临床护理解剖

临床护理解剖学,一、肌肉注射,定义：一种常用的药物注射治疗方法，指将药液通过注射器注入肌肉组织内，达到治病的目的。,适用于 ：不宜或不能做静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时。,禁忌：在注射部位有硬结、感染时就不宜做肌肉注射治疗。,部位,肌肉注射最常用的注射部分为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及三角肌。肌肉注射很重要的是对注射部分的精确定位。,（一）臀大肌注射定位： 臀大肌起自髂后上棘与尾骨尖这间，肌纤维平行向外下方至股骨上部。注射时应避免损伤坐骨神经。坐骨神经起自股丛神经，自梨状肌下孔出骨盆至臀部，注射时注意坐骨神经体现投影：自大转子尖至从骨结节中点向下至胭窝。,（二）臀中肌、臀小肌注射定位：A、以食指尖和中指类分别置于骼 前 上棘和骼吟下缘处，在骼峪、食指、中指 之间构成一个三角形区域。注射部位在食指和中指构成的 角内。B、骼前上棘外侧三横指处。病儿应以其手指的宽度为标准。,（三）股外侧股注射定位：,位置为大腿中段外侧：一般成人可取髋关节下10cm至膝上10cm的一段范围，该处大血管、神经干很少通过，且部位较广，可供多次注射。,A、操作的解剖学要点,1.部位选择 选择在大腿中段外侧7.5cm宽的范围内。2岁内的婴儿因臀肌不发达，首选用股外侧肌注射。2. 患者取坐位或仰卧位。3.穿经结构 注射针穿过皮肤、浅筋膜、髂胫束至股外侧肌。4.进针技术与失误防范 在选定的部位上用左手绷紧皮肤，针尖向下与腿长轴呈45度角刺入，或向后与患者仰卧的床面呈45度角刺入。,B、进针时应注意以下几点:,(1)注射部位不要过于靠近前内，针尖亦不能向前内倾斜，以免损伤股血管及神经。(2)针梗不要垂直刺入，以免过深刺至股骨引起折针。(3)成人髂胫束较厚，进针时将有一定阻力，注射中注意这种情况，以免注射过浅。,（四）上臂三角肌注射定位：,取得臂外侧，肩峰下23横指处。此处肌肉较臀部肌肉薄，只能做小剂量注射,.三角肌的分区 将三角肌长宽各分三等分，分别作水平线和垂直线将全肌分为九个区域。斜线所示区因肌肉较厚，没有大血管及神经通过，为注射的绝对安全区;密点所示区有腋神经的分支通过，但分支较细，加之肌肉较厚，为注射的相对安全区;空白所示区肌肉较薄，不宜作注射部位;交叉线所示区因有挠神经通过，为注射的危险区。,A、作三角肌注射时应注意以下几点:,(1)三角肌不发达者不宜作肌肉注射，以免刺至骨面，造成折针，必要时可提捏起三角肌斜刺进针。(2)在三角肌区注射时，针尖勿向前内斜刺。以免伤及腋窝内的血管及臂丛神经。(3)在三角肌后区注射时，针头切勿向后下偏斜，以免损伤挠神经。,二、气管切开术,气管切开术不同时代的名称各不相同。直到18世纪，喉切开术和支气管切开术还作为同一个概念使用，就像今天的气管切开术与气管造口术一样。实际上，气管切开术是“敞开气管” ，而气管造口术是为了形成一个永久性开口，否则正确术语应该是气管切开术。,（一）适应证,无论气管插管用的是什么途径(经鼻、经口、经喉或经气管)，其主要目为： 上呼吸道梗阻的治疗； 防止气道误吸并使气管支气管分泌物容易清除； 帮助使用呼吸机人工呼吸； 消灭通气死腔及治疗梗阻性睡眠呼吸暂停。,（二）部位,在环状软骨下一横指处，最好沿皮肤皱褶作 水平横切口。紧急情况下也可行垂直切口。 切开皮肤、皮下组织直到肌层。在中线分开 肌束并牵向外侧。沿中线钝性分离直至暴露 甲状腺峡部。处理甲状腺峡部有几种方法，在第3、4软骨环之间作水平状切口，切开气管。,三、意外受伤出血时的止血术,人体在外伤后可出现伤口出血。出血分三种：动脉出血，速度快，呈喷射状、搏动性，色鲜红，大动脉出血可迅速休克、死亡；静脉出血，出血速度慢，色暗红，持续流出；毛细血管出血，伤后其伤口血呈水珠状渗出，色鲜红，常能自行凝固。体表的出血称外出血，体内组织器官破裂出血称内出血。,症状,正常人体有约40005000毫升血液，如一次失血超过总血量的20，即可休克，超过2530即可死亡。外出血一般可明确诊断。内出血则比较困难。一般失血病人可有休克、面色苍白、冷汗、心慌、头晕、心率快、血压下降。,压迫止血点,手指出血，紧握拳头或捏指根两侧即可止血；面部出血可按压一侧或双侧下颌角；前臂出血，可将拇指放在上臂中1/3的内侧压迫，亦可用止血带捆扎；,双下肢出血，可在双大腿根部腹股沟中点找 到动脉跳动处，用双拇指向骨盆压迫出血，亦可使用止血带。注意使用止血带时，必须每隔半1小时松开13分钟，以防肢体坏死。,四、静脉切开术,（一）适应证 1、大出血、休克等危重病人，因外周静脉穿刺困难而急需补充血容量者或输液速度不能满足抢救需要。 2、帮助施行抢救中的一些特殊检查和治疗，如中心静脉压的测定、心导管检查、人工心脏起搏器的安置等。,（二）操作方法,切开部位的选择 首选大隐静脉，也可选择前臂静脉。一般输血、输液可选择内踝上方的大隐静脉，测定中心静脉压可选择肘部贵要静脉、正中静脉及腹股沟的大隐静脉。,踝部大隐静脉切开,（1）病人仰卧，术侧下肢外旋，以内踝上方35cm处的大隐静脉为中心，常规皮肤消毒、铺巾，1普鲁卡因或利多卡因局部麻醉。 （2）横形切开皮肤1.52cm，分离皮下组织，暴露游离大隐静脉。,（3）用小弯血管钳在静脉下方置两根丝线， 一根在静脉的远端结扎，另一根置于静脉近端 暂不结扎。 （4）提起静脉远端的结扎线,用小尖剪刀往向 心方向在静脉壁上剪一斜口，插入塑料输液管 37cm于静脉腔内，检查输液通畅无漏液 后，结扎静脉近端丝线。,（5）剪断两端的结扎线头，缝合切口皮肤， 留一皮肤缝线结扎固定塑料输液管，覆盖无 菌纱布并用胶布固定、绷带包扎。儿童及意 识障碍的病人可用夹板固定下肢，防止输液 管滑脱。,注意事项,1、切口不可太深太大，以免伤及血管。切开 部位应由远心向近心端分段使用，以保护静 脉。 2、静脉内置管不宜超过23d，否则易发生 静脉炎或脉管栓塞。如出现静脉炎，应立即施 行拔管、抬高患肢、局部热敷、使用抗生素等 处理措施。,五、颈内静脉穿刺插管术,穿刺径路 1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌 中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向 同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角， 常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。,2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上 缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺针轴与 皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头， 一般刺入23cm即入颈内静脉。 3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点， 约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖 于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。,六、锁骨下静脉穿刺插管术,穿刺径路： 1）锁骨下：锁骨中、内13交界处的锁骨下1cm 为穿刺点。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲 状软骨下缘，紧靠锁骨后面。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水 平位，一般35cm即达锁骨下静脉。,2）锁骨上：胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约 1cm处为穿刺点。刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节 或对侧乳头，穿刺针与皮肤呈15角或与冠状面保 持水平，进针约1.52cm即可进入静脉 步骤：病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位 15角；消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿 刺工具同颈内静脉穿刺；按锁骨下或锁骨上径路 穿刺；其余同颈内静脉插管术。,七、心内注射术,适应证心脏停搏患者，尤其是在建立静脉通道前的患者。用品清洁盘，25m1无菌注射器及78号心内注射针头，注射药物，肾上腺素。,部位,1于心前区左侧第4或第5肋间隙的胸骨左缘旁开 2cm处，沿肋骨上缘垂直刺入右心室；或由第4或第 5肋间隙心浊音界稍内侧刺入左心室，一般刺入4 5cm深，抽得回血后，即注入药液。2或于剑突下偏左肋弓下约lcm，穿入皮下组织后 经肋骨下缘，与腹壁皮肤呈l535度，针尖朝心底 部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入药液。,八、人工气胸器胸腔抽气术,适应证自发性气胸、创伤性气胸。用品人工气胸箱，无菌气胸针及2m1注射器，清洁盘。,部位,患者仰卧位，手臂抱头，根据X线胸片选择最佳进针位置，通常在第2前肋间锁骨中线偏外处，或在腋前线第45肋间。,九、胸外心脏按压术,适应证各种创伤、电击、溺水、窒息、心脏疾病或药物过敏等引起的心博骤停。,方法,1患者仰卧硬板床或地上(如系软床应在背部加垫 硬木板)。2术者以一掌根部放于患者胸骨体中下l3交界处 。将另一手掌压于其上，前臂与患者胸骨垂直，以上身前倾之力向脊柱方向作有节奏的带冲击性的按 压，每次按压使胸骨向下压陷34cm左右，随即放松，以利心脏舒张。放松时，术者的手不要离开胸骨接触面，以免移位。按压约70一80min(小儿约l00min)，直至心跳恢复。,十、胃插管术,胃插管术是将胃导管经鼻腔或口腔插入胃内的一项诊疗技术。用于管饲食物或给药、各种目的的洗胃、抽取胃液检查、胃肠减压以及三腔管的使用等。,A、插胃管的长度,胃管全长120cm，上面标明4个刻度；第一刻度45cm，表示胃管达贲门；第二刻度55cm，表示胃管进胃体；第三刻度65cm，表示胃管进入幽门；第四刻度75cm，表示胃管进入十二指肠。胃管插入胃内的长度，相当于从发际到剑突的距离或从鼻尖至耳 垂再到剑突的距离，约5055cm,B、禁忌,胃管从鼻前孔插入到胃腔，除鼻前庭为皮肤覆盖外，通过的管道内壁均为粘膜，其组织脆弱，易损伤出血。因此，插管要细心，动作轻柔而准确，以免损伤管道粘膜。 凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等应选健侧鼻孔插管；有食道憩室，食道癌，昏迷病人应慎用；有食道梗阻、食道及胃底静脉曲张的病人禁忌插胃管。,C、鉴别导管在胃内的方法,1将胃管插入一定浓度后，可用无菌注射器接于导管末端回抽，看是否可抽出胃液。2将导管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。3用无菌注射器注入1020ml空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。,D、胃插管术的应用,1适应症 适用于昏迷、口腔手术后的病人；对牙关紧闭、拒食、行冬眠治疗、早产儿和病情危重的婴幼儿以及其它手术不能由口腔进食的病人均可采用鼻饲法。2禁忌症 上消化道出血、食道静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食道手术后的病人禁用鼻饲法。,一、腹腔穿刺术应用解剖,1.腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术 2.腹部的体表标志(1) 脐 位于腹白线中点处，相当于34膜椎椎体平面。(2) 髂前上棘,部位选择 穿刺点可选择,（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm(或连线的中去段)偏左或有12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。(2)左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中、外烤段交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。(3)侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。,人体歌诀,1眼球壁纤维膜，包最外 角膜透明巩膜白血管膜，夹中间 由前至后虹睫脉视网膜，在最内 视部感光盲无奈,2房水流通途径,房水生自睫状体 后房瞳孔向前去角膜角隙渗入窦 涓涓细流到海里,3视觉调节,睫状体，晶状体 睫状小带连一起睫状体内睫状肌 收缩舒张调视力视近肌缩小带松 晶体变凸高度曲视远肌舒小带紧 晶体变薄折射低,4鼓膜,鼓膜椭圆半透明 心向内凹外下倾上部松弛下紧张 前下光锥三角形,5听小骨,鼓膜连锤柄 锤打砧脚镫镫封前庭窗 小链传振动,6脊髓外形特征及位置,上颈下腰二膨大 大孔延至腰一下下端圆锥连终丝 丝周缠绕马