围手术期抗菌药物临床应用评价与评价中存在的问题-

1,围手术期抗菌药物临床应用评价与评价中存在的问题长春市中心医院-蔡晓虹2011年4月15日,主要内容,一、围手术期相关概念释义二、围手术期应如何预防使用抗菌药物三、围手术期预防应用抗菌药物评价中存在的问题及病案解析,2,一、 围手术期相关概念释义,围手术期围手术期预防用抗菌药物的目的手术部位感染手术部位感染诊断切口分类,3,1、围手术期：是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一段时间.具体指从确定手术治疗起,直到与该次手术有关的治疗基本结束为止,其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同。,4,2、围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少手术部位感染(sargical site infection SSI)3、手术部位感染(SSI):是指围手术期(个别情况是在围手术期以后)发生在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染,5,4、手术部位感染诊断（外科手术部位感染预防与控制技术指南-试行）切口浅部感染:术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1）切口浅层有脓性分泌物 2）切口浅层分泌物培养出细菌 3）具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,6,以下情况不列入切口浅部感染,1、针眼处脓点（仅限于缝线通过处轻微炎症和少许分泌物）2、外阴切开处或包皮环切术部位或肛门周围部位感染。3、感染的烧伤创面及溶痂的II、III度烧伤创面。,切口深部感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 *感染同时累及切口浅部及深部者；经切口引流所致器官、腔隙感染，无须再次手术者应列为深部感染。,8,器官腔隙感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,9,不同类别切口的感染率有显著不同(据文献统计),清洁切口 1% 清洁-污染切口 7% 污染切口 20% 严重污染-感染切口 40% 切口分类是决定是否需要应用抗生素预防的重要依据,10,11,5、切口分类I类手术（清洁切口）： 手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道； 闭合性创伤手术。（如甲状腺切除、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术，另外，经皮肤内窥镜的胃造瘘手术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术也纳入I类切口管理-普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）,II类手术（清洁-污染切口）： 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, （如剖宫产、无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术）,III类手术（污染切口）：新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷压（如开胸心脏按压、胃穿孔等）；类手术(污秽-感染切口) 有失活组织的陈旧性创伤手术; 已确定的临床感染或穿孔（如阑尾炎穿孔等）,13,二、围手术期应如何预防使用抗菌药物,1、预防使用抗菌药物的 适应范围2、药物选择的依据3、给药剂量4、给药途径,5、溶媒的选择6、给药频次7、给药时机（术前）8、药物追加（术中）9、药物使用时间（术后）,14,1、预防使用抗菌药物的适应症,并非所有手术都需要抗生素预防：一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,15,预防使用抗菌药物的适应症,I类手术（清洁切口）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药II类手术（清洁-污染切口）大多数需预防使用抗菌药III类手术（污染切口)部分污染轻者需预防使用抗菌药,16,I类切口需要预防使用抗菌药的情况,（1）手术范围大、出血多、时间长 （2）手术涉及重要脏器 （3）有异物植入 （4）其它感染高危因素： 高龄（年龄70） 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者,17,* 部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物（已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物）如：有失活组织的陈旧性创伤手术; 已确定的临床感染或穿孔,预防使用抗菌药物的适应症,18,19,2、药物选择的依据,用药选择符合原则及相关管理规定指导原则用药选择原则 品种选择(疗效、不良反应) 根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK/PD特征 经验治疗:危重患者 未获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌, 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案,20,指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定* 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物* 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、 使用方便及价格相对较低的品种,21,药物选择的依据,（38号）文件：（一） 以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表,22,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,23,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,24,（二）严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍 使用量大 细菌耐药率高) 进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、 社区获得性泌尿系统感染 条件许可， 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐 药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题（特别是已有ADR的）,25,（三）、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限 1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,药物选择的小结,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。 头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防,26,氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药,3、给药剂量,参照说明书（药物PK/PD特征）预防手术部位感染:一般治疗量即可 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限) ,28,4、给药途径,一般静脉滴注（速度应在30分钟，克林霉素、万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 -卫生部导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南,29,、,5、溶媒的选择,根据药物特性按照说明书的要求选择溶媒。 -内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药(头孢曲松除外）,30,几种溶媒用量及用药方式效果比较,抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较 稍低，但曲线下面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC及部分降解，效果不佳。,31,6、给药频次,参照说明书， 根据药物药动学PK（抗菌药物在人体内吸收、分布、代谢、排泄）特征用药，以保证药物在体内能最大地发挥作用。 时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药. 浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外),32,SSI（切口感染）发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除（在一定条件下可以转变为致病菌）感染：细菌大量繁殖引起炎症,33,7、给药时机（术 前）,应在手术开始前0.5 2小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90) 细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会 过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢 应在手术室给药而不是在病房给药 结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道：术前1天分次口服抗菌药物（如新霉素、 红霉素、庆大霉素），2h一次，共用3 4次即可，不宜连用3天 剖宫产应夹住脐带后给药(避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间;预防子宫内膜炎),34,围手术期预防用药时机评价,术前用药（有3种情况：切皮前0.52h内、2h、手术开始后用药或术前未用术后用 ）是指手术时首次用药的时间。根据用药的起始时间或手术起止时间来判断给药时机是否合理。*如10：00-12：00手术,35,评价剖宫产时须注意其时间逻辑应合理,剖宫产在夹住脐带后给药(属术前用药合理) 如剖宫产手术时间:10:00-10:50 用药开始时间:10:10剖宫产未在夹住脐带后给药(属术前用药不合理) 如剖宫产手术时间:10:00-10:50 用药开始时间:11:00,36,8、药物追加（术 中）,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时常用的-内酰胺类抗生素半衰期多为12小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量。使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药,37,术中追加与未追加的界定,是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，是否需要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药物术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而不属于术中追加用药,38,9、药物使用时间（术 后）,抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用12次，不超过24小时术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的器官移植术后，用药可适当延长，严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,39,术后停药时间,按照短程预防用药原则评价其合理性手术时间短(2小时内)的清洁手术术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过24小时清洁-污染手术术后预防用药不应超过2448小时轻度污染手术术后预防用药不应超过2472小时,40,手术短程预防用药的优点,减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量,41,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）杨志英 等，2000年,42,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h) , 哌拉西林/ 他唑巴坦单剂量偏小,再加上其半衰期短(约1 h) ,应遵照抗菌药物临床应用指导原则的规定,术中应给予第2 剂,每次3.375 g ;术后应按照药品说明书规定的剂量,成人每次3.375 g ,q 6h ,或每次4.5 g ,q 8h 。,60,（五）用药时机不合理,病历8：子宫下段剖宫产术（38岁 足月） 手术时间:6月2日11:1012:30 用药情况:6月2日12:40 6月7日17:00 头孢替安2.0盐水250ml bid 静滴 甲硝唑0.5盐水250ml qd 静滴 6月2日11:1012:30 甲硝唑（0.5盐水250ml）X 5术中冲洗（不合理：药物选择无指征、甲硝唑每日用药频次及用药途径、溶媒量大、联合用药无指征、未在夹注脐带给药、术后用药时间长） 剖宫产术若有高危因素时，可联用甲硝唑，但须停止哺乳,61,（六）剂量不足,病历9：女性, 57 a , 椎体滑膜复位内固定植入手术,术前用哌拉西林/ 他唑巴坦2,25 g , 术后用2.25 g ,iv ,q12h 3 d ,术