压疮的护理规范_第1页
压疮的护理规范_第2页
压疮的护理规范_第3页
压疮的护理规范_第4页
压疮的护理规范_第5页
已阅读5页,还剩33页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

,压疮的护理规范,内分泌科 邢南联,压疮发生的机制,01,学习内容,重点,压疮的发生机制,摩擦力,压力,压疮的发生机制,压疮的发生机制,压疮的发生机制,02,压疮发生危险性的评估,学习内容,压疮发生的机制,01,高危人群,危险因素,易发部位,评估,压疮发生危险性的评估,危险因素,危 险 因 素,压疮发生危险性的评估,活动受限,营养不良水代谢紊乱,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,意识状态改变感觉障碍,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,压疮发生危险性的评估,Norton量表,Braden压疮危险因素评估量表,Waterlow压疮危险因素评估,高危人群,危险因素,易发部位,评估,压疮发生危险性的评估,危险因素,高危人群,压疮发生危险性的评估,高危人群:1.老年人2.瘦弱者,营养不良者,贫血者,糖尿病患者,肥胖者3.瘫痪患者4.活动受限者5.水肿患者6.大小便失禁患者7.发热患者8.疼痛患者,老人于11年前发生脑溢血,一直瘫痪在床,身体健康一般,意识淡漠,两便失禁,不需要使用镇静催眠类药物,高危人群,危险因素,易发部位,评估,压疮发生危险性的评估,高危人群,易发部位,压疮发生危险性的评估,易发部位:1.坐位2.俯卧位3.平卧位4.侧卧位,02,压疮发生的机制,01,压疮发生危险性的评估,学习内容,压疮的预防,03,压疮的预防七勤:勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤更换,勤整理,勤交班,重在预防,压疮的预防,(一)保护皮肤,避免局部长期受压:1.定期翻身(制定床头翻身卡)2.保护骨隆突处和身体空隙处3.避免摩擦力和剪切力4.预防治疗措施造成的皮肤损伤,压疮的预防,(二)保持皮肤清洁,避免局部刺激:1.避免使用酒精,肥皂等用品清洁皮肤2.保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱、无碎屑,定期更换。及时更换湿的被单,压疮的预防,(三)促进皮肤血液循环1.温水浴:清洁皮肤,刺激循环2.按摩:促进血液循环 (注意按摩力度,按摩部位),压疮的预防,(四)改善机体营养状况:在病情允许的情况下,给予高蛋白和含维生素以及锌的饮食,以改善患者的营养状态。(五)健康教育:家属一起努力,共同参与,压疮的预防,02,压疮发生的机制,01,压疮发生危险性的评估,学习内容,压疮的预防,03,压疮的分期及临床表现,04,压疮分期判断标准(2007年NPUAP1) I期 II期 III期 IV期 不可分期 可疑深部组织损伤注:1、National Pressure Ulcer Advisory Panel(美国压疮咨询委员会),压疮的分期、临床表现及护理,(一)I期 限于表皮,局部可有疼痛,硬块, 表皮变软,皮温升高或降低等, 解除压力15min,皮肤颜色不能 恢复正常。处理措施:1.关键在于去除危险因素,避免压疮进展。2.减压护理包括:增加翻身次数,避免局部过度受 压,避免摩擦力,剪切力。3.可用皮肤保护膜,透明贴,敷料等贴在皮肤受损处,压疮的分期、临床表现及护理,(二)II期真皮层缺损,形成表浅的开放性溃疡,基底粉红色,无坏死组织,也可表现为完整的或是破裂的血清性水泡。处理措施:1.重点在保护创面,防止感染。2.保护已受损的皮肤,促进创面愈合。,压疮的分期、临床表现及护理,水疱处理:小水泡:减少摩擦,防止破裂,使其自行吸收大水泡:消毒皮肤,无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表) 涂消毒液, 无菌敷料外敷。,压疮的分期、临床表现及护理,(三)III期全层皮肤缺失,深及皮下组织,但骨头、肌腱、肌肉未外露,可有脓性分泌物,坏死组织,(四)IV期:全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,创面布满坏死组织和焦痂,通常存在瘘管和隧道,III期和IV期处理措施:治疗护理原则:解除压迫,控制感染,去除坏死组织和促进肉芽组织生长主要措施:1.局部伤口护理 2.积极的全身支持措施,压疮的分期、临床表现及护理,(五)可疑深部组织损伤: 深部组织损伤: 完整皮肤或破损的皮肤出现局部持续的栗色或紫色,或表皮分离呈现深色的伤口或充血水泡。 这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉所导致。 关键点:皮肤完整或破损的皮肤呈栗色或紫色,或者存在充血水泡,可疑深部组织损伤处理措施1.解除局部压力与剪切力,减少摩擦力。2.密切观察局部皮肤的变化。3.局部皮肤完整可给予赛肤润外涂,避免大力按摩。4.使用水胶体或泡沫敷料:出现水泡,按II期压疮处理;形成焦痂,按焦痂伤口处理;,压疮的分期、临床表现及护理,(六)不可分期不可分期 全皮肤和组织缺失,由于被腐肉和/或焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。 只有去除足够的腐肉和/或焦痂,才能判断损伤处于哪期(一般为3或4期)。 关键点:腐肉或焦痂完全掩盖创面无法判断实际深度,不可分期处理措施1.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时,应先清除焦痂和坏死组织,再确定分期;2.伤口处理与III、IV期压疮方法相同,压疮的分期、临床表现及护理,局部伤口的护理1.清洁伤口: 根据伤口情况可选择无菌生理盐水,林格液或3%的过氧化氢溶液等等。2.换药和包扎: 伤口基地呈黑色:清创,引流,外敷(每1-2天换药1次) 创面坏死组织呈黄色:软化并剪除创面,外敷(每2-3天换药1次) 创面基地呈红色:外敷(每3-5天换药1次) 有腔隙和窦道 的创面:吸收渗液,压疮的分期、临床表现及护理,渗液较少的创面: 用生理盐水清洗创面及创周皮肤后,用水胶体敷料外敷。,压疮的分期、临床表现及护理,渗液较多的创面: 促进渗液的吸收,可采用藻酸盐敷料,泡沫敷料,压疮的分期及临床表现及护理,其他方法:1.高压氧疗2.高频电疗3.直流电药物离子导入4.氦-氖激光照射5.皮瓣移植,压疮的分期及临床表现及护理,湿性愈合理论基本原理1.无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生成,角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境2.保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖3.密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,压疮的分期及

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论