分自理的患者。,（2）二级护理要求1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5）提供护理相关的健康指导。,4.三级护理（1）三级护理依据：1）生活完全自理且病情稳定的患者；2）生活完全自理且处于康复期的患者。,（2）三级护理要求1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；4）提供护理相关的健康指导。,（五）执行医嘱制度,1.医嘱由医生直接输入电脑，并提交给护士工作站，由护士在护士站的医嘱处理系统提取。转抄和整理医嘱必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要按时执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时一般以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。,3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班文字记录。,6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给与必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。,（六）抢救制度,1.各临床科室必须设有抢救室，室内应有抢救程序图。2.病室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时处于备用状态。3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。,4.抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断依据。6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。,7.患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。8.及时与患者家属及单位取得联系。9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与患者转归情况。,（七）护理缺陷管理制度,1.各科室设有缺陷登记本，由当事人登记事实经过，原因及后果。2.科室于每月5号前向护理部提交上月缺陷报表。3.发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低损害。4.发生严重缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移、调换等方式来改变其原貌，患者标本须保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究行政或刑事责任。,5.护士长要于重大缺陷发生后12天内，一般缺陷发生后7天内，组织全科人员进行讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时汇报给相关的领导部门。6.凡实习进修人员发生的事故缺陷或指使护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷，均由带教者及指使者承担责任。,7.为了弄清事实真相，缺陷处理前应注意倾听当事人的意见，处理决定后领导要作思想工作，以达到教育和警示的目的。8.护理部应及时对护理缺陷进行讨论分析，提出处理意见，制定防范措施，并定期组织护士长分析讨论，吸取教训。,（八）安全管理制度,1.患者入院必须进行入院宣教。使其自觉遵守院内一切规章制度，不准携带易燃、易爆物品，不准随便外出。2.急、危、重患者入院必须先通知病房做好准备，由专人护送入院。3.做好老年、儿童、危重患者护理，防坠床、防烫伤、防跌倒、防误吸、防导管脱出，每个病房有床栏和防滑措施，药物喂服到口，外出或转科、做检查有人护送。,4.严格交接班制度，每班清点患者数，坚持床头交接班。5.严格执行查对制度，加强操作前识别和关键流程的识别，提高护士对患者识别的准确性。6.加强医护之间的有效沟通，准确核对和正确执行医嘱；建立和落实临床危急值登记与报告制度。,7.严格执行无菌技术和操作规程，严格执行各项消毒隔离制度，严格遵循手部卫生技术管理规范，按规定正确处理一次性用物和医疗废物。8.毒、麻、剧、限药品定量，标签醒目，做到五专、落双锁，班班核对交接，做到帐物相符。外用、内服、肌肉注射、静脉注射用药、高危药品分柜放置，标签正规、醒目，注意药物质量批号和有效期，口服药、注射药一定要保存在原装盒内。,9.抢救器材及药品定位、定数量，处于完好、备用状态，由专人负责，定期保养、检查。10.用氧做到防火、防震、防油、防热，室内禁止吸烟（中心供氧防震改成防堵塞）。11.注意用电、用火安全，微波炉定点放置，灭火设备、易燃、易爆物品定点并妥善保管。12.树立“安全文化”新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，以实现安全信息共享，促进护理质量的持续改进。,（九）消毒隔离制度,1.加强组织领导，成立预防院内感染管理小组，各科设兼职质控员。2.采用湿式打扫，搞好室内外卫生，打扫厕所、配餐室、病室、办公室的清洁卫生工具要严格分开使用，有标识、分类悬挂。,3.无菌操作时严格遵守无菌操作规程：（1）操作前洗手、带口罩，每操作及护理一人后用消毒液泡手或使用速干手消毒剂；（2）凡使用各种医疗用具，一人一份不共用，用后按规定处置；（3）无菌器皿容器每周消毒1次，换药车上无菌用品每日消毒1次，皮肤消毒剂瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更换，干持物筒每4小时更换，湿筒按规定更换消毒液；,（4）一切无菌物品保存在清洁干燥密闭的柜子内，柜子离地面25cm，离天花板50cm，离墙5cm；（5）肌注稀释液开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后限当班使用（4小时），瓶罩同时更换；（6）一人一针一管，一人一支体温表，一人一根压脉带，一人一手垫；（7）输液管、注射器等一次性医疗用品使用后消毒浸泡，统一回收毁型或焚烧处理；,（8）配制各种消毒液应有量器，洗手水每日更换，浸泡各种物品的消毒水每周一、三、五更换，对各种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。4.护理做到一床一毛巾，湿式刷床，一床一抹布清洁床头柜，用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末料理。5.对免疫力低下患者应采取保护性消毒隔离措施。,6.对特殊感染和传染病患者应采取相应的特殊