肌病

神经-肌肉接头与 肌肉疾病,西安交通大学第一医院神经内科,动作电位的产生原理,AP模式图,一、解剖生理,骨骼肌的组织结构：神经肌肉传递：突触；N-MJ传递过程：神经冲动突触前膜钙离子内流囊泡释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合突触后膜Na+、K+通透性改变后膜去极化动作电位终池C a+进入肌浆与肌钙蛋白结合肌肉收缩。,神经肌肉接头,神经递质代谢：在胆碱乙酰基转移酶催化下，胆碱+乙酰辅酶A合成乙酰胆碱；而释放到突触间隙的及与受体结合的乙酰胆碱经胆碱酯酶分解为胆碱+乙酸，部分未与受体结合的乙酰胆碱则由突触前膜重吸收。,二、各环节传递障碍与疾病的关系：突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症；L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍；有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过多；MG：后膜受体过少或功能下降；美洲箭毒：阻断后膜受体等.,肌源性疾病,1肌细胞膜电位异常：周期性麻痹2能量代谢障碍：线粒体肌病2肌肉本身病变：肌营养不良症 多发性肌炎 内分泌性肌病 缺血性肌病,三、肌肉疾病的临床特点,符合下运动神经元瘫痪特点； 瘫痪常以四肢近端明显,双侧对称； 瘫痪程度常有明显波动； 常有肌肉疼痛或压痛； 可有肌肉假性肥大、肌强直常因全身因素而合并其他器官症状,辅助检查及其意义,肌酶学肌电图肌活检自身免疫电介质相应器官紊乱,重症肌无力,是一种与胸腺有关的、针对突触后膜Ach受体的自身免疫性疾病，引起神经肌肉传递障碍，表现为胆碱能药物可改善的、眼面为主的骨骼肌的疲劳样无力。,病因和发病机制,特定遗传素质下，可能是病毒感染等改变胸腺暴露其肌样细胞,刺激胸腺等产生了AchR抗体。异常胸腺诱发的针对NMJ后膜上AchR的自身免疫损害。突触后膜上的ch受体数目大量减少，并有AchR抗体和免疫复合物沉积。约80%-90%的病人可测定出AchR抗体。10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有胸腺肥大,切除后多好转，胸腺是MG的启动和持续的关键因素。,临床研究证明，约10%的与甲亢、甲状腺炎、类风湿性关节炎等常合并存在。可诱发出动物的实验性重症肌无力模型 故认为是一种自身免疫性疾病。,病理改变,肌肉改变轻微，50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润（淋巴溢），灶性肌坏死。最突出的是电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。胸腺大：70%增生，15%胸腺瘤,NMJ（神经-肌肉接头）的传递过程,重症肌无力的发病机制,波动性： 晨轻暮重 极易疲劳 重复电刺激的衰减 AchR-Ab阳性可改善的方法： 胆碱能药物 免疫抑制剂,临床：,一般情况：我国患病率5/10万，南方多，以青年女性和中老年男性为两个高峰人群，多呈隐匿起病，逐渐加重的波动性肌力减退。,受累肌分布不均等,以眼、面、口、咽为主为先，渐及全身肌肉及呼吸肌从上下波及眼面部受累两侧常不对称眼内肌、平滑肌一般不受累,肌力弱的波动性,晨轻暮重持续用力后无力明显，短暂休息后肌力改善早期可自发缓解，少数可自愈多数病程呈波动，某些因素可诱发加重，个别呈爆发型，多呈缓慢加重趋势,分型：分为五型：,依年龄、性别、受累肌分布、进展速度、AchR-Ab、胆碱能药效、胸腺瘤、愈后来分。,（单纯）眼肌型：20%、眼外肌、多见于儿童，部分AchR-Ab阴性、部分胆碱能药不敏感、DXM类有效，愈后好。A 轻度全身型：30% 从上至下波及、不累及呼吸肌、轻度、进展慢、抗体阳性，药物敏感，愈后好。B 中度全身型：25%、从上至下波及、累及呼吸肌、中度、进展较快、抗体阳性，药物不敏感，愈后差。, 极重全身型：起病急、进展快、程度重累及呼吸肌、抗体阳性，药物不敏感，愈后差，胸腺瘤多。 迟发重症型：病情加重致咽喉肌、呼吸肌严重无力、抗体阳性，药物不敏感，愈后差，胸腺瘤多。伴肌萎缩型少数患者伴有肌萎缩。,三种危象：各种原因使呼吸肌发生急骤无力致呼吸衰竭,肌无力危象：占95%，多种诱因使病情加重，腾喜龙试验改善胆碱能危象：服药过量，使后膜持续去极化阻断，并夹有药物副作用，试验无变化或加重。反拗性危象：某些诱因下，受体改变，使机体用药失效，试验无变化,危象鉴别,鉴别项 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 发生率 多 少 少 诱因 感染、分娩、氨基甙、 抗胆碱能药过量 不明 麻醉药等 出汗 少 多 不定 流涎 无 多 不定 腹痛 无 明显 无 肉跳 无 明显 无 瞳孔 正常 小 正常 ChEI反应 改善 加重 无反应 阿托品 无效/加重 改善 无效,特殊类型：,新生儿MG：病妇产子中12%生后出现全身无力，13周后血中抗体转阴，症状缓解。先天性MG：有家族史，母亲正常，出现短暂持续眼外肌麻痹，抗体阴性，前膜病变。药物MG：类风湿关节炎服青霉胺时，血中抗体阳性，并有相似症状，停药后均消失。,辅助检查,抗体：敏感性85%，特异性99%EMG：3Hz、10Hz重复电刺激波幅下降病理：胸腺大 ：,诊断：以眼面肌为主的全身波动性肌无力,1 肌肉的疲劳试验(Jolly试验) 2抗胆碱酯酶药物试验3神经重复频率刺激试验4 AchR抗体滴度测定5胸部X线或CT检查了解有无胸腺肥大或胸腺瘤,重症肌无力-用新斯的明之前,重症肌无力-用新斯的明之后,九、鉴别诊断,1 肌无力综合症：肺癌等患者中出现对突触前膜的自身免疫损害，从下向上波及，眼外肌影响少，特殊的波动性，高频电刺激波幅增加,鉴别项 MG Lambert-Eaton年龄 青少年，多50岁性别 女性居多 男性居多伴发疾病 其他自身免疫性疾病 2/3伴癌症，尤以肺Ca患肌分布 多有眼外肌受累 下肢上肢，近端远端 颅神经支配肌受累 颅神经支配肌多不受累疲劳试验 药物试验 可以，但多数ACHR-Ab检测 80 电生理试验 低频、高频下降10% 低频下降100200胸腺CT 肿瘤、增生、退化不良 肺癌腱反射 开始正常，迅速减退/消失 开始减退/消失 小脑功能 正常 30存在异常 及感觉异常治疗 ChEI等 盐酸胍乙啶、手术等,2慢性甲状腺功能亢进性肌病 也表现为四肢近端无力，肌萎缩比较明显,对新斯的明敏感性较差,血清AchR抗体阴性。应及时查三碘甲状腺氨酸(T3)、四碘甲状腺素(T4)常可确诊。早期治疗预后良好。,3肉毒、有机磷及蛇毒中毒：部分药物试验有效果，但病因明确。4 肌萎缩侧索硬化、眼咽型肌营养不良：持久无波动，药物无效。,治疗：,慎用阻止NMJ传导药，尽量避免诱因：氨基甙类、多粘菌素等抗生素吗啡、镇静剂、麻醉剂奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安肌松剂,治疗,抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。病因治疗：（1）皮质类固醇：对40岁以上成人尤其男性有效。三种用药方法。少数病例在用药期间可能出现危象，故应住院。（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等。,（3）血浆置换：贵、不持久。适用于危象、新生儿型、还有术前准备（4）放射治疗：对胸腺的放射治疗。（5）胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。约70%有效，几年后起效。,危象抢救：,呼吸道支持、防止肺炎等感染是关键，依药物试验的反应程度调节胆碱能药物1 无力型：增加药物剂量，继续DXM类治疗，可血浆置换。2 胆碱能：停止药物，使用阿托品3 反拗：停止所有药物。,周期性麻痹,是反复发作的、伴血清钾异常的骨骼肌迟缓性瘫痪为特点的一组遗传性离子通道病是肌肉疾患的离子通道病 多见的低钾型、 少见的高钾和正常血钾型 因甲亢、肾小管酸中毒、利尿剂等导致的低钾而瘫痪者称继发性周期性瘫痪,病因和发病机制,低钾型属常染色体显性遗传性疾病，国外多有家族史，国内则多为散发性。 患者肌膜常处于轻度极化状态，且膜电位极不稳定。 诱因葡萄糖进入肌细胞带入K+细胞内K+浓度升高，细胞外及血清钾减少肌膜超极化钠离子通路受阻动作电位不能传播四肢骨骼肌出现瘫痪。,病理,主要变化为肌浆网空泡化,临床表现,低钾型最多，国内多散发，多在青年期，男多于女。 常以饱餐、剧烈活动、寒冷、情绪激动等为诱因。 多于剧烈活动休息后或夜饱餐晨醒发现肢体瘫痪； 瘫痪为对称性弛缓性，严重时可影响呼吸肌； 一般不侵犯颅神经支配肌肉，眼外肌罕见； 膀胱及直肠括约肌正常。 瘫痪一般持续数小时至两天完全恢复，可反复发作。 发作时血清钾降低，心电图呈低钾改变。,诊断,临床表现 血清钾降低，心电图呈低钾改变； 补钾治疗后瘫痪迅速恢复； 排除其他疾病：Guillain-Barre综合征 寻找引起低钾麻痹的潜在疾病：甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、棉酚中毒,治疗,发作时以口服补钾为主，重症可同时静脉点滴补钾，不用糖，一日不超10g。平时饮食应少量多餐，避免饱餐、饮酒、过度劳累。预防复发：避免诱因、口服钾、应用抑制钾排泄的药物（醋氮酰胺、螺旋内酯固醇微粒）。 治疗潜在性疾病。,多发性肌炎,Polymyositis,临床特点,发病与免疫有关表现为肌炎和皮肌炎实验室检查：ESR，CK，LDH，Ig ，尿蛋白（+）等其他器官受累常合并其他结缔组织病，40岁以上者常合并恶性肿瘤以免疫治疗为主,概述,是一组原因不明的自身免疫性炎性肌病，体液、细胞免疫紊乱、肌肉炎性改变常并存肿瘤、其他自身免疫病累及皮肤的皮肌炎,病理,早期急性炎症：肌纤维溶解及断裂，其间淋巴及单核细胞侵润，肌束周小血管闭塞，壁上有免疫沉积。晚期炎性细胞侵润少，肌纤维大小不一；肌萎缩，束边部可明显。皮肤炎性侵润、基层变性、色素沉着,临床表现,各年龄均有，但青年女性多见、多亚急性发病、病情波动大、有自发缓解，多伴发各种不同疾病依据伴发病、病变范围、发病年龄分类,辅助检查,活动期中肌酶高、血沉快、免疫球蛋白高、尿有肌蛋白、24小时尿肌酸排出多肌电图肌活检部分还有类风湿因子、其他组织因子阳性及其他器官受累,诊断与鉴别,四肢近端为主的肌无力伴肌压痛，且有肌酶高、肌电图和肌活检的支持包涵体肌炎：与遗传有关的慢性炎症性肌病。男女比例约3：1。多50岁后起病隐匿，缓慢进展，其主要病理特点是肌浆或肌核内有管状细丝包涵体。首发症状约70%为下肢近端无力，50%远端受累且可不对称，以膝反射减退最为常见。肌酶正常、激素无效。 以疼痛、无波动、抗胆碱酯酶药无效、肌酶高与晚期的重症肌无力区别,治疗,一般：对因：免疫抑制 血浆置换 免疫球蛋白,进行肌营养不良progression muscular dystrophy,概述,与遗传有关的原发肌肉病变。缓慢进行性加重的对称性全身肌无力，肌肉萎缩，可伴假性肥大。明显的病理学改变： 肌纤维的坏死与再生，无炎症。,病因和发病机制,遗传性疾病，多有家族史，多种遗传类型。各类型的基因位置、突变类型和遗传方式均不同，致肌细胞膜不稳定。假肥大型的细胞骨架蛋白抗肌萎缩蛋白（Dys)基因突变,病理,基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，间有大量脂肪和结缔组织，肥大的肌细胞横纹消失，呈玻璃样变。心肌可有类似病变,不同类型临床表现,假肥大型：包括和。 1） Duchenne型肌营养不良（）：为性连锁隐性遗传。为男性发病，多在岁以前发病。躯干及四肢近端始肌无力，再渐向全身发展。因腰椎前凸形成鸭步，征，翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在岁前死亡。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶学显著异常。,2） Becher型（）：为性连锁隐性遗传。发病年龄岁，平均岁。临床表现类似，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌电图与肌酶学同。面肩肱型：肢带型：眼咽型：其他类型：,辅助检查,肌酶高：各类型有不同轻-重度升高， 萎缩不高。肌电图：肌源性肌活检：明显MRI：“虫蛀现象”基因检查心脏检查可见异常,诊断与鉴别诊断,临床表现，遗传家族史，肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变。慢性多发性肌炎：肌肉痛、进展快、激素有效，无家族史，肌肉活检可鉴别。,诊断与鉴别,3、肌萎缩侧索硬化症：肌肉跳、合并上运动神经损害征，有失神经肌电图和肌活检的支持4、重症肌无力：波动性肌无力、抗胆碱酯酶药有效，重复电刺激阳性。,肌营养不良-肌纤维结缔组织化,肌营养不良,肌营养不良-腓肠肌假性肥大,肌营养不良,肌营养不良Gowers氏征,危象处理,第一步：辨别是哪一类型危象。 肌无力危象：抗AchE药量不足。 胆碱能危象：抗AchE药过量，似有机磷 中毒表现。 反拗性危象：对抗AchE药不敏感引起。第二步：关键是管理好呼吸机能，同时对症治疗。可考虑使用激素。第三步：调整抗AchE药物。,临床表现 青壮年中多见的、诱因之后由双下肢开始的反复一过性两侧对称性四肢软瘫、血钾低；近端重、偶可呼吸肌麻痹致死，无颅神经及二便异常，预