罗辰颖重症肌无力

重症肌无力,Diseases of Neuromuscular Junction,myasthenia gravis ； MG,南大医学院附属南京鼓楼医院神经内科 罗辰颖 2015年8月,重症肌无力的概念,重症肌无力(Myasthenia Gravis, MG)是主要累及神经肌肉接头 (NeuroMuscular Junction, NMJ)处突触后膜上乙酰胆碱受体(Acetyl choline, AChR)，主要由乙酰胆碱受体抗体(Acetylcholine Receptor, AChRAb)介导、细胞免疫(Cell-mediated Immunity,CMI)依赖性、补体参与的自身免疫性疾病(Autoimmune Disease,AID)。,发病机制,正常,MG,发病机制,流行病学,人群发病率820/10万患病率约50/10万2040岁常见, 40岁女性患病率为男性23倍，中年以上发病者以男性居多胸腺瘤: 5060岁MG患者多见家族性病例少见,临床分型,Osserman分型（被国内外广泛采用，便于临床治疗分期和预后判断。又称成人型） I型：眼肌型（15-20%），仅眼肌受累。愈后佳。 IIA型：轻度全身型（30%），进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感。早期治疗，愈后好。 IIB型：中度全身型（25%），骨骼肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象，药物敏感性欠佳。,临床分型,III型：重症急进型（15%），症状危重，进展迅速，在数周至数月内达到高峰，有呼吸危象，药效差，胸腺瘤高发，常需做气管切开或借助呼吸机进行辅助呼吸。死亡率高。 IV型：迟发重症型（10%），症状同III型，但从上述I型发展为IIA型、IIB型，经2年以上的进展期逐渐发展而来。 型 肌萎缩型，即在起病半年内即开始肌萎缩。,临床分型,儿童性 少年型 ：以单纯眼肌型多见 先天型 ：婴儿期发病，有家族史，属常染色体隐性遗传，症状严重 新生儿型 ：48小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈,临床表现,1、大多起病隐袭。 首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累，双侧眼症状多不对称。10岁以下小儿，眼肌受损较为常见。,临床表现,2、主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可好转；症状呈现较规律的晨轻暮重波动性变化。 受累肌肉常明显地局限于某一组，如：眼肌（上睑下垂，斜视&复视，眼球运动受限瞳孔括约肌不受累）面肌（皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力）延髓肌（饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音）颈肌等（转颈、抬头困难） 肢体无力很少单独出现，一般上肢重于下肢，近端重于远端。,临床表现,4、 呼吸肌、膈肌受累，可出现咳嗽无力、呼吸困难。心肌偶可受累，常引起突然死亡。一般平滑肌和膀胱括约肌均不受累。5、患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能，即为危象。 发生危象后，如不及时抢救可危及病人生命。危象是重症肌无力死亡的常见原因。,临床表现,肌无力危象及其分型 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 概 念 ChEI不足 ChEI过量 ChEI不敏感 瞳 孔 大 少 正常或偏大 出 汗 少 多 多少不定 流 涎 无 多 少腹痛、腹泻 无 明显 无 肌肉抽动或跳动 无 常见 无对抗胆碱酯酶药物 良好 加重 不定,辅助检查,1. 胸部X线 & CT平扫,胸部CT(纵隔窗),胸腺瘤,可发现胸腺瘤 40岁以上患者常见,辅助检查,2. 电生理检查,约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断,诊断方法,治疗,1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除3、肾上腺糖皮质激素4、免疫抑制剂5、血浆置换6、静脉大剂量免疫球蛋白,治疗,1. 抗胆碱酯酶药,可改善症状, 不能影响病程,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量) 吞咽困难可餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg,少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射,治疗,1. 抗胆碱酯酶药,毒蕈碱样副作用,腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等,治疗,2. 皮质类固醇,抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化,副作用,Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等,治疗,3.免疫抑制剂,病因治疗,严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,副作用 ：腹泻, 恶心, 腹痛, 发热, 白细胞减少&水肿等骨髓抑制, 易感染,治疗,危象的处理,呼吸肌麻痹,立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸,气管切开无菌操作护理雾化吸入, 及时吸痰保持呼吸道通畅,防止并发症(肺不张, 肺感染等是抢救成功关键,护理评估（观察要点）,1、重症肌无力危象的观察：呼吸、血氧饱和度、意识、瞳孔、面色。2、受累肌肉的观察：晨轻暮重，休息后减轻，3、用药的观察：使用抗胆碱酯酶药，激素及免疫抑制剂后的作用及不良反应。4、并发症的观察：肺部感染，压疮的观察。,护理措施,1、重症肌无力危象的护理：保持呼吸道的通畅，根据病情实施吸氧、吸痰、雾化吸入、及口咽部气道湿化（按一般护理常规，置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开，做好人工气道的护理）。2、用药的护理： 根据医嘱按时服药，观察胆碱能危象的临床症状； 由抗胆碱酯酶药物过量引起的，患者肌无力症状加重的同时可有肌束震颤和毒蕈碱样反应，恶心呕吐，腹痛腹泻，出汗流涎等。 禁止使用对神经肌肉传递阻滞的药（奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素等）,护理措施,3、饮食的护理：多食用新鲜的瓜果蔬菜，补充维生素，食用高蛋白易消化的饮食。对于咀嚼无力的患者，早期留置胃管，做好管道的护理，避免误吸和呛咳。5、并发症的护理： 避免压疮的发生：1，予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压。每2小时给病人翻身一次，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。2，保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及时更换，出汗多时