反复呼吸道感染的非感染性因素与预防性治疗

反复呼吸道感染的非感染性因素与预防性治疗,中原油田总医院第二分院儿科谭哲喜,一、 反复呼吸道感染的诊断标准 及感染以外的病因, 定义： 反复发生呼吸道感染每年达7次或7次以上称之。,诊断标准:全国统一标准 见表1,表1 反复呼吸道感染诊断标准 年 龄 上感次数（/年） 下感次数（/年） 02岁 7 3 6岁 6 2 12岁 5 2 注：下感次数可与上感次数叠加，反之则不能叠加。 两次之间间隔要1W。, 非感染因素：,反复呼吸道感染，除感染因素以外，尚有非感染因素。故治疗时一定要管理反复感染问题。感染以外的因素归纳起来主要有以下方面： 免疫紊乱：免疫功能紊乱最常见，一般到7岁以后免疫功能接近成人。7岁有生理性低下（如IgA降低）。, 非感染因素：（免疫紊乱）, 体液免疫：主要有IgA、IgG、IgM。 IgA：检查时要查SIgA，要在呼吸道、唾液中查。我们知道SIgA合成和分泌的部位在肠道、呼吸道、乳腺、唾液腺和泪腺，因此SIgA主要存在于胃肠道和支气管分泌液、初乳、唾液和泪液中。 SIgA是参与黏膜局部免疫的主要抗体。血中IgA分2个亚类：IgA1、IgA2 。呼吸道感染主要是IgA1缺乏，而IgA2要代偿，故血液中IgA总量可不低（有关专家调查了42例，其中IgA1缺乏者占40）。, 非感染因素： （免疫紊乱）,IgG：为免疫球蛋白的主要成分，除能防止某些细菌（金葡菌、白喉杆菌、链球菌）感染外，对呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒引起的感染也十分有效1 。 IgG分为四个亚类：IgG1 、IgG2 、IgG3 、IgG4 。有报道反复呼吸道感染的IgG四个亚类缺乏意见不一（有关专家调查了42例，IgG亚类缺乏者占62，以IgG2 、IgG4缺乏为多）。, 非感染因素：（免疫紊乱）, 细胞免疫：有CD3 、CD4 、 CD8 。 研究表明，反复呼吸道感染的患儿，血清白细胞介素2（IL-2）受体水平明显增多，T细胞亚群测定结果提示：CD3、CD4显著减少，CD8升高，这表明反复呼吸道感染的患儿细胞免疫功能处于明显失调状态2。CD4分为2个亚类：Th1 、Th2 ，两个亚类应处于平衡才正常，而反复呼吸道感染者以Th1缺乏为主。 所以，如果我们能有机会看到有关化验单的话，尽管化验报告可能正常，亦不能说无异常，因为目前检查往往只报告总数。, 非感染因素：, VitA缺乏：VitA对呼吸道黏膜屏障有保护作用。有调查表明反复呼吸道感染者中VitA缺乏的占38% ，亚临床状态者占39% 。 微量元素缺乏：主要是Zn缺乏。Fe缺乏亦常见，另有硒缺乏等。 Zn缺乏易致反复感染、面黄、头发干枯、食欲减退。有研究表明免疫功能低下与Zn缺乏有关。血Zn不稳定，在24h内是有变化的，故单凭化验报告不能反映体内缺乏与否。一般是餐后2h采血。头发Zn检查已被否定（原因：头发要长到1寸才能检测，在此期间血Zn变化难测，洗涤技术问题）。, 非感染因素：, 先天性心脏病：尤其是左向右分流者肺血易合并感染。 某些胃食管的先天性异常：如食管裂孔疝，膈膨升等，因胃肠管压迫肺组织，患儿易出现反复呼吸道感染，感染可自幼出现，一般通过X线检查、上消化道钡餐透视可获确诊2。, 非感染因素：, 营养不良：不能仅以体重判定营养状况，因为肥胖儿亦有营养不良。一般来说营养不良者全身各系统、器官萎缩，免疫系统也不例外（例如胸腺萎缩）。, 非感染因素：, 佝偻病：目前较少见。 患儿植物神经功能紊乱多汗不易管理易受凉。 血PH偏低游离Ca2增多植物神经功能紊乱。 胸廓变形肺受压呼吸功能受影响。 慢性疾病：中耳炎、鼻窦炎以及其它慢性消耗性疾病。, 非感染因素：, 身体畸形：如脊柱侧弯、驼背等可影响呼吸道及肺部的通气与换气功能。 上述九项为内因，以下三项为外因： 气管、支气管异物：某些幼小婴儿吸入异物史不清，在度过了剧咳的急性期后，异物可经常招致气管、支气管及肺感染，经抗生素治疗后有效，但易复发2。, 非感染因素：, 居住环境：工业废气、烟尘等可污染大气环境。居室通风不良、厨房油烟等均可影响气管、支气管的健康。 被动吸烟：目前社会上“烟民”越来越多。有调查表明，被动吸烟者肺部疾病的发病率比不吸烟者高得多。,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗, 急性发作期同上、下呼吸道感染的治疗。 因有“反复”二字，故不宜仅限于急性发作期的治疗。 预防性治疗可从以下几方面考虑：,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗, 免疫调节：使机体平衡状态恢复。 中药：黄芪（针、口服液、配方）能增强特异性及非特异性免疫功能，对细胞免疫及体液免疫功能有提高作用，提高血中干扰素水平。,二、 反复呼吸道感染的预防性 治疗（免疫调节）,用黄芪配方的中药方剂有： 玉屏风散：防风30g、黄芪30g、白术60g。水煎浓缩至60ml存冰箱内备用。用法为2岁者5ml/次，2岁者10ml/次，开水冲服，2次/天。疗程为2个月。 屏风生脉胶囊：为玉屏风散与生脉散合剂，目前已有该制剂问世。,二、 反复呼吸道感染的预防性 治疗（免疫调节）, 加味玉屏风散：北京友谊医院儿科曾采用加味玉屏风散（配方：生黄芪9g、白术6g、防风3g、生牡蛎9g、陈皮6g、山药9g，研成细末）每日2次，每次3g口服。通过3年观察，认为此药能使体弱儿增强免疫力，降低反复呼吸道感染的发病率3。,二、 反复呼吸道感染的预防性 治疗（免疫调节）, 必思添：胶囊剂，1mg/粒，为肺炎克雷伯杆菌提取的糖蛋白，它是多价抗原，可反复刺激机体淋巴细胞，增强免疫功能。 1mg Bid8d po停3W 之后1mg qd8d po停3W 此为一个疗程。 之后1mg qd8d po停3W 注意： 婴儿及某种免疫缺陷者忌用； 不会吞服者可把胶囊中药倒出与液体 或食物混合后服用。,二、 反复呼吸道感染的预防性 治疗（免疫调节）, 生物制剂： IVIG：为人体淋巴系统的B细胞产生的蛋白，是人体免疫系统的主要效应分子。其主要生物功能是识别、清除抗原和参与免疫反应的调节，这两种功能都需要免疫球蛋白的Fab和Fc段参与。IVIG静注后15min可达峰值，24小时内约降低峰值的20%30%，第3日末降低至50%，以后34天约递减10%，半衰期约18天32天，IgG浓度越高，分解越快，因此IVIG剂量并非越大越好1。肌肉注射：首剂200mg/Kg，以后每月100mg/Kg。 静脉注射：200400mg/（Kg次），每月一次，连续34次。,二、 反复呼吸道感染的预防性 治疗（免疫调节）, 胸腺素：为小牛胸腺中提取的多肽物质。它可增强T细胞免疫，调节T细胞亚群平衡。对原发性及继发性免疫缺陷者有效。 Sig：5mg/次（5mg/支）， im 23次/W。 胸腺肽用法：20mg/次 （20mg/支）， im 23次/W，。,二、 反复呼吸道感染的预防性 治疗（免疫调节）, 转移因子：为人血白细胞提取的小分子多肽，能调动分子免疫功能，可口服或注射。皮下注射法：1 2ml/次， 1 2次/w，1m后改为q2w。 干扰素： 100万U/次，肌肉注射。该药不能直接使病毒灭活，而是间接地使病毒的复制、繁殖受到抑制，从而达到抗病毒的作用4。干扰素有、三种，-干扰素抗病毒作用-干扰素数百倍，-干扰素免疫调节作用-干扰素。干扰素的参考用量：病毒性肺炎及带状疱疹为：100万 U qd6d im。,二、 反复呼吸道感染的预防性 治疗（免疫调节）, 聚肌胞：为人工合成的干扰素诱生剂，可刺激宿主产生干扰素。其用法见表2 优点：肌注后612h可使机体产生大量内源性干扰素，且价格低廉。 缺点：肌注后产生肌肉痛。,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗（免疫调节）,表2 聚肌胞的临床用法4 年 龄 剂 量 用 法 （mg/次） （qod） 新生儿 0.050.075 1个月 0.0750.1 36个月 0.10.3 1岁 0.20.4 肌肉注射 24岁 0.250.6 58岁 0.350.8 9岁以上 0.51.5,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗（免疫调节）, 其它药物： 西米替丁：H2受体阻滞剂。可诱导T细胞分化成熟，增强吞噬细胞的吞噬功能。 Sig：1020mg/d p.o.价格低廉。 654-2片：除有免疫调节以外，另有减少多汗症（调节植物神经功能）。 Sig：0.5mg/（kgd），分次po。,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗（免疫调节）,左旋米唑：它能使受抑制的细胞免疫功能恢复正常，促进PHA（植物血凝素）诱导的淋巴细胞增殖反应，并且能增强单核巨嗜细胞的吞噬功能，从而间接起到抗病毒的作用4。 Sig： 2.53mg/kgd po，服三停四。另一种方法是：11.5mg/（kgd），分23次口服。,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗（免疫调节）, 核酪针或核酪口服液。 Sig：核酪针（2ml/支）， im ， 2ml/次，q2w，13w后改为qw。核酪口服液2.55ml/次，bid po。 维生素及微量元素：尤应注意VitA的补充，婴儿时期每日需要VitA量为15002000IU，儿童则需20004500IU。 鱼肝油丸（含有VitA及VitD）：1粒qd po。,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗（免疫调节）,目前小施尔康滴剂已上市，适合于婴幼儿服用。其中各种维生素含量比例与WHO推荐摄入量接近，婴儿每天给予1.0ml左右即可，见表3。 应注意锌、硒的补充，可给予葡萄糖酸锌口服。 对于大龄小儿可给予21金维他口服其成分及含量见表4。 应当注意：所有免疫调节用药其疗程均应3m（一般为3m6m）！,二、 反复呼吸道感染的预防性 治疗（免疫调节）,表3 小施尔康滴剂各成分含量与推荐摄入量比较 成分 作 用 小施尔康含量 推荐摄入量 （单位：/ml） （单位：/天） VitA 视力，预防干眼症，提高抵抗力. 1500IU 1330IU VitD3 促Ca2吸收，强健骨骼，预防佝偻病. 400IU 400IU VitC 免疫力,Fe2吸收脑血管正常发育. 35mg 4060mg VitE 防病，促脑部血液循环及组织发育. 5.0IU 34IU VitB1 活化脑功能，预防婴儿夜惊. 0.5mg 0.20.6mg VitB2 皮肤健康，预防口、唇舌炎症. 0.6mg 0.40.6mg VitB6 有助于蛋白质代谢，促进生长发育. 0.4mg 0.10.5mg VitB12 调整胃肠机能,促进食欲,防治贫血. 2.0ug 0.40.9 ug 烟酰胺 维持正常新陈代谢. 8.0mg 26mg,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗,表4 21金维他的成分及含量 成 分 含 量 维生素A（Vitamin A） 2500IU 维生素D(Vitamin D) 200IU 维生素E(Vitamin E) 5mg 维生素B1（Vitamin B1） 2.5 mg 维生素B2（Vitamin B2） 2.5 mg 维生素B6（Vitamin B6） 0.25 mg 维生素B12（Vitamin B12） 0.5 ug 维生素C(Vitamin C) 25 mg 烟酰胺（Nicotinamide） 7.5 mg 泛酸钙（Calcium pantothenate） 2.5 mg 重酒石酸胆碱（Choline Bitartrate） 25mg,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗,续表4 21金维他的成分及含量 成 分 含 量肌醇（Inositol） 25 mg铁（Iron） 5 mg碘（Iodine） 50ug铜（Copper） 0.5 mg锰（Manganese） 0.5 mg锌（Zinc） 0.25 mg磷酸氢钙（Calcium Hydrogen Phosphate） 279 mg镁（Magnesium） 0.5 mg钾（Potassium） 5 mgL-赖氨酸盐（L-Lysine） 12.5mg,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗, 免疫重建：对于免疫缺陷病，作胎儿胸腺组织皮下移植手术，可恢复免疫功能。 调理消化道功能：金双歧片、妈咪爱、整肠生、醒脾养儿冲剂等等均可调整胃肠道微生态环境。 积极治疗原发病。 积极锻炼：利用自然因素锻炼体格十分重要，如经常开窗睡眠，户外活动和体育运动等都是积极的方法，只要持之以恒，经常进行，就能增强体质，防止上呼吸道感染。,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗, 饮食调理：应以平衡膳食为原则，按合理膳食的基本要求5（无毒害，不含有毒物质和致病微生物；充分供给人体所需的热能和各种营养素；合理的加工烹调；多样化；合理的膳食制度）调理饮食。饮食中应适当增加含维生素A或胡萝卜素的食物（如胡萝卜、动物肝脏）。 动物性食品是锌的主要来源，尤其以牡蛎、鱼贝类、肝脏、瘦肉、禽蛋等含锌量丰富。硒的良好来源也是动物性食品，如肝、肾、肉类及海产品6。,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗（饮食调理）,要养成良好的进食卫生习惯： （1） 定时、定量、定点：环境安静，食前准备，心情愉快，思想集中。 （2） 品种多样，荤素搭配：不挑食，不偏食，不吃零食。 （3） 低盐少糖，细嚼慢咽：有利与胃肠道对食物的消化与吸收。,二、 反复呼吸道感染的预防性治疗（饮食调理）,要养成良好的进食卫生习惯： （4） 饮食卫生，就餐礼貌：就餐时要讲究卫生，不讲粗话，要以礼待人。 良好