第三章中医诊法

1,第三章 诊 法,一、中医诊断学基本原理,（一）司外揣内 “有诸内者，必形诸外”；（二）见微知著 由局部判断整体的方法；（三）以常衡变 由正常、常规 判断异常、变数的方法； 由生理特征 病理变化的判断与推测。,症,感性认识（现象依据）,辨,理性认识（本质判断）,病证结合,辨“证”,辨“病”,“病”与“证”的关系： 同病同证、同病异证、异病同证、异病异证,二、中医诊断的基本原则,（一）整体审查（二）诊法合参（三）病证结合,第一节 全身望诊,全身望诊内容：神、色、形、态意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实，获得一个总体的印象，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。,一、望神,含义 是指观察病人生命活动的总体表现（包括脏腑组织功能活动与思维意识状态）来诊察病情的方法。意义：可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。望神的要点两目、神情、气色、体态、语言呼吸、舌苔脉象等方面,神的表现类型及意义,得神：神志清楚、语言清晰，面色荣润 ，两目精彩、视物清晰，动作自如，反应灵敏，呼吸平稳，肌肉不削,失神（正虚失神）,精神萎靡，反应迟钝，面色晦暗无华，目无光彩，眼球呆滞，呼吸微弱，或喘促无力，肉削著骨，动作艰难，或郑声神昏。 正气大伤，精气亏虚；,正虚失神,虚者系正气大伤。精气亏虚；,失神（邪盛失神）,言语错乱、面色晦暗,反应迟钝，动作艰难，呼吸气微，喘促形体羸瘦，壮热烦渴，四肢抽搐，神昏谵语，循衣摸床，撮空理线实者，提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包，或肝风挟痰，蒙蔽清窍，阻闭经络。,少神,精神不振，少气懒言，面色少华，倦怠乏力，肌肉松软，动作迟缓 提示正气充足，精气轻度损伤，疾病恢复期或体弱者,假神,重证病人出现的精神暂时“好转“的虚假表现，是临终前的预兆。临床表现 “突然”,神志本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，或精神 转佳，想见亲人。目光原本目光暗睛迷或瞳仁呆滞，突然目似有光，但却 浮光外露。面色本为面色枯槁晦暗或面色苍白无华，却一时面似有 华，但为两颧泛红如妆。语言原本语声低微，时断时续，少气懒言，突然言语不 休，但语言多简单重复，并且精神烦躁不安。食欲本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增。活动原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己 转动。,二、望 色,是指通过观察病人全身皮肤（主要为面部）的颜色与光泽，以诊察病情的方法。颜色色调变化（赤青黄白黑）光泽明度变化（光明润泽或晦暗枯槁）,常色和病色,常色健康人的面部色泽。红黄隐隐，明润含蓄 主色人生来就有的基本面色，属个体差异，一生不变 常色 客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色。（气候、情绪、饮食、昼夜等） 善色面色光明润泽，含蓄不露。虽病而精气不衰，属轻病、 新病、阳证病色 恶色面色枯槁晦暗 ，说明精气已败，属重病、 久病、阴证。,五色主病,青主病寒证、疼痛、肝病、 血瘀、惊风。病机寒凝气滞、瘀血阻络或筋脉拘急、气血不畅。 青主寒痛肝瘀惊,五色主病,赤主病热证、亦可见戴阳证。病机热迫血涌或虚阳上越。 赤热虚实当分清,五色主病,黄主病脾虚、湿证。病机脾虚或湿蕴，运化失健，机体失养 黄色主虚又主湿萎黄、黄疸、黄胖、苍黄,苍黄,黄疸,阳黄,阴黄,黄胖,五色主病,白,苍白,五色主病,黑主病肾虚、寒证、水饮、血瘀。病机阳虚水液不化或寒盛血凝 黑主肾虚寒瘀饮,黑,黑,眼眶周围黑,三、望形体,1. 形体强弱强表现:骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。 筋强力壮,精力充沛,食欲旺盛.意义:提示内脏坚实，气血旺盛，抗病力强。,1. 形体强弱弱,表现:骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁,筋弱无力,精神不振,食少纳呆.意义；提示内脏脆弱，气血不足，抗病力弱。,2.形体胖瘦,胖瘦的标准: BMI BMI=(体重)kg / (身高)M218.522.9 正常18.5 体重过低 ; 23 超重 (肥胖)2324.9 肥胖前期2529.9 度肥胖30 度肥胖,胖,食少、肉松、神疲、乏力 形盛气虚，属阳虚，多痰湿能食、肉坚、神旺、有力 形气有余，属精充气足体健,瘦,体瘦 筋骨结实，精力充沛，食欲旺盛，健康 形瘦乏力,气短懒言后天不足,脾胃虚弱 形瘦食多易饥饿 中焦有热,四、望态,1.动静 好动，怕热，仰卧伸足-阳 好静 怕冷，蜷卧缩足-阴2.抽搐 热急生风 ， 血虚生风 ，破伤风，肝阳化风3.偏瘫 突然昏扑，不省人事，口眼歪斜，半身不遂 中风4.痿痹 关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木，痹症 四肢萎软无力，行动困难，萎证,第二节 局部望诊,巨颅、小颅-先天肾精不足 囟陷、解颅-先天不足，津液亏虚 面肿、痄腮-水湿泛滥，外感风温毒邪 口眼歪斜-风邪中络，中风,一、望五官,1.望目五轮学说瞳人属肾水轮黑眼属肝风轮目眦及血络属心血轮白睛属肺气轮眼睑属脾肉轮,（1）色泽,目赤肿痛不同部位红肿，对应不同脏腑病变白睛色黄：湿热或寒湿目眦淡白： 血虚失血 目络失充,（）形态,目胞浮肿：水肿病初期眼眶凹陷：津液耗伤气血不足久病脏腑精气将绝眼球突出眼突 气喘胸满 肺胀 痰浊阻肺 肺失宣降眼突 颈前微肿 急噪易怒 瘿病 肝郁化火 痰气壅结,2.望耳,正常：耳廓色泽红润，气血充足 耳轮淡白-气血亏损耳轮红肿-肝胆湿热 热毒上攻耳轮干枯焦黑肾精亏耗，属病重。耳轮厚大-肾气充足的表现耳轮薄小-肾虚； 耳肿胀-邪盛；耳轮甲错-久病淤血耳内流脓水者曰“脓耳”， 肝胆湿热熏蒸所致,3.望鼻,鼻塞流清涕外感风寒。鼻塞流浊涕外感风热。鼻塞流腥臭脓涕鼻渊。鼻内出血“鼻衄”，多属肺胃蕴热鼻柱溃陷-麻风 梅毒,4.口唇,唇色淡白血虚证，失血证唇色深红实热证唇色青紫血瘀证。（心气、心阳虚衰、严重呼吸困难）口唇糜烂 脾胃积热口腔糜烂,溃疡 口疮心脾积热上蒸所致,5.齿与龈,牙齿光燥如石 阳明热甚、津液大伤。牙齿燥如枯骨 胃津已伤 肾阴枯竭，精不上荣 睡中啮齿-胃热 虫积 消化不良齿龈淡白-气血虚衰齿龈红肿疼痛或兼出血胃火上炎。齿龈不红不痛微肿出血脾不统血或 虚火上炎（肾虚）牙齿脱落，牙床腐烂牙疳,6.望咽喉,咽部色红娇嫩，肿痛不显 肾阴虚，虚火上炎。咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生 白喉， 亦称“时疫白喉”。 （肺胃热毒伤阴）,6.望咽喉,咽部喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点乳蛾。（肺胃热毒壅盛）,二、望颈项,1. 瘿瘤 颈前结喉之处有肿块突起,或大或小,或单侧或双侧,可随吞咽上下移动者,称为瘿瘤.肝郁气滞 痰火结聚地方水土有关,2.瘰疬 颈侧有肿块如豆,推之可移,累累如串珠者称为瘰疬.肺肾阴虚,虚火灼津为痰结于颈部外感风火时毒,挟痰结于颈部,二、望颈项,3.项强 项部筋肉拘急或强痛,活动受限.外感风寒热极生风落枕,二、望颈项,三、望腹部,望腹部以诊察腹内脏器的病变和气血盛衰.腹部膨隆 仰卧时前腹壁明显高于胸骨和耻骨中点连线,单腹膨胀 四肢消瘦 鼓胀病,四、 望皮肤,1.望色泽形态周身肌肤肿胀，按之不起者，水肿皮肤干瘪枯槁，津液耗伤皮肤干枯粗糙，状如鱼鳞，肌肤甲错,2.望皮肤病证,斑疹 斑色深红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，抚之不碍手。压之不褪色，多发于肌肉，外伤，内伤皆可见。疹色红或白，点小如粟，或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。多出自血络，多见于外感热病中。,2.望皮肤病证,斑 阳斑 色深红或紫红，兼身热、面赤、脉数 阴斑 色淡青或淡紫，隐隐稀少，兼面白、神疲、脉虚,2.望皮肤病证,麻疹：疹色桃红，形似麻粒，先发于发际，后延及躯干四肢 感染麻疹时邪,2.望皮肤病证,风疹： 疹色淡红，细小稀疏，皮肤瘙痒。外感风邪,2.望皮肤病证,瘾疹： 淡红或淡白色丘疹，大小形态各异，瘙痒，瘙之融合成片。高出皮肤，出没迅速。风寒，风热侵袭,3、望痈疽疔疖,疮疡痈：红肿高大，根盘紧束，灼热疼痛，易于成脓。湿热火毒蕴结，气血壅滞易消、易溃、脓液黏稠 疮口易敛,3、望痈疽疔疖,疽：患部漫肿无头，皮肤颜色不变，麻木不热少痛 。气血亏虚 阴寒凝滞难消 难溃 脓汁稀薄疮口难敛,3、望痈疽疔疖,疔：顶白形小如粟，根硬而深，麻木痒痛。好发于颜面手足外感风热 内生火毒邪毒深重 易于扩散,3、望痈疽疔疖,疖： 形小而圆，红肿热痛不明显，出脓即愈外感热毒 湿热内蕴病位表浅 症状轻微,五、望毛发,正常：黑润，有光泽茂密 肾气旺盛 精血充足发黄干枯，稀疏易落 精血不足青壮年头发易落稀疏,兼有眩晕健忘腰膝酸软 肾虚小儿发结如穗,枯黄无泽 疳积病,六、望排出物,（一）痰1 痰白清稀寒痰。（阳衰气不化津，聚而成痰）2 痰黄稠有块热痰。（热邪熬津成痰）3 痰少而粘难于咯出燥痰。（燥热邪熬津成痰）4 痰白滑量多易于咯出湿痰（湿聚成痰）5 咯吐腥臭脓血痰肺痈。（热毒蕴肺，肉腐成脓）6 痰中带血色鲜红血痰/咯血 (肺热 热伤肺络所致),（二）望呕吐物,1 呕吐物清稀无酸臭味寒呕，2 呕吐物秽浊有酸臭味热呕。3 呕吐黄绿苦水多属肝胆郁热或湿热。4 呕吐清水痰涎-痰饮* 5 吐物酸腐，夹有不消化食物宿食停滞6 呕吐鲜血或紫黯有块，杂食物残渣呕血*,（三） 望大便,大便清稀如水,腹胀冷痛-寒湿泻大便黄褐如糜,烦渴肛门灼热-湿热泻大便清稀，完谷不化，或如鸭便 脾虚泄泻或肾虚泄泻 大便如粘冻夹有脓血,里急后重痢疾大便干燥,难以排出-便秘6 大便出血-便血大便带血 粪血混杂 排出纯血；血鲜红,附着于大便表面,或在排便前后出血 -近血(降结肠以下)血色紫暗或黑如柏油,与大便混合均匀-远血 (升结肠以上),（四 ） 望小便,1 小便清长多属虚寒证。2 小便短黄多属实热证。3 尿中带血尿血或血淋。4 尿中有砂石石淋。（排尿中断，尿道刺痛窘迫）5 小便混浊如米泔水，或滑腻如脂膏尿浊 膏淋 （脾肾亏虚，膀胱湿热）,七、 望小儿食指络脉,食指络脉的观察方法： 抱小儿向光，医生用左手轻握小儿食指，以右手母指适中地从命关向气关、风关直推，以便观察。,七、 望小儿食指络脉,食指络脉的形色变化与意义 正常状况： 浅红色，黄红相兼，略带青，不浮不沉，隐隐现于风关之内，多不明显，多斜形，单支，粗细适中。,七、望小儿食指络脉,食指络脉的形色变化与意义 浮沉 浮显多属表证。（正气抗邪，气血趋表） 沉隐多属里证。（邪气内固，气血内聚）,七、望小儿食指络脉,色泽 颜色鲜红外感表证（气血趋表）。 紫红里热证 色青-疼痛 惊风 紫黑血络郁闭，属病危（心肺气衰）。 淡白脾虚、疳积（气血不足）。,七、望小儿食指络脉,长短 若显于风关邪气入络，邪浅病轻。达于气关邪气入经，邪深病重达于命关邪入脏腑，病情危重透关射甲病情凶险，预后不良,八、望 舌,（一）正常舌象舌质柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌”。舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”。,（二）望舌质,1、淡白舌 特征较正常舌色浅淡，白色偏多,红色偏少。 临床意义气血两虚、阳虚。,（二）望舌质,2、淡红舌特 征淡红润泽，白中透红。临床意义为气血调和的征象，见于正常人或病轻者。心气旺胃气足,3、红舌 特 征较正常舌色红，甚至呈鲜红色。 临床意义主实热、阴虚。,4、绛舌特征较红舌颜色更深，或略带暗红色。临床意义热入营血、阴虚火旺血瘀,5、紫舌特 征全舌呈现紫色。若舌体局部出现青紫色斑点，大小 不等，不高于舌面者，为斑点舌。 临床意义主血行不畅。（热极寒盛血瘀酒毒）,6、青舌特 征状若水牛之舌或皮肤上“青筋”。因此，有称青舌为“水牛舌”者临床意义主阴寒血瘀证,6、青舌,青舌和紫舌有一定的关系，青舌和紫舌常以不同的比例参差并见，然而在主病上并无矛盾，“一般是绛紫属热，青紫属寒或血瘀，纯青为寒邪直中与血瘀”。,（三）舌形,1、老舌特 征舌质纹理粗糙，坚敛苍老不柔软，舌色较暗者，谓苍老舌；临床意义老舌多见于实证；辨 证舌苍老,苔干结粗糙者见于实热证,（正邪剧争，气血壅滞）,（三）舌形,、嫩舌特 征纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，谓之娇嫩舌。临床意义多见于虚证（气血亏虚）。辨 证舌娇嫩淡白,苔薄白而滑多见于虚寒证（阳虚不化，津液内停）,（三）舌形,3、胖大舌特 征舌体大而厚，伸舌满口者，谓之胖大舌； （常伴见边有齿痕，又称齿痕舌）临床意义胖大舌多主水湿痰饮；辨证舌淡胖者,多为脾肾阳虚，水湿内停；舌体 不胖大，齿痕色淡者，多是气血两虚；,（三）舌形,4 、肿胀舌特征舌体肿大，甚至不能闭口,难以缩回者,谓之肿胀舌；临床意义肿胀舌多主热郁 中毒辨证舌肿胀色红绛者，多见于心脾热盛 素有酒毒，又病温热，舌紫绛肿胀 药 食中毒，血液凝涩，肿胀青紫晦暗,（三）舌形,5、 瘦薄舌特征舌体瘦小而薄者，谓之瘦薄舌。临床意义瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。辨证舌瘦色淡者，多是气血两虚； 舌瘦色红绛者，多为阴虚火旺。,（三）舌形,6 、点刺舌特征点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺。临床意义脏腑热极，或为血分热盛。辨证点刺色鲜红，多为血分热盛，或阴虚火旺； 点刺色绛紫，为热入营血而气血壅滞； 舌中生点刺，多为胃肠热盛 ,（三）舌形,7 、裂纹舌特征舌面上有各种形状的裂纹、裂沟，裂沟中无舌苔覆盖。临床意义见于邪热内盛、阴液亏虚、血虚不润或脾虚湿侵。辨证舌淡而裂，多为血虚不润； 舌胖嫩而裂，多属脾虚湿侵； 舌绛苔燥而干裂，是邪热炽盛； 舌绛少苔或无苔而干裂，多属阴虚火旺,（四）舌态,舌态是指舌体的动态变化。 病理性的舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。,（四）舌态,1、强硬舌特征舌失柔和，屈伸不利，或板硬强直，不能转动。临床意义多见于热入心包,或为高热伤津,或为风痰阻络。辨证舌红绛少津而强硬者,多因邪热炽盛所致; 舌胖苔腻而强硬者,多因风痰阻络所致; 言謇、肢麻而舌强者,多为中风先兆。,（四）舌态,2、痿软舌特征舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。临床意义多见于阴伤或气血俱虚。辨证舌淡白而痿软者,属气血俱虚; 舌红绛少苔而痿软者, 见于热极伤阴或阴虚火旺,（四）舌态,3、颤动舌 特 征舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动；重者不伸 舌时亦颤抖难宁。 临床意义为肝风内动的征象。 辨 证久病舌质淡白而颤动者,多属血虚动风； 新病舌绛而颤动者,多属热极生风； 舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。,（四）舌态,4、歪斜舌 特征伸舌时舌体歪向一侧,或左或右。临床意义多见于中风、中风先兆。辨证舌绛红而势急者,属肝风发痉；舌淡红而缓者,多见于中风偏枯。 值得提及的是，左侧瘫者，舌歪向右侧；右侧瘫者，舌歪向左侧。,（四）舌态,5、吐弄舌特征伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌； 稍微伸出，即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。临床意义心脾有热。辨证病危见吐舌,是正气已绝；弄舌多见于热极生风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。,（四）舌态,6、短缩舌特征舌体卷短、紧缩，难以伸长，甚者舌不抵齿。临床意义病危之象。辨证色淡白或青紫而润者,多属寒凝筋脉或气血俱虚；舌短胖大,苔滑腻者多见于痰浊内蕴;色舌红绛而干燥者,多属热盛伤津 。 短缩舌古书上亦称“舌卷”，多见于危重病人，但应与先天性舌系带过短者相鉴别。,（五）望舌苔,祖国医学认为，正常舌苔是由胃气上潮(脾胃阳气蒸化水谷之气)而生。在病理情况下，可增厚，可变黄或灰黑，此则是胃气夹邪气上蒸而成。间或有舌苔剥落，一片光亮，是胃之气阴大伤，不能上潮生苔之故，因此，苔的主要特点是反映邪气的性质及正气之盛衰。,（五） 望舌苔,观察舌苔主要应掌握苔质与苔色两个方面。 苔质的物质基础：丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。 望苔质内容：苔质即舌苔的质地、形态。主要包括舌苔的厚薄、腻腐、润燥、剥落等。 望苔色: 主要包括 白苔 黄苔 灰黑苔 三种,（五） 望舌苔,1.望苔质（1）薄、厚苔特征透过舌苔隐约可见舌体者，称薄苔；否则是谓厚苔。临床意义主要反映邪气的盛衰。辨证 薄苔主外感表证，内伤轻症 厚苔主里证或内有痰湿、食积 水饮等,（五） 望舌苔,（2）润、燥苔特征干湿适中曰“润苔”；伸舌欲滴曰“滑苔”；干燥无津曰“燥苔”；干而粗糙曰“糙苔”。临床意义主要反映津液盈亏和输布情况。辨证润苔正常、若病示津液未伤（如表寒证等）。滑苔主寒证、痰湿,水肿燥苔津液耗伤；湿浊内阻，津液不能上承。过服温燥糙苔热盛伤津之重症。(图示见下页),五 望舌苔,（五） 望舌苔,（3）腐、腻苔特征颗粒细腻致密，均匀成片；中厚边薄；紧贴舌面，刮之不去者 腻苔 (苔质细腻板滞,不易脱落)临床意义 腻苔主湿浊、痰饮、食积。(浊邪内蕴 阳气被遏)辨证 粘腻苔痰湿 垢腻食积 滑腻水饮 燥腻湿浊兼伤津 阳为湿遏 津不上承,（五） 望舌苔,腐苔-颗粒粗大疏松；边中皆厚，楷之易脱者称腐苔。腐苔主胃气衰败，湿浊上泛；或阳热盛蒸腾浊邪上泛、聚积于舌脓腐苔舌苔腐而粘厚如脓疮。邪深病重霉腐苔舌上生糜点如饭粒，或满舌白糜形如凝乳，揩之可去，旋复即生，揩去之处，舌面光大无苔。 见于胃体腐败，津液化做浊腐上泛,（五） 望舌苔,（4）剥落苔特征部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔者为剥苔；剥落处仍有新生苔质颗粒者为类剥苔。临床意义主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚辨证舌红苔剥阴虚舌淡苔剥或类剥苔血虚或气血两虚。镜面舌，舌质红胃阴干涸。花剥苔，苔腻滑正气已虚，湿浊未化。图片见下页,（五） 望舌苔,（五） 望舌苔,（5）真假苔标准：以有根、无根为标准。真苔舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之不脱，为有根苔，真苔。 真苔多为实证，是胃气尚存，夹食积浊气上蒸所致假苔舌苔不着实，刮之易脱，为无根苔，假苔。 多见于虚证，为胃气大伤，不能上蒸。,（五） 望舌苔,2.望苔色 舌苔因病邪性质的不同，而有白、黄、灰黑等不同变化。临床可单独出现，亦可相兼出现，因此辨证时应和舌质的颜色与形质变化结合起来，作具体分析。,（五） 望舌苔,2.望苔色（1）白苔特征苔色白可见舌体者为薄白苔；苔色白而不能见舌体者为白厚苔。临床意义主表证、寒证辨证 舌苔白薄而润正常舌象；表证初起；里证之轻证； 阳虚内寒。 舌苔白薄而干风热表证 舌苔白薄而滑外感寒湿，或水湿内停。 舌苔白厚而腻痰湿食积化热；湿阻津不上承。 积粉苔舌质干红温病秽浊湿邪与热毒相结。（苔白厚如积粉） 苔白而燥裂燥热伤津。,（五） 望舌苔,2.望苔色,（五） 望舌苔,（2）黄苔特征淡黄苔（微黄苔）、深黄苔（正黄苔）、焦黄苔（老黄苔）临床意义主热证、里证。（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极。辨证 薄黄苔风热表证，或风寒化热入里。 黄腻苔湿热蕴结、痰饮化热，或食积热腐。 黄糙苔主邪热伤津，燥结腑实之证。 黄滑苔阳虚寒湿，痰饮化热，阳虚外感湿热之邪。,五 望舌苔,五 望舌苔,（五） 望舌苔,（3） 灰黑苔特征浅黑苔即灰苔，黑苔即正黑色，二者同类。临床意义主里热和里寒的重证。辨证灰黑苔，舌面湿润阳虚寒湿，痰饮内停。黄腻灰黑苔湿热内蕴，日久不化。焦黑苔，舌质干裂起刺热极津枯。霉酱苔（苔黄赤兼黑）宿食湿浊久积化热上熏，血瘀气滞，湿热挟痰等。,五 望舌苔,第三节 闻诊,正常声音特点： 发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 正常声音的发出， 是宗气充沛，气机调畅的标志。,一、声音,1、音哑和失音特征语声嘶哑，称“音哑”，语而无声为“失音”。临床意义实证、虚证、妊娠。辨证 新病（金实不鸣）风寒、风热袭肺或普浊壅肺。久病（金破不鸣）肺肾精亏，虚火上炎。 妊娠（子瘖）生理现象。 金实不鸣新病音哑或失音，多属实证，多因外感风寒或风热袭肺或痰湿壅肺，肺失清肃邪闭清窍所致。金破不鸣久病音哑或者失音，多属虚，因阴虚火旺，肺肾精气内伤所致。,2、语言,谵语：神不清，语无伦次，声高有力 热扰心神。郑声：神不清，语言重复，时断时续,声低弱 心气大伤独语自言自语，喃喃不休，见人语止，道尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致，见于癫病、郁证。狂言精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。 多因气郁化火，或痰火互结、内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。言蹇说话迟钝，含糊不清，艰涩不畅（风痰阻络）,3、呼吸,喘与哮的特征、区别与联系喘呼吸困难，短促急迫哮呼吸急促，喉间痰鸣。(多缠绵难愈) 喘不兼哮，哮必兼喘喘与哮的辨证规律一般是，喘分虚实，哮辨寒热实喘发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌，胸中胀满，惟以呼出为快风寒袭肺，痰热壅肺。虚喘病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚肺肾亏虚。,3、呼吸,少气与短气的特征及区别少气呼吸微弱短促而声低，气少不足以息，纯虚无实。短气呼吸粗急短促，气苦有所窒，有虚实之分。,4、咳嗽,咳声重浊实证（外感风寒或痰湿聚肺）咳声低微虚证（肺气虚损）。咳声不扬，痰黄稠难咯热证（热邪犯肺，肺津被灼）。干咳无痰或少痰燥邪犯肺或阴虚肺燥。咳有痰声，量多易咯痰湿阻肺。顿咳咳声短促，呈现阵发性痉挛性，声音连续不绝，咳后有鸣啼样回声。（风热痰搏结）白喉咳声如犬吠，位声音嘶哑，吸气困难。（肺肾阴虚，火毒攻喉）,二、嗅气味,（一）口气口气口气酸臭胃肠积热。口气腐臭内有溃腐脓疡或牙疳。（二）汗气汗出腥膻风湿热邪久蕴皮肤（风温、湿温热病）汗出臭秽瘟疫或暑热火毒炽盛。腋下随汗散发阵阵臊臭湿热内蕴（狐臭病）,（三）病室气味,臭气触人瘟疫病。腐臭气味溃腐疮疡（脱疽）。尿臊气味水肿病晚期（尿毒症）。烂苹果味消渴病。尸臭气味脏腑衰败。,第四节 问诊,一问寒热二问汗 三问头身四问便五问饮食六问胸 七聋八渴具当辨九问旧病十问因 再兼服药参机变妇人尤必问经期 迟速闭崩皆可见再添片语告儿科 天花麻疹全占验 清 陈念祖 医学实在易,一、问寒热,问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉，其意义是辨别病邪性质和机体的阴阳盛衰。恶寒身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷不缓解。畏寒身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷可缓解。恶风遇风则冷，避之可患。寒战恶寒严重,伴有全身发抖的症状.发热指体温增高或体温正常而自觉全身或某一局部发热,一、问寒热,（一）恶寒发热概念是指病人恶寒与发热同时出现的症状，多见于外感病的表证阶段。病机外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁闭而发热。辨证恶寒重发热轻风寒表证。发热重恶寒轻风热表证。发热轻而恶风伤风表证,（二）但寒不热,概念是指病人只感怕冷不觉发热的症状，属里寒证。病机阳气失温 辨证 新病恶寒实寒证。久病畏寒虚寒证。,（三）但热不寒,概念是指病人只发热不觉冷，或反恶热的症状。属里热证。类型及特点壮热高热（T：39以上），持续不退，不恶寒反恶热。潮热发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热更甚。微热发热不高（T：不超过38），或仅自觉发热。（某些内伤病 温病后期 疰夏）,潮热义类型及其特征,日晡潮热见于阳明腑实证。以热势高，日晡（即申时，下午35时）热甚为特点。因其为胃肠燥热内结所致，故又称“阳明潮热”。午后潮热午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄腻等症，常见于湿温病。 （肌肤初扪不觉很热，但扪之稍久即感灼手）午后及夜间潮热热势较低，常骨蒸发热、五心烦热、舌红少苔等症，多见于阴虚证。,（四）寒热往来,概念指恶寒与发热交替发作，是半表半里的主要特征。（少阳 疟疾）病机邪正交争，互为进退。类型及意义寒热往来，发无定时见于少阳病。寒热往来，发有定时见于疟疾。疟疾：寒热往来 发有定时 每日一次 或23日一次 兼头痛剧烈 口渴 多汗等,二、问汗,（一）表证里证辨汗 临床意义判断病邪的性质和证之虚实。辨证 有汗中风表虚或风热表证。 表证 无汗风寒表证。 汗出里热证；阳虚不固；阴虚内热。 里证 无汗久病阳虚或津血亏耗。,（二）特殊汗出,1自汗：经常日间汗出，活动后更甚者称为自汗。 气虚证、阳虚证2盗汗：入睡后汗出，醒后汗自止者称为盗汗 阴虚内热、气阴两虚3绝汗：病情危重时，大汗不止者称为绝汗 阴阳欲脱，津液无所依4.战汗：病势沉重之时，先见全身战栗抖动 表情痛苦 几经挣扎而后汗出者 疾病发展的转折点,（三）局部辨汗,头汗可见于上焦热盛证，或中焦湿热证，或亡阳证。 上焦热盛头汗 面赤烦渴 舌尖红 苔黄 脉数 中焦湿热肢体困重 身热不扬 脘闷舌红苔黄腻 亡阳冷汗不止 苍白 四肢厥冷 脉微欲绝半身汗常见于中风病、痿病或截瘫病人。手足心汗多见于阴虚内热、阳明热盛或中焦湿热蕴 结等证。心胸汗出多属心脾气虚证、心肾阴虚证。阴汗-外阴及其外周汗多,为阴汗.下焦湿热郁蒸,三 、问疼痛,导致疼痛的病因病机疼痛不通则痛（实）感受外邪，气滞血瘀痰浊凝滞、食滞、虫积所致。不荣则痛（虚）气血不足，阴精亏损所致。,（一）问疼痛的性质,1胀痛疼痛而胀，多为气滞。2刺痛痛如针刺，多为瘀血。3绞痛剧痛如刀绞，多为有形实邪阻闭或寒邪凝滞所致。4隐痛疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。5冷痛痛有冷感而喜暖，多为寒凝或阳虚所致。6灼痛痛有热感而喜冷恶热。多属热证。7重痛痛有沉重感，多属湿盛表现。8走窜痛痛处游走不定，多为气滞或风湿痹痛。9固定痛痛处固定不移，多为血瘀或寒湿痹病。10掣痛抽掣牵扯而痛，多为经脉失养或阻滞不通所致。11空痛痛有空虚之感，多属气血精髓亏虚的表现。,（二）问疼痛的部位,1头痛头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵 内而六腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气 相搏击致痛 须分内外虚实医碥 头痛头痛连项病属太阳经。两侧头痛病属少阳经。前额连眉棱骨痛病属阳明经。巅顶痛病属厥阴经。,2胸痛,含义指胸部正中或偏于一侧疼痛。虚里”作痛，痛彻臂内者病位在心。胸膺作痛，兼咳嗽者病位在肺。,3胁痛,胁肋胀痛，太息易怒肝气郁结，情志不畅所致。胁肋灼痛，面红目赤肝胆火盛，火灼脉络所致。 肝胆火旺，气火逆乱，肝失疏泄 作痛胁肋胀痛，身目发黄肝胆湿热蕴结所致。 肝胆湿热阻滞气机 肝失疏泄 作痛胁部刺痛，固定不移为跌仆闪挫，瘀血阻滞所致。 气滞血瘀 不通则通胁部饱满，咳唾引痛为“悬饮病”，饮邪停于胸胁。 饮留胁下 阻滞局部气机 作痛,4脘痛（脘上腹部）,胃脘冷痛，得热痛减寒邪犯胃。胃脘灼痛，消谷善饥，口臭便秘胃火炽盛。胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，舌红少苔胃阴虚。 进食后疼痛加剧实证。 进食后疼痛缓解虚证。,5腹痛,脐以上为大腹病属脾胃。脐以下为小腹病属肾、膀胱、大小肠、胞宫小腹两侧为少腹病属足厥阴肝经。,（二）问疼痛的部位,6.背痛 脊痛不可俯者督脉损伤 背痛连项者，常风寒客于太阳经脉7腰痛 多属肾病 腰痛连腹 如带状 带脉损伤,（二）问疼痛的部位,8、四肢 四肢关节 肌肉疼痛痹证 四肢游走疼痛行痹 四肢疼痛剧烈，得热痛减痛痹 重着而痛，肌肤麻木不仁著痹 关节红肿灼热疼痛热痹 关节剧痛，肿大变形，屈伸受限尪痹 四肢酸痛乏力脾胃损伤 足跟痛 胫膝酸痛者肾虚,（二）问疼痛的部位,9、周身疼痛 新病周身痛实证（经气不利） 久病卧床不起周身疼痛虚证 （气血亏虚，筋脉失养）,四、问饮食、口味,（一）饮食1食欲减退不欲食（指不想进食或食之无欣快感，食量减少）、纳少（指食量减少）、纳呆（饥饿感和进食要求，甚至无心饮食）。兼神疲倦怠，面色萎黄，舌淡脉虚脾胃虚弱。食少纳呆，伴头身困重，脘闷腹胀，苔厚腻湿盛困脾或饮食停滞。,2厌食,概念厌恶食物或恶闻食味，称为厌食或“恶食”。辨证兼嗳气酸腐，脘腹胀满食滞胃腑。厌油腻厚味，伴胁肋痛灼热肝胆湿热。厌油腻之物，胸闷呕恶，脘腹胀满，多属脾胃湿热。,3消谷善饥（腐熟亢进，运化不及）,指食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，或因胃火炽盛，或见于消渴；如果兼有大便溏泄，则属胃强脾弱。,4饥不欲食指虽有饥饿感，但不欲食或进食不多，多属胃阴不足。5.偏嗜食物 偏嗜肥甘易生痰湿偏嗜辛辣易病燥热偏嗜生冷易伤脾胃 嗜食异物（泥土、纸张、毛线、生米）虫病 妊娠嗜食酸辣不属于病态,6. 噎膈，除中,噎膈自觉吞咽困难，哽噎不顺，伴有胸膈阻塞感，饮食难下，甚至食入即吐。（气郁、痰浊、淤血互结，津枯血燥，导致食管不通所致。）除中” ：久病重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食，称为“除中”。 是脾胃之气将绝的征象。,（二）问口渴与饮水,1口不渴饮标志着津液未伤，多见于寒证、湿浊。2口渴多饮口渴多饮、多食、多尿、体瘦消渴病。口干，但漱水不欲咽内有瘀血。口渴而不多饮湿热内蕴或热入营血。饮后即吐“水逆”证（饮停于胃）。,3.渴不多饮（营阴耗伤或津液输布障碍的表现）,渴喜热饮，饮量不多痰饮内停或阳虚水津不布兼见身热不扬，头身困重湿热证渴不多饮，饮入即吐水饮内停“水逆证”口干，漱水不咽内有淤血（气不化津）口不甚渴，饮水不多也可见于温病营分证（邪惹蒸腾营阴上熏）,（三）问口味,口淡乏味多属脾胃气虚。口甜粘腻多属脾胃湿热。口中泛酸多为消化不良，肝胃不和。口中酸馊多为宿食停滞。口苦多见于各种热证，如肝胆火旺，心火上炎等。口咸多为肾病及寒证。,五、问睡眠,失眠经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而惊醒，甚至彻夜不眠者称为失眠。病机阴血不足，心神失养；邪气干扰，心神不宁。辨证入睡难，兼五心烦热、潮热等阴虚火旺。睡而易醒，兼心悸神疲、头晕营血亏虚。睡而惊醒，兼胸闷眩晕烦躁痰热上扰。彻夜不眠，兼脘闷嗳气酸腐食臭食滞内停。,嗜睡,概念患者不论昼夜，睡意极浓，难以自控者称嗜睡（多寐）。病机阴盛阳虚所致；或痰湿内盛所发。辨证困倦易睡，兼头沉肢重脘痞痰湿困脾，清阳不升。饭后易睡，兼神疲、纳呆中气不足，脾失健运。精神衰惫，神识朦胧心肾阳气虚衰。,六、问二便,（一）问大便正常日一次，或2次每日或2日一次，成形不燥，排便通畅，多呈黄色，内无脓血、粘液及未消化的食物。,（一）问大便,1便次异常辨证兼高热腹满胀痛，舌红苔黄燥热结肠道。兼舌红少苔脉细数，口干渴津液亏少。兼面色淡白，头晕舌淡脉细阴血不足。兼神疲乏力，气短脉弱舌淡气虚兼喜暖、肢凉、面白、脉迟阳虚寒凝。大便秘结不通，排出困难，便次减少，或排便时间延长，欲便艰涩者 又称为 大便难便秘常为互见,泄泻,泄泻主病机：脾失健运 小肠不分清浊，水湿直趋于下，大肠传导失司含义便次增多，便质稀薄或呈水样辨证泻下黄糜，腹痛，肛门灼热大肠湿热。兼腹胀纳少，大腹隐痛脾胃虚寒。黎明前腹痛作泻，泄后则安肾虚命门火衰。兼脘闷嗳腐，泻后痛减食滞胃肠。每因情志刺激而发作肝气犯脾,2便质异常,完谷不化大便中有较多的未消化食物病机脾胃虚寒或肾虚命门火衰溏结不调大便时干时稀病机肝脾不调（干稀不均）或脾胃虚弱（先干后稀）脓血便痢疾,3排便感异常,肛门灼热湿热痢或者热泄里急后重腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽病证痢疾排便不爽排便不畅，有滞涩不尽之感。病机湿热蕴结或者伤食泄滑泄失禁脾肾虚衰 肛门失约 神昏失神病人肛门气坠脾虚中气下陷 （重者脱肛）,（二）问小便,正常日排35次，夜间01次，昼夜总排出量10001800ml。,1尿量异常,临床表现及意义：增多小便清长，量多喜暖者虚寒证（阳虚气化无权多饮、多食、尿多、消瘦者消渴病。减少小便短赤，量少恶热者实热证，或汗吐下后。尿少浮肿水肿病。（肺脾肾）,2尿次异常,小便频数新病 伴见尿短色赤 湿热下注 久病 伴见夜尿多，清长 下焦虚寒癃闭有虚，有实（阳虚气化无权 湿热 淤血 沙石）,3排尿感异常,小便涩痛小便排出不畅而痛，或伴见急迫 灼热等 临床意义淋证，湿热下注余沥不禁小便后点滴不尽 临床意义肾关不固小便失禁小便不能随意控制而自遗 临床意义肾气不固 开合失司遗尿睡眠中小便自行排出 临床意义肾气不固 膀胱失约,第四节 切诊,脉诊又称切诊，是医生用手指对患者身体某些特点部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或疾病辨别病证的一种诊察方法。,一、脉象形成的原理,（一）心脏搏动是形成脉象的动力 心脏搏动脉象形成的动力 脉管舒缩脉搏形成的重要因素 心阴心阳维持正常脉搏的基本条件（二）气血运行是形成脉象的基础 气血充盈于脉道，以及气血的盛衰直接影响着脉象。（三）五脏协同是脉象正常的前提 肺主气，司呼吸，朝百脉； 脾胃为气血生化之源，脾统血； 肝藏血，贮血，调节血液，调畅气机； 肾藏精，为元气之根，为其动力之源， 以上因素均与脉象的形成间接有关。,二、脉诊的部位、方法和注意事项,（一）脉诊的部位3、寸口诊法寸口 手腕部桡骨茎突内侧的一段动脉（桡动脉），又称气口或脉口。 寸口诊法 指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体 生理病理状况的一种诊察方法。寸口部位： 通常是腕后高骨内侧为关，其前为寸，其后为尺。,二、脉诊的部位、方法和注意事项,（一）脉诊的部位3寸口分候脏腑 寸心 寸肺左手 关肝 右手 关脾 尺肾（阴） 尺肾（阳）,二、脉诊的部位、方法和注意事项,（二）脉诊的方法和注意事项1、时间 以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳。五十动2、体位 正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕仰掌。3、平息 脉诊时呼吸平静、调匀,二、脉诊的部位、方法和注意事项,（二）脉诊的方法和注意事项4、指法 三指平齐、中指定关、指目按压、疏密适度，举按寻循（1）定位 布指 中指 掌后高骨内侧 关位 食指 关前 寸部 无名指 关后 尺部（2）单按 总按 总按 三指平布，同时用力按脉； 单按 用一指按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征，称为单按（3）举按寻 举用指轻按在皮肤上（轻不离皮） 按 用指重按在筋骨间（重不着骨） 寻从轻到重，从重到轻，前后左右推寻，以寻找最明显的脉动部位，调节合适的指力以取脉。,三、脉象要素及平脉特征,（二）平脉特征1、平脉的表现 一息45至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，流利有度，三部有脉，沉取不绝。,三、脉象要素及平脉特征,2、平脉的特点（胃、神、根）（1）有胃：指脉象从容和缓流利，具体表现为： 反映了脾胃功能的盛衰和营养状况的优劣（有胃）（2）有神 指脉象有力柔和，节律整齐（势）。 反映肌体气血充盈，心神 健旺（有神）（3）有根 指尺脉有力，沉取不绝，反映肾气之充足。 尺脉候肾，一是尺脉有力，一是沉取不绝,四、常见脉象及其临床意义,一、浮脉脉象特征轻取即得，重按稍减不空，举之有余，按之不足。(理解：脉位浅表)临床意义一般见于表证，(亦见于虚阳外越) 虚症脉理分析邪袭肌表，卫阳抗之，脉气鼓搏于外，应指而浮。久病内伤，虚阳外越，则浮而无力。,四、常见脉象及其临床意义,二、沉脉 脉象特征轻取不应，重按使得，举止不足，按之有余。（理解：脉位较深） 临床意义多见于里证，有力为里实；无力为里虚。亦可见于正常脉。脉理分析邪实气血内困或阳虚气乏升举无力,四、常见脉象及其临床意义,三、迟脉脉象特征脉来缓慢，一息不足四至。 （理解：60次/分以下）。临床意义多见于寒证，迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。亦见于邪热结聚之实热证。脉理分析寒盛而阳失宣通或阳虚而失于温运，则脉来怠慢。然而热结而气机不通，脉亦见迟。,四、常见脉象及其临床意义,四、数脉脉象特征脉来急促，一息五至以上而不满七至（理解：90130次/分）。临床意义多见于热证（有力为实热，无力为虚热），亦可见于里虚证。脉理分析邪热亢盛，或阴虚内热，均可使血流加速而见数脉。,四、常见脉象及其临床意义,五、虚脉脉象特征三部脉举之无力，按之空豁，应指松软。亦是无力脉的总称。（理解：脉力较弱，可分两类：一是宽大无力类如芤脉、散脉；二是细小无力类如濡脉、弱脉）临床意义多见于虚证（多为气血两虚）。脉理分析气虚不足以鼓其脉，故脉来