护理诊断

第二章 健康资料与护理诊断,一.评估1.收集资料2.整理资料 3.分析资料,二.护理诊断,三.计划1.排列顺序2.制定护理目标3.制定护理措施,四.实施1.验证护理计划2.护理计划成文3.实施护理-核心4.继续收集资料,五.评价1.目标实现与否2.重审护理计划,第三节 护理诊断Nursing Diagnosis,护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。,定义的理解,1、不是症状或征象，如Pain2、不是治疗方式或诊断检查，如手术、胃镜3、不是医疗诊断，如胃溃疡、冠心病4、是护理人员运用护理知识、经验所能处理的问题5、是不健康的病人反应，其经护理措施可以加以改善其健康状态,例如： 患者女，39岁。因心悸、气短反复发作8年，近半年加重，不能平卧，伴双下肢水肿入院。医疗诊断： 风心病二尖瓣狭窄（病理解剖改变） 心律失常（生理改变） 心功能级（功能改变）护理诊断：气体交换受损 与肺淤血有关 活动无耐力 与心功能下降有关,（一）人类反应型态分类法（二）功能性健康型态分类法（三）Masiow的需要层次分类（四）字母顺序排列法,一、护理诊断的分类,按人类反应型态分类,1、交换：exchanging2、沟通：communicating3、关系：relating4、价值：valuing5、选择：choosing6、移动：moving7、感知：perceiving8、认识：knowing9、感觉：feeling,P20表 2-3,（二）Gordon 健康型态分类,1、健康感知/健康管理型态2、营养代谢型态（饮食型态）3、排泄型态4、活动/锻炼型态5、认知/感知型态6、睡眠/休息型态7、自我感知/自我概念型态8、角色/关系型态9、性/生殖型态10、应对/应激耐受型态11、价值/信念型态,（三）按马斯洛的需要层次分类,1、生理的需要2、安全的需要3、爱与归属的需要4、尊重与被尊重的需要5、自我实现的需要,1994年NANDA将护理诊断分为 现存的护理诊断（actual nursing diagnoses） 有危险的护理诊断（risk nursing diagnoses） 健康的护理诊断（wellness nursing diagnoses） 可能的护理诊断（possible nursing diagnosis） 综合的护理诊断（syndrome nursing diagnosis）,二、护理诊断的组成,重难点,护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程反应的描述。 1、名称 （label） 2、定义（definition） 3、诊断依据（defining characteristics） 4、相关因素（related factor）, 现存的护理诊断,是对护理对象健康状态或疾病的反应的概括性的描述。描述病人健康状态的常用语：（1）改变：alterations（2）受损：impaired（3）缺陷：deficit（4）无效：ineffective（5）障碍：Mobility,1、名称（label）,组织灌注量改变,皮肤完整性受损气体交换受损,生活自理缺陷,清理呼吸道无效个人应对无效,躯体移动障碍,是对护理诊断名称的一种清晰、准确的描述，有助于将一个特定的护理诊断与其他类似的护理诊断区别。 确定每一个护理诊断的特性。,2、定义（definition）,例如：焦虑：一种模糊的不适感，其来源对个人来说 通常是非特异的和不可知的。恐惧：由于一种被认为是危险的明确的来源所 引起的恐怕感。活动无耐力：个体进行日常活动或所希望的活动 时生理耐受能力的减低。疲乏：一种持续的过度精疲力竭以及脑力和 体力下降的状态。,例如：气体交换受损：个体所经受的在肺泡和微血管 系统之间的氧和CO2交换减少的状态。低效性呼吸型态：个体的吸气和（或）呼气型 态不能使肺充分地扩张或排空。清理呼吸道无效：个体处于无法清除呼吸道中 的分泌物和阻塞物以维持呼吸道的通畅的 状态。,相似护理诊断的鉴别,相似护理诊断的鉴别,相似护理诊断的鉴别,是作出护理诊断的判断标准。可以是症状和体征、相关病史。主要依据（major characteristics）指形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征，为诊断成立的必要条件。次要依据（minor characteristics）指在形成诊断时，大多数情况下会出现的症状和体征，但不是每一个人都一定会有的经历，对形成诊断起支持作用，为诊断成立的辅助条件。,3、诊断依据（defining characteristics）,诊断依据举例体温过高,主要依据： 38（体温高于正常范围）次要依据： 皮肤发红，触之有热感；呼吸频率增快；心动过速；痉挛或惊厥。,诊断依据举例便秘,是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。病理生理学因素心理方面因素与治疗有关因素情境因素成长发育因素,4、相关因素（related factor）,如浮肿病人名称：体液过多 原因：肾功能障碍受损,如某患者病后虚弱名称：疲乏原因：病后抑郁状态,如某癌症患者化疗后名称：自我形象紊乱原因：化疗药物应用,如某患者被遗弃后名称：自我概念紊乱原因：家庭不和产生,如某老年患者名称：生活自理缺陷 原因：活动能力减弱,名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清除呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道的通畅的状态。诊断依据：（1）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。（2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安。,护理诊断四部分组成举例,相关因素：（1）病理生理：呼吸道感染，分泌物多粘稠；因疼痛惧怕咳嗽或无力咳嗽；神经系统疾病导致咳嗽反射减弱或消失；急性喉炎、喉咽水肿等。（2）治疗方面：手术创伤导致的疼痛，不敢用力咳嗽；应用镇静剂或麻醉剂；（3）情境方面：呼吸道机械性梗阻；外伤；体弱；长期卧床。（4）年龄因素：新生儿（窒息）、早产儿、难产儿咳嗽反射低下；婴儿和儿童：气管异物，喉炎等；青年人：活动少，反射迟缓，咳嗽无力。,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康或生命过程可能出现的反应的描述。对有危险的护理诊断要求护士具有预见性。 1、名称 （label） 2、定义（definition） 3、危险因素（risk factor）, 有危险的护理诊断（risk nursing diagnoses）,描述：有.的危险,有危险的护理诊断举例1、长期卧床病人 有皮肤完整性受损的危险2、白血病病人化疗后白细胞数降低 有感染的危险3、慢性腹泻、呕吐患者 有体液不足的危险4、晕厥患者 有受伤的危险,区别：引起健康改变的因素,相关因素 (related factors)促成护理诊断成立和维持的原因或情境。是用于描述已存在的护理诊断的病因。危险因素（risk factors）是指个体、家庭、社区健康状况改变发生可能性增加的因素。是用于描述潜在护理诊断的病因。, 健康的护理诊断（wellness nursing diagnoses） 是护士对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的临床判断。举例： 母乳喂养有效 潜在的婴儿行为调节增强 保持健康的能力改变,可能的护理诊断（possible nursing diagnosis） 是指已有资料支持这一护理诊断，但资料尚不充分，需进一步收集资料予以排除或确认某一现存的或有危险的护理诊断。, 综合的护理诊断（syndrome nursing diagnosis ） 是指有特定的事物或情景引起的一组现存的获有危险的护理诊断。,三、护理诊断的陈述方式,PES公式：P（problem）为问题，即与护理诊断名称同义。E（etiology）为原因，即相关因素或危险因素。S（sign/symptom）为诊断依据，即症状、体征、相关检查结果等。, 三部分陈述：PES公式 多用于现存的护理诊断。例1：气体交换受损（P） PaO2为60mmHg（S），发绀、呼吸困难、 与肺淤血有关（E）例2：清理呼吸道无效（P） 肺部湿啰音；呼吸急促；无效咳嗽、排痰无力（S） 与气管支气管感染、阻塞有关（E）, 二部分陈述：PE公式 多用于“有危险”和“可能”的护理诊断。例1：焦虑（P） 与即将行血管造影术有关（E）。例2：营养失调：高于机体需要量 （P） 与摄入超出与代谢需要有关（E）。 一部分陈述： 用于“健康的”和“综合的”护理诊断。例：“环境改变应激综合症”“强奸创伤综合征”,规范使用NANDA认可的护理诊断名称，不能自创诊断名称，一个诊断针对一个具体问题。知识缺乏陈述方式为： 知识缺乏：缺乏方面的知识。 相关因素陈述方式为“与有关”。相关因素应是导致护理诊断的最直接原因， 不能将医学诊断作为相关因素提出来。如：清理呼吸道无效 与体弱、咳嗽无力有关。,陈述护理诊断注意事项,同一护理诊断名称，相关因素可不同。 如：清理呼吸道无效 与术后切口疼痛有关。 清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关。 诊断依据要分清主要、次要，不能只列一种征象。因果关系不能相互颠倒，素据勿混淆。 如：思想负担过重 与睡眠型态紊乱有关当相关因素无法确定时，可写成“与未知因 素有关”。,病 例 王小姐，28岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体征，害得她难以再次入睡。王小姐还告诉护士她目前的刀口还很疼痛，特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧。而且有时疼得直想吐。护士观察到病人在变换体位时面部呈现痛苦状。请根据上述资料，提出王小姐的两个主要护理诊断，并分别列出诊断依据（主客观资料）,护理问题：睡眠型态紊乱,下列陈述正确的是： A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关 D、睡眠型态紊乱：与手术后伤口疼痛有关, 定义： 是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些疾病过程中的并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。,四、合作性问题（collaborative problems）, 陈述方式： “潜在并发症（potential complition） ：” 或P C： （并发症名称）举例：心脏手术后 PC：伤口出血急性广泛前壁心肌梗塞的病人，在发病24小时内最易发心律失常 PC：心律失常,注意：并非所有并发症都是合作性问题。 护士能预防和处理的护理诊断 护士不能预防和独立处理的合作性问题如：压疮 有皮肤完整性受损的危险 或皮肤完整性受损 吞咽问题 有误吸的危险 脱水、电解质紊乱 合作性问题,收集资料,五、护理诊断的步骤,整理资料,分析资料,选择护理诊断,关键,难点,排列护理诊断,排列护理诊断 1、按急、重、缓、轻依次排列，把威胁最大的护理诊断放在首位。 2、按高优问题中优问题次优问题 排列。 3、按Maslow 需要层次：生理需要放在首位。 4、按生理心理社会排列。,卫生部护理中心护理诊断小组推荐的常用的护理诊断1、知识缺乏 10、清理呼吸道无效2、疼痛 11、睡眠型态紊乱3、焦虑