伤寒x7版2011.

伤 寒,福州市传染病医院 王艳丽,历 史,伤寒是一种古老的传染病，1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。英文名称的由来1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。,概 论,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。主要的严重并发症：肠出血、肠穿孔。其基本的病理变化是全身单核吞噬细胞系统的增生性反应。尤其以回肠下段淋巴组织变化最为明显。是我国法定的乙类传染病。,一、病原学,1、细菌学特点：伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门菌属中的D群，G。长0.6-1um x 23um，呈短杆状，有鞭毛，能运动。2、感染性：只感染人类，不感染动物，不产生外毒素，菌体裂解时产生内毒素引起发病。,一、病原学,3、在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。 4、抗原：菌体O抗原、鞭毛H抗原、表面Vi抗原，产生相应的抗体，不是保护性抗体。,伤寒沙门菌纯培养的镜下形态,伤寒杆菌电镜照片,一、病原学,5.伤寒杆菌在自然界中的生活力较强，在水中一般可存活23周，在粪便中能维持12月，在牛奶中不仅能生存，且可繁殖，能耐低温，在冰冻环境中可持续数月，但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱，日光直射数小时即死，加热至60经15分钟或煮沸后立即死亡 。,二、流行病学,（一）传染源：病人和带菌者均是传染源。病人2-4周排菌量最多，传染性最大。 伤寒病人在潜伏期时称为潜伏期带菌者； 排菌期限在3个月以内称为暂时性带菌者； 3个月以上称为慢性带菌者，成为主要传染源。,二、流行病学,（二）传播途径：通过粪口途径感染人体污染的水、食物；日常生活接触、苍蝇等传播。,二、流行病学,（三）人群易感性：人普遍易感;病后免疫力持久。与抗体效价无关。伤寒与副伤寒之间无交叉免疫。（四）流行特征：本病终年可见，夏秋季节多。儿童及青少年多见。世界各地均有发生，热带、亚热带多见。散发为主，部分地区仍有爆发。,三、发病机制和病理解剖,伤寒的发病主要取决于伤寒沙门菌的感染量、毒力和人体的免疫力。伤寒杆菌摄入量达1.05E发病。伤寒杆菌摄入量达1.07E典型疾病经过。,发病机制,伤寒杆菌 消化道 肠腔 肠道淋巴 胆囊 组织、肠 全身 系膜淋巴结 23周 血流（菌血症 ） 肝胆脾骨髓 血 流（菌血症） 初期 潜 伏 期,病理特点：,主要为单核吞噬细胞系统的增生性反应。回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变最具特征。,病理解剖,第一周：(肉眼)淋巴组织增生肿胀伤寒结节 （镜下）可见淋巴结内有大量巨噬细胞增生，胞浆内可见被吞噬的LC、RBC、伤寒杆菌及坏死组织伤寒细胞第二周：肿大的淋巴结坏死。第三周：坏死组织脱落，形成溃疡，波及血管造成肠出血，侵入肌层和浆膜层导致肠穿孔。第四周：溃疡愈合，不留疤痕。,伤寒小结,病理解剖,脾脏显著肿大，包膜紧张，质软。肝细胞混浊肿胀，变性和灶性坏死。皮肤表层毛细血管充血、扩张、单核细胞浸润玫瑰疹,四、临床表现,潜伏期一般为714天。分为4期： 初期 极期 缓解期 恢复期,（一）初期：,病程第一周。起病缓慢，最早出现的症状为发热；可伴有全身不适、乏力食欲减退、咽痛、咳嗽等；随病情加重，体温呈阶梯形上升，在3-7d内高达3940oC。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,（二）极期,病程2-3周，常出现肠出血、肠穿孔等并发症。1、发热：稽留高热，少数为弛张热或不规则热，发热持续10-14d。2、神经系统症状：由内毒素所致，与病情轻重相关。精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝伤寒面容（无欲征），听力减退，重者可出现谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。3、循环系统症状：相对缓脉或重脉，并发心肌炎则相对缓脉不明显。,（二）极期,4、玫瑰疹：淡红色小斑丘疹，病程7-14d，直径24mm，压之褪色（充血性皮疹），10个以下，分批出现，多见于胸腹部，2-4天内消失。5、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、多有便秘，少有腹泻。右下腹可有轻压痛。6、肝脾肿大：病程第1周末可有脾肿大，质软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中毒性肝炎时，肝功有改变。,（三）缓解期,病程第4周，体温逐渐下降，各项症状好转，但仍可出现各种并发症。,（四）、恢复期,病程第5周，体温恢复正常，食欲好转，在1个月左右完全康复。,临床类型,（一）轻型：发热38左右，全身毒血症状轻，病程短，12周即可恢复。见于早期应用抗菌素者及年幼儿童。（二）普通型：典型临床表现。（三）迁延型：由于机体免疫力低，发热持续长，可达5周以上。肝脾肿大较明显。常见于合并慢性血吸虫病者。（四）逍遥型：毒血症状轻，以肠穿孔或肠出血首发。（五）暴发型：起病急，毒血症状严重，畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,小儿伤寒的特点,临床症状不典型，起病较急，发热以弛张热为多，胃肠道症状明显，肝脾肿大常见，易并发支气管肺炎。玫瑰疹少见，外周血白细胞增高。病情轻，病死率较低。随年龄增长，逐渐近似成人伤寒。,老年伤寒特点,临床表现不典型，发热不高，神经系统和心血官系统中毒症状重。持续的胃肠功能紊乱，记忆力减退；病程迁延，恢复慢，病死率较高。并发支气管肺炎及心力衰竭多见。,复发,少数患者退热后13周临床症状再现，血培养阳性。原因：因免疫力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流所致。多见于抗生素疗程过短的患者，少数病人可有两次以上的复发。表现：症状一般较轻，病程短，并发症少见。,再燃,在病后2-3周（即缓解期）体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，血培养阳性，持续5-7d后体温恢复正常。原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。表现：临床症状加重,五、实验室检查,（一）血象：,WBC减少，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，随病情好转恢复正常。,（二）伤寒沙门菌培养,（1）血培养：病程第1-2周阳性率最高（80%90%），第三周约为50%。（2）骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间长，对已应用抗菌药物治疗，血培养阴性者适用。（3）粪便培养：全程可阳性，阳性率血培养。第34周阳性率较高。（4）尿培养：早期为阴性，病程第34周可获得阳性结果。（5）十二指肠引流胆汁培养：很少使用。（6）玫瑰疹吸取物培养。,（三）肥达反应：,应用伤寒杆菌O与H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。辅助诊断伤寒和副伤寒。病后2周左右出现阳性，第45周阳性率达80%。标准：O抗体凝集效价在1/80及H抗体1/160或以上时为阳性；鞭毛抗原H、A、B、C用于区分不同菌群,肥达反应结果的判定及注意事项,1、“O”与“H”抗体效价的变化： 同时升高（O为IgM、H为IgG） “O”升高而“H”不高 “H”升高而“O”不高2、早期应用抗菌素者抗体效价可能不高；3、伤寒与副伤寒可产生抗体交叉反应；4、假阳性与假阴性反应，5-7天复查1次。5、Vi抗体大于1：40对慢性带菌者调查有参考意义。,六、并发症,（一）肠出血：,常见的严重并发症。多见于病程第2-3周，饮食不当、腹泻为诱因。出血少可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。出血量多表现为休克：体温骤降，休克表现：血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便。,（二）肠穿孔：,最严重的并发症。多见于病程第23周，多发于回肠末段。表现为突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降休克期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象腹膜炎期。查体：肝浊音界缩小或消失，WBC增高，X线检查可见膈下游离气体。,（三）中毒性肝炎：,40%50%，常见于病程第13周，肝肿大，压痛，ALT升高，随伤寒的好转，肝功逐渐恢复正常。,（四）中毒性心肌炎：,病程23周，严重毒血症者。表现为心率加快，S1低钝，期前收缩、血压下降等。ECG可有P-R间期延长、T波改变与ST段下降、平坦等改变。,（五）溶血性尿毒综合症：常见于病程第13周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，纤维蛋白降解产物增加，PLT 、RBC碎裂。（六）支气管炎或支气管肺炎：主要由继发感染引起。（七）其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、溶血性贫血、急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）等。,七、诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据：,1、流行病学资料：流行地区、季节，预防接种史及与患者接触史等，有参考价值。2、临床表现：伤寒六大主征：为诊断要点 （1）持续高热 （2）相对脉缓 （3）伤寒面容 （4）玫瑰疹 （5）肝脾肿大 （6）白细胞减少（嗜酸细胞减少或消失）,（一）诊断依据：,3、实验室检查：WBC减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性。确诊依据是检出伤寒沙门菌。,确诊标准：,血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中分离到伤寒杆菌。 伤寒血清凝集试验（肥达反应）1）肥达反应阴性不能排除伤寒2）双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。3）单份血清抗体效价O1：80，H、A、B、C：160，有诊断价值。,（二）鉴别诊断：,1、病毒感染：如上呼吸道感染等，病程12周。少神经系统症状、少脾肿大、无玫瑰疹，肥大反应与血培养阴性。2、疟疾：寒战-发热-大汗，脾肿大明显，质较硬，有贫血表现。血涂片检查可见疟原虫。,七、诊断与鉴别诊断,3细菌性痢疾发热、腹痛、腹泻与伤寒相似。左下腹痛、里急后重、排粘液脓血便大便培养痢疾杆菌,七、诊断与鉴别诊断,4、粟粒性结核病：发热不规则，盗汗、脉快、消耗表现，中毒症状明显，痰涂片及培养可获结核杆菌，X线检查有助诊断。5、G-杆菌败血症：起病急，有发热、寒战、多汗、全身中毒表现，早期出现休克，持续时间长，多可查到原发病灶。 WBC可正常或下降，N伴核左移，血培养可查到致病菌。,八、预 后,病死率4%；老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差；并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高；病后可获得持久免疫力。3%患者成为慢性带菌者。,九、治 疗,（一）一般治疗（二）病原治疗（三）并发症治疗（四）慢性带菌者的治疗,（一）一般治疗,1、隔离与休息：消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔。2、护理与饮食：注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化。给予易消化、少纤维的饮食。3、对症处理：高热者不宜药物降温； 便秘者禁用泻药； 腹泻者忌用鸦片制剂； 腹胀者忌用新思地明； 少量短疗程激素。,（二）病原治疗,1、喹诺酮类：首选。氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星。体温正常后继续1014天；婴幼儿及孕妇不宜应用。2、头孢菌素：三代头孢菌素。头孢哌酮、头孢他啶。疗程1014天；3、氯霉素：成人1.52g/天，分34次口服，退热后减半，再用1014d。注意血象变化。,（三）慢性带菌者的治疗,氧氟沙星0.3，一日两次，疗程46周； 新诺明一次2片，一日两次，疗程13个月； 氨苄西林36g/日+丙黄舒11.5g/日，连用46周。 内科疗效不佳、合并胆道炎症、胆石症时可手术切除胆囊。,（三）并发症治疗,1、肠出血：严格卧床、禁食水或少量流食；适当补液、维持水电解质平衡；止血药物输血外科手术2、肠穿孔：禁食水，胃肠减压水电解质及热量抗休克腹膜炎治疗抗菌素外科手术3、中毒性心肌炎：激素（有效抗菌素应用下）营养心肌药 小剂量洋地黄类药物。,十、预 防,（一）控制传染源：患者隔离至体温正常后15天或每隔5天作粪便培养1次，连续2次阴性，解除隔离。接触者要进行医学观察3周。（二）切断传播途径：加强饮食、饮水及粪便管理；消灭苍蝇、蟑螂；注意个人卫生。（三）提高免疫力：易感人群进行预防接种。口服减毒活疫苗。 Ty21A口服减毒活菌苗 Vi荚膜多糖抗原菌苗。,副伤寒,副伤寒甲、乙 ：成人甲为主，儿童乙为主副伤寒丙：脓毒血症型为主,副伤寒,副伤寒丙的症状较为不同，可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。,总 结,伤寒、副伤寒的病原、传染源、传播途径； 伤寒的病理特点及基本病理改变； 伤寒的病程分期，极期典型的临床表现，常见并发症； 伤寒不同病期病原学检查标本的合理采集；肥达反应的意义判定及注意事项； 伤寒治疗的首选药物及其疗程。 难点：复发、再燃的定义； 肥达反应的意义判定。,病例,女，35岁，反复发热35天，患者持续高热10天时，当地医院曾给予氯霉素 治疗，5天后热退出院，出院后未接受任何治疗，2周后再次出现发热，体查： 体温38.5，肝在肋下2cm,脾在肋下1.5cm，血象：WBC 3.0109/L，N 0.70，L0.30，肝功能检查：ALT 200U/L,TBIL 16mol/L,大便隐血实验，最可 能的诊断是,男，20岁，稽留高热已3周，伴腹胀、腹泻入院，当晚突然出现腹痛，体温 骤降至35.5，脉搏120次/分，血压60/45mmHg,腹部压痛、反跳痛明显，肝 浊音界缩小，血象：WBC 18.0109/L，N 0.88，L 0.12，肥达反应H 1:320, O 1:320，OX 1:80，最可能的诊断是 A、胃溃疡穿孔 B、阑尾炎穿孔 C、胆囊炎胆囊穿孔 D、阿米巴痢疾肠穿孔 E、伤寒肠穿孔,男，15岁，学生，不规则发热半个月，体温3840，无畏寒、寒战，伴食欲不振、腹胀，近日出现精神