以护理结局为导向的护理个案管理讲义

以护理结局为导向的护理个案管理,广州市妇女儿童医疗中心 PICU 马敬香,纲要,护理敏感性结局,是一个连续体上进行测量的、对护理措施发生反应的一种个体、家庭或社区的状态、行为或感知。每一个结局都有一组相关的指标用来决定病人在该结局上的状态。,病人结局指标,作为结局测量线索的一种更为具体的个体、家庭或社区的状态、行为或感知。,度量尺度,一个5分量Likert型度量尺度，用来在一个从最不期望状态到最期望状态的连续体上量化一种病人结局或指标状态，并提供在某个时间点的得分。,得分的变化,结局的基线得分与实施措施后的结局得分之间的差异。这种得分的改变代表健康服务措施实施后获得的结局,NOC,由名称、定义、评价病人状态的指标列表测量状态的5分量Likert型度量尺度参考文献列表,护理个案管理,护理流程,护理评估护理诊断（护理问题）护理计划：护理结局、护理措施护理评价,暴发性流行性脑脊髓膜炎的护理,急性期康复期寄养期,现病史,huweiye，女，6个月，6.9Kg因“发热、反应差、皮疹3天，抽搐1次”于2012-03-15 11:55入院。入院3天前患儿出现哭声小，伴有发热，热峰39，并发现双腿皮疹，初为数个红色丘疹，约绿豆大小，无搔痒。后皮疹逐渐增大并融合，并转变为皮肤瘀点瘀斑、及疱疹。至13/3来我院就诊，当时皮肤瘀斑进一步扩散至头面、胸部、双腿，11点患儿突然出现双眼凝视，意识不清，伴肢体强直，立即拟“抽搐查因：颅内感染？多器官功能障碍综合症”收入观察室。感染科会诊考虑“流行性脑膜脑炎？感染性休克”，予气管插管接呼吸机辅助通气。考虑患儿病情危重，遂于15/3转入PICU。脑脊液涂片：球菌感染,个人史,出生：第一胎，第一产，孕期39周，剖宫产，出生于医院，体重3.0Kg，无窒息史。 营养：人工喂养，无偏食、异食。精神身体发育正常。,既往史,体质一般，否认麻疹、水痘、肝炎、结核等传染病史，否认有药物、食物过敏史，无外伤史。1月前起出现皮疹，以头顶、面部为主，为红色皮疹，伴有脱屑，搔痒明显，在外院就诊考虑湿疹予外用药治疗，皮疹有消退。患儿于6/3在防疫站予HIB预防针接种，当天有发热，38，自行予七厘散，小柴胡口服，患儿仍有发热，3天后热退。,护理评估,住院经过第一阶段：生命支持及原发病治疗,住院经过第二阶段：伤口治疗及护理,住院经过第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通,第一、二阶段：,治疗护理重点：生命支持原发病治疗伤口护理,护理结局 2012-3-16,感染严重程度定义：感染和相关症状的严重程度结局的目标得分：维持在 65 分，提高到 130 分感染严重程度 极重度 重度 中度 轻度 无指标：070301 皮痂 1 2 3 4 5070302 无痂水泡 1 2 3 4 5070303 腐臭味的分泌物 1 2 3 4 5070304 浓痰 1 2 3 4 5070305 脓性引流液 1 2 3 4 5 070306 脓尿 1 2 3 4 5070307 发热 1 2 3 4 5070308 体温不稳定 1 2 3 4 5 070309 痛/触痛 1 2 3 4 5070310 胃肠症状 1 2 3 4 5070311 淋巴结肿大 1 2 3 4 5070312 寒颤 1 2 3 4 5070313 不能解释的认知受损 1 2 3 4 5070331 嗜睡 1 2 3 4 5070332 食欲不振 1 2 3 4 5 070319 胸部X线有浸润 1 2 3 4 5070320 血培养有微生物生长 1 2 3 4 5070321 痰培养有微生物生长 1 2 3 4 5070322 脑脊液培养有微生物生长 1 2 3 4 5还有五项,护理结局 2012-3-16,伤口治愈：二期愈合定义：细胞和组织在开放性创伤后再生的程度结局的目标得分：维持在 49 分，提高到 90 分伤口治愈：二期 无 有限 中度 大量 广泛指标：110301 肉芽组织 1 2 3 4 5110320 疤痕形成 1 2 3 4 5110321 伤口缩小 1 2 3 4 5 广泛 大量 中量 有限 无 110303 脓性渗液 1 2 3 4 5110304 血浆性渗夜 1 2 3 4 5 110305 血性渗液 1 2 3 4 5110306 血浆血性渗液 1 2 3 4 5110307 周围皮肤发红 1 2 3 4 5 110322 伤口炎症 1 2 3 4 5110308 伤口周围水肿 1 2 3 4 5110310 皮肤水泡 1 2 3 4 5110311 皮肤被浸软 1 2 3 4 5110312 坏疽 1 2 3 4 5110313 蜕皮 1 2 3 4 5110314 隧道形成 1 2 3 4 5110315 伤口下侵蚀 1 2 3 4 5110316 窦道形成 1 2 3 4 5110317 伤口有腐臭味 1 2 3 4 5伤口部位：头面部、四肢,护理计划及措施,护理计划及措施,护理结局评价,生长发育生长发育照顾以及家庭沟通照顾以及家庭沟通,第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通,护理结局 2012-5-28（6月龄）,儿童发育：6月龄定义：6月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为结局的目标得分：维持在 44 分，提高到 70 分儿童发育：6月龄 从未显示 极少显示 有时显示 经常显示 始终显示指标：010201 坐时能抬头 1 2 3 4 5010202 翻身 1 2 3 4 5010203 在帮助下能坐 1 2 3 4 5010204 放下时能站立并支称体重 1 2 3 4 5010205 抓、咬物体 1 2 3 4 5 010206 姿态和手势 1 2 3 4 5010207 开始自己进食 1 2 3 4 5010208 对玩具感兴趣 1 2 3 4 5 010209 两手之间来回传递小物件 1 2 3 4 5010210 发出声音和哼唱音节（dadababa) 1 2 3 4 5010211 微笑、大笑、尖叫、模仿声音 1 2 3 4 5010212 转向声音方向 1 2 3 4 5010213 开始对陌生人感到焦虑 1 2 3 4 5010214 自我安慰 1 2 3 4 5,护理计划及措施,护理结局评价,护理结局 2012-8-28（9月龄）,儿童发育：12月龄定义：12月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为结局的目标得分：维持在 29 分，提高到 70 分儿童发育：12月龄 从未显示 极少显示 有时显示 经常显示 始终显示指标：010301 站立 1 2 3 4 5010302 绕着家具走 1 2 3 4 5010303 尝试独立上楼梯 1 2 3 4 5010304 准确抓握 1 2 3 4 5010305 用食指指点 1 2 3 4 5 010306 重重的把积木放在一起 1 2 3 4 5010307 用杯子喝水 1 2 3 4 5010308 自己吃手中的食物 1 2 3 4 5 010309 自己用勺进食 1