精神病学9.癫痫

癫 痫,广东药学院附属第一医院神经内科苏全喜,癫痫：一个古老的疾病！,Long long ago,5千年了！,3千多年！,Epilepsy,伟大历史人物,凯 撤 大帝圣 女 贞德 小说家 狄更斯诗 人 拜伦 音乐家 享德尔 发明家 诺贝尔,是脑神经元过度同步放电 引起的短暂脑功能障碍 通常指一次发作过程, 患 者可同时有几种痫性发作,是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征, 是发作性意识丧失的常见原因,癫痫&痫性发作,癫痫并非独立的疾病, 而是一组疾病或综合征,概念,反复性刻板性,概念,神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病,流行病学,特发性(idopathic)癫痫除可疑遗传倾向外, 无明显病因常在某特殊年龄段起病, 特征性临床& EEG表现诊断标准较明确,病因&发病机制,病因,(2) 症状性(symptomatic)癫痫各种CNS病变所致脑结构异常或影响脑功能因素, 如 染色体异常 先天性畸形/围产期损伤 颅脑外伤/CNS感染/中毒/脑肿瘤/脑血管疾病 代谢遗传性疾病/变性疾病等,病因&发病机制,病因,(3) 隐源性(cryptogenic)癫痫: 临床表现提示为症状性癫痫, 但未找到明确病因 可在特殊年龄段起病, 但无特定的临床& EEG特征 临床上相当多见,病因&发病机制,病因,极复杂, 特征性EEG改变如棘波尖波棘-慢或尖- 慢波-异常神经元集合体高度同步化电活动 动物模型显示, 神经元恒定的短间隙放电, 发作前 放电频率显著增高发作的同步化放电, 与神经 元静息膜电位延长的阵发性除极漂移(PDS)有关 海马CA3区神经元阵发性PDS为钙依赖性, 阻断钙 内流, PDS消失, 许多离子通道与膜电活动有关,病因&发病机制,发病机制,电活动异常神经元高度同步高频放电与静息膜电位去极化漂移,电生理机制,遗传学机制,已克隆离子通道蛋白基因,病因&发病机制,发病机制,家系调查显示, 特发性癫痫患者近亲患病率为 2% 6%, 明显高于一般人群5 特发性癫痫有不同的遗传方式 儿童期失神癫痫-常染色体显性遗传 婴儿痉挛症-常染色体隐性遗传 已克隆出多个家族遗传性癫痫基因或候选基因 &与癫痫相关的千余种基因突变 已克隆3种常染色体显性遗传特发性癫痫基因, 均编码离子通道蛋白,病因&发病机制,发病机制,遗传学机制,生化学机制,抑制性&兴奋性神经递质异常,病因&发病机制,发病机制,致痫灶(seizure focus): EEG一或数个明显的痫性放电部位(局部皮质神 经元减少&胶质增生所致) 致痫灶导致癫痫发作, 并非病理灶,病因&发病机制,发病机制,痫性发作起源概念,癫痫病理灶(lesion): 脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电 &癫痫发作-发作的病理基础 CT & MRI通常可显示, 或需显微镜下发现,癫痫发作与睡眠-觉醒周期密切相互关,不同状态致痫敏感性不同,多种癫痫发病与年龄密切相关, 多20岁前首发,年龄,睡眠,与状态关联性癫痫有关,脑功能状态,影响癫痫异质性外显率受年龄影响,内环境改变,癫痫发作影响因素,遗传因素,癫痫发作影响因素,60%80%的癫痫首次发作在20岁前各年龄组癫痫常见病因不同 02岁: 围产期损伤先天性疾病&代谢障碍 212岁: 急性感染特发性癫痫围产期损伤发热惊厥 1218岁: 特发性癫痫颅脑外伤血管畸形围产期损伤 1835岁: 颅脑外伤脑肿瘤特发性癫痫 3565岁: 脑肿瘤/颅脑外伤/CVD代谢障碍 65岁: CVD脑肿瘤特发性癫痫外显率多与年龄有关(婴儿痉挛症多1周岁内, 儿童失神癫痫多67岁, 肌阵挛癫痫多青少年起病,1. 年龄,癫痫发作影响因素,仅影响癫痫预致性, 外显率受年龄影响儿童失神癫痫EEG特征：3周/s棘慢波综合, 约40%患儿同胞516岁出现同样EEG异常, 但仅1/4发作遗传因素可降低特发性全面强直-阵挛发作高热惊厥的癫痫阈值,2. 遗传因素,癫痫发作影响因素,癫痫发作与睡眠-觉醒周期有密切关系, e.g GTCS常在凌晨发作 婴儿痉挛症多在醒后&睡前发作 良性中央回-颞部癫痫多睡眠中发作,3. 睡眠,癫痫发作影响因素,内分泌改变电解质失调&代谢紊乱可影响癫痫阈值 经期性癫痫或妊娠性癫痫 疲劳/缺睡/饥饿/便秘/饮酒/闪光/感情冲动&一过性 代谢紊乱均可诱发 过度换气-诱发失神发作 过度饮水-诱发GTCS 闪光-诱发肌阵挛发作,4. 内环境改变,癫痫发作影响因素,分类&临床表现,1. 癫痫发作分类&临床表现 痫性发作是癫痫的特征性临床表现 癫痫的共同特征： 发作性、短暂性、重复性、刻板性,表13-1 国际抗癫痫联盟(ILAE, 1981)癫痫发作分类,分类&临床表现,一、部分性发作(partial seizure),无意识障碍局灶症状, 临床& EEG提示部分神经元首先被激活,意识障碍自动症运动症状,由部分发作起始扩展为GTCS,单纯性,继发泛化,复杂性,分类,一、部分性发作(partial seizure),1. 单纯部分性发作,无意识障碍, 可分为: 运动发作 感觉(体感或特殊感觉)发作 自主神经发作 精神症状性发作,持续时间不1min, 起始与结束均较突然,一、部分性发作(partial seizure),杰克逊(Jackson)发作 旋转性发作 发声性发作 姿势性发作 局灶性运动性发作,单纯部分运动性发作类型,一、部分性发作(partial seizure),起源于局部的抽动,放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展 抽搐自对侧拇指沿腕肘&肩部扩展,发作后遗留暂时性局部 肢体无力或轻偏瘫,单纯部分性发作(SPS),临床表现-部分运动性发作,杰克逊(Jackson)发作,Todd麻痹,部分性癫痫持续状态,一、部分性发作(partial seizure),图像及视频1,1.单纯部分性发作(SPS),一、部分性发作(partial seizure),部分感觉性发作(体觉性或特殊感觉)性发作,体觉性发作 视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 眩晕性发作,单纯部分性发作(SPS),一、部分性发作(partial seizure),烦渴多汗立毛排尿感皮肤潮红&胃肠道症状 多为青少年 EEG: 阵发性双侧同步47Hz节律,病灶在杏仁核岛回或扣带回,临床表现-自主神经性发作,单纯部分性发作(SPS),一、部分性发作(partial seizure),临床表现-精神性发作,单纯部分性发作(SPS),似曾相识旧事如新 无名恐惧抑郁不适当愉快感 视物变大或变小本人肢体变化,一、部分性发作(partial seizure),也称颞叶发作精神运动性发作 为部分性发作伴不同程度意识障碍 痫性放电通常起源于颞叶、额叶、边缘系统,2.复杂部分性发作,一、部分性发作(partial seizure),有意识障碍, 可为起始症状, 也可由单纯部分性发作发展而来, 可伴自动症,类型: 意识障碍 意识障碍&自动症 意识障碍&运动症状,2.复杂部分性发作,一、部分性发作(partial seizure),图像及视频2,2.复杂部分性发作(CPS),一、部分性发作(partial seizure),表现意识障碍:常见意识模糊, 意识丧失较少见,2.复杂部分性发作,一、部分性发作(partial seizure),(2) 表现意识障碍与自动症: 经典的复杂部分性发作可从先兆开始, 常见上腹部 异常感, 可出现情感(恐惧)认知(似曾相识)&感觉 性(嗅幻觉)症状, 随后意识障碍呆视&动作停止, 发作通常持续13min,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,自动症(automatism)是发作中或发作后意识模糊 状态出现的协调的无意识活动, 并伴遗忘,进食样自动症: 如舔唇伸舌咂嘴&清喉, 常伴流涎咀 嚼&吞咽等, 有一定程度的刻板性模仿性自动症: 如恐怖愉快愤怒&思索等手势性自动症: 咂嘴呶舌绞手抓持物体&摆弄生殖器, 作困惑或领悟样动作等, 系纽扣翻口袋, 搬东西翻床铺词语性自动症: 喃喃自语背诵或伴叫声或笑声走动性自动症: 遇障碍物有时可避开, 甚至骑自行车 持续数秒至数min, 连续发作持续数h至数d假自主运动性自动症: 剧烈摇摆滚动奔跑样动作性自动症: 性兴奋表现&动作, 男性额叶癫痫常见,一、部分性发作(partial seizure),自动症类型,(3) 表现意识障碍与运动症状: 发作开始即可出现意识障碍&各种运动症状 运动症状可为局灶性或不对称强直阵挛&变异性 肌张力动作, 特殊姿势(如击剑样动作)等, 也可不同 运动症状组合或先后出现,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作 单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS,3. 部分性发作继发泛化,一、部分性发作(partial seizure),二、全面性发作(generalized seizures),全面(泛化)性发作,强直-阵挛性 强直性 阵挛性 肌阵挛发作,失神(典型与非典型)失张力发作,抽搐性,非抽搐性,二、全面性发作(generalized seizures),全面性发作: 发作最初临床& EEG改变提示双侧半 球受累, 表现多样, 抽搐或非抽搐性, 多伴意识障碍,简称大发作(grand mal), 常见 主要表现全身肌肉强直&阵挛, 伴意识丧失&自主 神经功能障碍, 发作前多无先兆, 或有发作前一瞬间 难以描述的先兆(胸腹气上冲局部轻微抽动无名恐 惧或梦境感等),1. 全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),以意识丧失&全身抽搐为特征,发作后期,强直期,阵挛期,意识丧失 肌强直收缩 呼吸暂停 持续1030s,肌肉阵挛 持续3060s,短暂的强直痉 挛后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒 多持续数min,二、全面性发作(generalized seizures),1.全面性强直-阵挛发作,视频1,全面性强直-阵挛发作(GTCS),(1) 强直期,突发意识丧失, 常大叫一声跌倒, 全身肌强直收缩, 颈&躯干前屈角弓反张, 呼吸肌强直呼吸暂停, 面色青紫, 眼球上翻, 持续1020s, 肢端细微震颤, 幅度增大并延至全身, 进入阵挛期,1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,(2) 阵挛期,肌肉交替性收缩与松弛, 呈一张一弛交替抽动, 阵 挛频率逐渐变慢, 松弛时间逐渐延长, 持续3060s 或更长 上述两期可发生舌咬伤,伴心率加快血压升高 瞳孔散大&光反射消失等, Babinski征可(+),1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,(3) 发作后期,可出现短暂的强直痉挛, 面部&咬肌为主, 牙关紧闭, 可发生舌咬伤; 全身肌肉松弛, 括约肌松弛可发生尿 失禁, 呼吸心率血压&瞳孔相继恢复, 逐渐苏醒 发作后可有数分钟意识模糊失定向或易激惹(发作 后状态), 部分患者进入昏睡, 持续数h, 清醒后常伴 头痛周身酸痛&疲乏, 对发作无记忆, 个别患者清醒 前出现自动症暴怒或惊恐等 发作后一过性偏瘫(Todd瘫痪)提示局灶性脑损害,1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,发作后期呈明显脑电抑制(低平) 发作时间愈长, 抑制愈明显,GTCS典型EEG,强直期为逐渐增强的10次/秒棘波样节律, 然后频率不断降低, 波幅不断增高(募增节律),阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波,二、全面性发作(generalized seizures),强直阵挛发作(GTCS),临床表现,全面(泛化)性发作,图像: 脑电图1,弥漫性脑损害儿童多见, 多睡眠中发作 全身或部分肌肉持续强直性收缩, 不伴阵挛期， 呈角弓反张, 伴短暂意识丧失青紫呼吸暂停& 瞳孔散大等, 发作持续数秒至数十秒 典型发作期EEG为爆发性多棘波,2. 强直性发作(tonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),视频2,强直性发作(tonic seizure),几乎均见于婴幼儿 特征: 重复阵挛性抽动伴意识丧失, 幅度频率&分 布多变, 持续1至数min EEG无特异性, 快活动慢波&不规则棘-慢波等,3. 阵挛性发作(clonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),视频3,阵挛性发作(clonic seizure),特征: 突发肌群短促震颤样肌收缩, 全身闪电 样抖动, 面部肢体&个别肌群肉跳, 单独或连续成 串, 入睡后&欲醒时频繁 见于任何年龄, 预后较好的特发性癫痫病人常见, 如婴儿良性肌阵挛性癫痫, 也见于Lafora小体病 线粒体脑肌病如肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤 维(MERRF)综合征, 以及Lennox-Gastaut综合征 发作期典型EEG为多棘-慢波,4. 肌阵挛发作(myoclonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),视频4,肌阵挛发作(myoclonic seizure),5. 失神(absence)发作,典型失神,不典型失神,意识短暂中断 自动性动作 EEG背景活动正常 3Hz棘慢波或多棘慢波,意识障碍发生&停止缓慢肌张力改变明显EEG背景活动异常 不规则棘-慢波尖-慢波,二、全面性发作(generalized seizures),称小发作(petit mal), 儿童期起病, 青春期前停止发作 特征: 突发短暂(510s)意识丧失&动作中断, 双眼茫 然凝视, 呼之不应, 状如“愣神”, 可伴简单自动性动作 (擦鼻咀嚼吞咽等)或手中物坠落, 事后无记忆, 每日 发作数次至数百次 发作EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波 丙戊酸治疗有效,(1) 典型失神发作,二、全面性发作(generalized seizures),5. 失神(absence)发作,(1) 典型失神发作,二、全面性发作(generalized seizures),5. 失神(absence)发作,典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘-慢波,视频5,典型失神(absence)发作,(2) 非典型失神发作,意识障碍发生&休止较缓慢, 肌张力改变较明显 EEG显示较慢的(2.02.5Hz)不规则棘-慢波或尖- 慢波, 背景活动异常 弥漫性脑损害患儿多见, 预后较差,二、全面性发作(generalized seizures),5. 失神(absence)发作,姿势性张力丧失所致, 部分或全身肌张力突然降低 导致垂颈(点头)张口肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝 倒发作, 持续数秒至1min 可有短暂意识丧失, 发作后立即清醒&站起 EEG示多棘-慢波或低电位活动 见于发育性障碍疾病&弥漫性脑损害, 如Lennox- Gastaut综合征Doose综合征(癫痫伴肌阵挛-猝倒 发作)&亚急性硬化性全脑炎(SSPE)早期,6. 失张力性发作(atonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),2. 癫痫&癫痫综合征分类&临床表现 癫痫作为一组疾病或综合征, 除痫性发作特征表 现, 还有其他神经系统表现&特征,分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(1),分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(2),分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(3),分类&临床表现,癫痫或癫痫综合征,(1) 是否癫痫发作 依据: 发作史临床表现发作期EEG 区别: 原发性神经系统疾病系统性疾病,(2) 发作类型: 部分性全面性,(3)癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断) 依据: 年龄时间规律诱因 发作临床表现& EEG 药物治疗反应,(4)病因诊断: 遗传外伤脑炎等,癫痫诊断步骤,癫痫的诊断,2. 癫痫临床诊断,癫痫诊断方法,癫痫多发于医院外, 通常根据患者发作病史 可靠目击者提供的发作过程&表现的详细描述 发作间期脑电图痫性放电可确诊 视频脑电监测发作表现&同步EEG记录 无可靠的目击者提供病史, 临床诊断困难,EEG-癫痫诊断最重要的辅助检查方法,癫痫的诊断,神经影像学可确定脑结构异常或病变, 有助于 癫痫&癫痫综合征诊断&分类 病因诊断(颅内肿瘤灰质异位) MRI较敏感, 冠状位&海马体积测量可显示颞叶 海马病变 SPECTPET反映脑局部代谢变化, 辅助癫痫灶定位,2. 癫痫临床诊断,癫痫诊断方法,癫痫的治疗和预防,抗癫痫药(antiepileptic drugs, AEDs)治疗进步 新型AEDs问世 药代动力学监测技术发展,概述,癫痫治疗目标,药物治疗为主, 必要时手术治疗, 预防诱发因素,完全控制发作 使患者获得较高的生活质量或回归社会,癫痫是可治性疾病,个体化治疗长期监控 严密观察不良反应 坚持长期规律治疗 掌握停药时机&方法,确定是否用药 正确选择药物 尽量单药治疗 注意药物用法,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,首次发作未明病因发作间期1年,半年中2次发作 进行性脑部疾病者 EEG提示癫痫放电者,(1) 确定是否用药,不用药,用药,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(2) 正确选择药物依据,癫痫发作类型癫痫&癫痫综合征类型 药物治疗反应: 个体差异大癫痫谱有交叉 综合考虑个体情况全身状况耐受性&经济等,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,表13-4 根据癫痫发作类型癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药,药物治疗,(3) 尽量单药治疗,是应用AEDs的重要原则 大部分患者单药治疗有效, 小剂量开始, 缓慢增至 最低有效剂量(最大程度控制发作&不良反应最轻),药物治疗,1. 药物治疗一般原则,表13-5 抗痫药的药代动力学&交互作用,(3) 尽量单药治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,联合用药难治性癫痫试用多种单药治疗无效有多种发作类型者Lennox-Gastaut综合征逐一试用单药治疗无效,作用原理代谢途径副作用不同可联合用药 化学结构相同不宜合用,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,取决于药物代谢特点作用原理副作用的规律,(4) 注意用药方法,剂量与血药浓度关系有3种方式,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,癫痫患者个体差异颇大, 可较低血药浓度就有效, 可在治疗浓度即有明显毒性反应, 应注意监控 药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM): 监测 血药浓度维持有效水平 药物起效较快, 无明显副作用, 通常不需TDM, 苯妥英钠治疗浓度与中毒浓度极接近, 可监测TDM 卡马西平监测意义次之 丙戊酸钠治疗范围大, 监测意义较小,(5) 个体化治疗&长期监控,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,所有AEDs均有不良反应, 常见剂量相关性不良反应 (表13-6) 常见于开始用药或加量时, 与血药浓度有关 多为短暂性, 缓慢减量可明显减少 严重特异反应 卡马西平拉莫三嗪所致皮疹 丙戊酸卡马西平导致肝损伤血小板减少 苯妥英钠引起神经系统损害,(6) 严密观察不良反应,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,表13-6 抗痫药剂量&不良反应,(6) 严密观察不良反应,癫痫治疗是长期过程 部分病人需终生服药 治疗应取得患者&家属配合,(7) 坚持长期规律治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,经正规系统治疗, 约40%患者可完全停药 根据癫痫类型&病因已控制发作时间试停药反应 特发性GTCS典型失神发作控制较快可能完全停药 症状性癫痫复杂部分性发作强直性发作非典型失 神兼有多种形式发作通常需长期治疗 通常在12年逐渐减量 换药时2种药物应有约1周重叠用药期 (原药渐减, 新药渐增),(8) 掌握停药时机&方法,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,包括20%30%的复杂部分性发作患者难以控制 难治性癫痫已成为癫痫治疗预防&研究重点,2. 手术治疗,难治性癫痫(intractable epilepsy) 有些患者经2年以上正规抗癫痫治疗, 所有AEDs单 独或联合应用, 达到最大耐受剂量, 每月仍发作4次 约占癫痫患者的25%,药物治疗,(1) 适应证,起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作, 如致痫 灶靠近大脑皮质, 手术切除可不遗留严重神经功能 缺陷 位于可切除区的肿瘤动脉瘤&血管畸形等,2. 手术治疗,药物治疗,(2) 常用方法包括,前颞叶切除术: 难治性CPS最常用的经典手术颞叶以外脑皮质切除术: 治疗部分性发作基本方法癫痫病灶切除术大脑半球切除术胼胝体部分切除术多处软脑膜下横切术(multiple subpial transection): 用于重要脑功能区致痫灶, 如中央前回优势半球 Broca区等, 不能行皮质切除术,2. 手术治疗,药物治疗,癫痫发作&癫痫综合征病因发病机制复杂, 约70% 的癫痫患者病因不明 预防产期护理不当/颅内感染/新生儿&婴幼儿传染 病/婴儿脱水/高热&头外伤等, 可预防癫痫 及时合理治疗癫痫患者可防止难治性癫痫 仔细寻找&避免诱因 非特异性: (睡眠剥夺疲劳饥饿等) 特异性: 反射性癫痫(reflex epilepsy)-特殊活动诱发 如电视性乐源性触觉性进餐性&精神反射性癫痫 (计算弈棋纸牌等),预防,预后,癫痫是可治性疾病, 大多数患者预后较好,特发性癫痫自行缓解率较高,大部分症状性或隐源性癫痫患者需药物治疗,少部分患者发展为难治性癫痫, 预后较差,癫痫持续状态,癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发 或癫痫发作持续30min以上不自行停止 癫痫状态是内科常见的急症, 不及时治疗可因高热 循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害 致残率&死亡率很高 任何类型癫痫均可出现癫痫状态 通常指全面性强直-阵挛发作持续状态,概念,癫痫持续状态(status epilepticus)或癫痫状态,不规范AEDs治疗 感染 精神因素 过度疲劳 孕产 饮酒,不适当停用AEDs 急性脑病脑卒中脑炎外伤肿瘤 &药物中毒,个别病人原因不明,常见原因,概念,诱因,全面性发作持续状态,强直-阵挛发作持续状态,强直性发作持续状态,阵挛性发作持续状态,失神发作持续状态,肌阵挛发作持续状态,分类,最常见最危险的癫痫状态 反复发生强直-阵挛发作, 意识障碍伴高热代谢性 酸中毒低血糖休克电解质紊乱(低血钾低血钙) &肌红蛋白尿等 可发生多脏器衰竭(脑心肝肺), 自主神经&生命体 征改变 继发性强直-阵挛发作持