乡村医生在岗培训

乡村医生在岗培训项目,业务培训篇2011年4月23日,/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/pw10402/200804/26660.htm以上是卫生部办公厅关于印发乡村医生在岗培训基本要求的通知 卫办科教发20044号,乡村医生在岗培训基本内容,一、素质要求：(一)医德医风(二)医学伦理(三)法律法规(四)方针政策,乡村医生在岗培训基本内容,二、业务要求：(一) 基本公共卫生服务(二)基本医疗、康复服务(三)村卫生室的规范化管理,(一)基本公共卫生服务,按人群和疾病划分，主要分为三大类： 1、针对全体人群的公共卫生服务任务 。 如：健康档案、健康教育。2、针对重点人群的公共卫生服务 。 如：孕产妇、儿童保健服务、康复指导。3、针对疾病预防控制的公共卫生服务 。 如：登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例 ；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，登记管理，随访；对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。,(二)基本医疗服务,1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。2、社区现场应急救护。3、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。4、转诊服务。5、康复医疗服务。6、政府卫生行政部门批准的其他适宜的医疗服务。,(三)村卫生室的规范化管理,规范传染病登记、报告。规范消毒、医疗废弃物管理。规范药品管理。规范票据管理。规范医保管理。规范账册管理。等等,业务培训篇,之病史采集,诊疗过程示意图,示意图：,病人 王 某,李医生,药房 张药师,护士 赵某,治疗 处置,转诊,病史采集,病史采集是通过一定的方法或方式，了解疾病的特点，并通过分析、判断做出诊断的一个重要过程。病史采集的方法和方式包括：问诊、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。（祖国医学称为：望、闻、问、切）,一、问诊,问诊是医生通过与病人或有关人员交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康状况等，进而分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种措施。问诊的资料，属于病人的主观资料。通过问诊 有价值的诊断信息 虚假的诊断信息 重要的要求：去伪存真。不能只通过问诊直接下结论。比如：眼痒 结膜炎 头痛 头痛病,问诊的方法：,问诊时要亲切、和蔼、同情和耐心。要注意问诊的语言技巧，既要通俗易懂，又要能找到结果。比如：“你最近哪不舒服？”或者“你怎么啦？” 病人说： “我上腹部痛？”医生问：“多长时间？”病人：“”医生此时要怎么办？及时引入正题。医生问伴随症状：“你在上腹痛时同时向肩部放射、吗？”（一）“你这儿痛时还有别的地方痛或者不舒服吗？”（二）,问诊的方法：,为了保证问诊效果，还应该注意以下几点：1、对重危病人应在简要询问主症之后立即进行重点检查，实施急救并拨打120。2、问诊时要使用通俗易懂语言，不应使用具有特定涵义的医学术语，如“里急后重、鼻衄（NV)、谵妄”。3、问诊时应尽可能询问患者本人。4、病历记载仅供参考，决不能取代临诊医生的亲自问诊。比如：带状疱疹。,问诊的内容：,问诊的内容根据需要可简可复杂一些，主要原则是需要。主要包括：一般项目 ： 姓名、年龄、住址、职业、单位、文化程度、身份证号码等个人信息。 填写病历、健康档案等,问诊的内容：,疾病情况： 主诉：病人感受最主要的不适感，也是本次就诊的最主要的症状。（记录一般不超过20字，要能导致第一诊断）（症状+部位+时间） 现病史：是病史的主体部分。包括：发病情况及时间，经过；主要症状的特点，如：症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解和加重的因素等，如：胃溃疡、十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎等。,问诊的内容：,病因与诱因；如：外伤，气候变化，进食物品等。病情的发展与演变；如，肝炎 肝昏迷。 伴随症状；如：呕吐、发热、腹泻、黄疸等等。诊治经过；包括用药情况。病情过程的一般情况。如：精神状态、食欲、睡眠等。既往病史：相关的疾病。过敏史：（必须要问，而且一定要记录）家族史、接种史：根据需要。女性患者根据需要：月经史、生育史,简要的体格检查,视诊：视诊是医生用视觉观察病人全身或局部的表现的诊断方法。视诊的使用范围很广，能够提供重要的诊断资料，有时可但用视诊就能明确诊断。（如：特殊的畸形，体态，面容，皮疹、体液等）但视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作基础，否则将会视而不见。（比如，用某药后出现的锥体外系表现）,简要的体格检查：,触诊：触诊：是医生通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊的使用范围很广，可遍及全身各部，尤以腹部最为重要。触诊可以（佐证）弥补问诊和视诊不能肯定的症状或体征。最常用在腹部检查。,简要的体格检查,触诊的注意事项：1、医生应向病人讲清检查的目的，寻求配合，尤其是对女性的检查，消除紧张，保证检查轻柔，手指温暖。2、触诊要采取合适的位置。一般站在患者的右侧，但也有例外，如：甲状腺的触诊。3、作下腹部检查时应要求病人排空膀胱，以免发生误判。4、触诊时要手脑并用，边查边考虑毗邻关系、解剖位置、可能病变等。5、男性医生检查女性病人要有女性医护人员在场。,简要的体格检查,叩诊：叩诊是用手指扣击身体表面某处，使之震动产生影响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊的方法：直接叩诊法和间接叩诊法叩诊音：清音、浊音、鼓音、实音、过清音。最常用在胸腹部。,简要的体格检查,听诊：听诊是用听觉听取身体各部发出的声音而判断是否正常的一种诊断方法。听诊的范围也比较广：如：语音、咳嗽声、肠鸣音、关节弹响、骨擦音、呻吟声、哭声、心音等；这些声音有的可以给医生提供有用的诊断信息。听诊的方法：直接听诊法和间接听诊法。听诊的要求比较高，需要刻苦学习，积累经验。比如：心脏听诊。,简要的体格检查,嗅诊：嗅诊是以嗅觉判断病人的异常气味与疾病的方法。在临床工作中病人气味可以有经验的医生提供重要的诊断线索。常见分泌物、排泄物德异常气味和临床意义：如：特殊的汗臭味 臭汗症 呼吸中的烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒 浓烈的酒味 醉酒 肝臭味、蒜臭味、鼠尿味、蜂蜜味、禽类羽毛味,简要的体格检查,肝臭味，见于肝衰竭病人。蒜臭味，见于有机磷中毒病人。鼠尿味，见于精神错乱病人。蜂蜜味，见于鼠疫病人。禽类羽毛味，见于麻风病人。浓烈的尿氨味，见于细菌性膀胱炎病人。等等,重要的生命体征检查,体温：36.337.2脉搏：60100次/分钟呼吸：1620次/分钟 血压：140/90mmHg意识状态：清醒瞳孔：34mm异常要分析原因、可能的疾病。,以上介绍的是患者就诊的一般诊疗流程包括简单的辅助诊断措施，要灵活掌握，合理应用，不放过可能提供诊断的重要线索，也不要做太多的不必要的检查。但是：不做体格检查肯定会遗漏重要线索， 问诊技巧和问诊内容也不容忽视。医生能够治好疾病的前提是能够正确的诊断疾病，所以，重视病史采集是做出正确诊断的前提条件。,记载病历,诊查结束 书写门诊病历,进入环节,业务培训篇,之病历记载,病历及书写的概念,一、病历的概念病历 是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是重要的医疗活动记录。,二、病历的重要性1.是医疗过程的全面记录，客观反映疾病诊断，治疗及其转归的全过程。2.能反映医疗质量和医生业务素质及医疗水平。3、是医疗证据，具有法律效应。,三、门诊病历书写的基本要求1、客观，真实，准确，及时，完整 。2、病历书写时应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、可使用蓝色或黑色圆珠笔书写。4、书写过程中即时出现的错字、错句，更改不得掩盖原来的字样。,四、门诊病历书写要求 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 。,初诊病历1、门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名书写无误。2、病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史。,3、体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。4、实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。5、诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。,6、处理意见：包括下列内容之一或数项。A提出进一步检查的项目（及其理由）。B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。D其他医疗性嘱咐。E病休医嘱。7、医师签名：签全名或盖章。, 复诊病历记录1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。,一般复诊病史须写明：经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。医师签名。,4、对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史基本内容应包括：前已明确的主要诊断。本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。处方记录及医师签名。,医 疗 机 构 名 称 门 (急) 诊 病 历 姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否 工作单位（住址）： 职业： 药物过敏史： 科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果： 初步诊断： 治疗意见： 医师签名:,共页 第1页,主诉,鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽3天，发热6小时。（本次就诊的主要不适，症状+时间，小于20字，能导致第一诊断，一般不能用疾病或检查结论作主诉）,现病史,患者近3天来（诱因）出现鼻塞流涕，清水样分泌物，咽痛咳嗽，呈阵发刺激性（性质），少量白色粘液痰（性状），6小时来出现发热，初有寒颤，继感肌肉酸痛，周身乏力，头痛头晕（伴随症状），无胸痛、咯血、未吐（有鉴别意义的阴性症状或资料），发病以来，食纳尚可，二便正常，睡眠可（一般情况）。（可追问有无相关传染病人接触史，可记录相关的治疗情况）。,既往史项,既往有“高血压病”史10年，平时服用“北京降压0号”降压片，血压控制平稳，无药物过敏史。（重要的既往史或与本次就诊相关的疾病，以及重要的个人及家族史）药物过敏史：无药物过敏,体格检查项：,T 38.5，BP 120/80mmHg P 88次/min (35岁以上要测血压）急性发热病容，结膜无充血，无皮疹，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，两肺呼吸音清，无罗音，心率88次/min,律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。,辅助检查项,血常规：RBC 4.2 x 1012/L WBC 11.4 x109/L N 0.55% L 0.45% PLT 55 x 109/L心肺透视：心肺未见异常。（门诊放射医生填写并签名）,初步诊断,普通型感冒 （或急性上呼吸道感染） （1、如有初步诊断不明或不能确立诊断时，可写XXX原因待查，或XXX疾病？等。但如3次不能明确要及时请求会诊等）（2、不能以症状代诊断）,处理措施,复方氨林巴比妥 2ml x 1支 sig 2ml im NS 250ml ivgtt头孢噻呋钠 4.0 qd x 2天 NS 250ml ivgtt 利巴韦林 0.5 qd x 2天银翘VC片 18x 1袋 sig 2# Tid,处理措施,清淡易消化饮食，多饮水，注意休息。一周内忌饮酒。？随诊！ 医生签名 XXX,复诊病历记录范例,时间：xxxx年xx月xx日经2天治疗，现患者无发热，咽痛减轻，鼻塞流涕症状明显好转，仍有咳嗽，咯白色粘液痰，量中，不臭，无胸痛，无咯血等。处理措施：罗红霉素 150mg x12# x 1盒 sig 150mg Bid,复方甘草合剂 180ml x 1 瓶 sig 10ml tid随诊！ 医生签名：xxx,注意：履行告知时要记录，必要时要叫患者签字确认。,处方书写规范,处方是医师为患者开具的药方，是药剂人员调配药品或制剂的依据，也是具有法律效应的医疗文书。,处方规格及内容,（一）基本要求：1、蓝色或黑色水笔、圆珠笔书写。2、遵循安全、经济、有效原则。3、处方与病历相一致。4、每张处方限一位患者使用。5、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。,6、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。 7、两行书写，即：药品一行，用法一行。8、每张处方不得超过五种药品。9、处方完毕后在空白处应划一斜线，以示完毕. 10、药品名称使用国内药品通用名称。,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。,麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。,处方格式 1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺,费别 自费 公费 保险 其他 急 诊 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 麻 、 精 一 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 儿 科 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,医疗证编号 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称医保处方笺（正/副联） 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 工作单位 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称处 方 笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 精 二 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,处方实例,处方一般项目（略）复方氨林巴比妥 2ml x 1支 sig 2ml im NS 250ml ivgtt头孢噻呋钠 1.0 x 4支 qd x 2天 NS 250ml ivgtt 利巴韦林 0.1 x 5支 qd x 2天银翘VC片 18x 1袋 sig 2# Tid罗红霉素胶囊 150mg x 12 x1盒 sig 150mg Bid （饭后）复方甘草合剂 180ml x 1 瓶 sig 10ml Tid 医生签名 xxx,合格处方的标准,一般项目填写完整处方书写正确，符合规范要求剂量单位明确规范无配伍禁忌，无超量用药特殊用药有说明字迹清楚医生有签名调配、符合双人签名,以上主要讲述的是病历书写及处方书写的格式与要求，包括一些举例。但在我们书写门诊病历的时候还要考虑深一层次的法律问题；,为什么要注重病历的书写？一是病历具有法律意义上的书证作用；二是病历具有科学研究的意义。,病历的法律意义在于：,是患者疾病病情的客观反映是患方支付医疗费用的重要依据是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录是据以证明医疗行为正确合法的根据是法律赋予了原始证据的作用,病历的作用,病历的作用：医学科学研究的基本材料；刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。,病历在医疗纠纷中的作用： 在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用。注意：不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。,病历的重要特性,清晰性和时效性真实性和准确性完整性和连续性,2009年12月26日侵权责任法出台， 年月日起施行。侵权责任法解读：医生肩负的是过程，而不是结果；努力提高医疗水平，尽到应尽的诊疗义务。侵权责任法告诉我们要写好病历应先学习侵权责任法相关条款。,侵权责任法的相关条款,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。哪些可以认定有过错？包括“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定” 首先，书写病历是医生应尽的医务。,侵权责任法的相关条款,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法的相关条款,第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料,侵权责任法的关键条款,：这说明一点，只要病历出现问题就可直接推定医疗机构有过错。结合侵权责任法第五十四条的规定，在这两种情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。,侵权责任法的相关条款,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,做病历“文章”就是过错；没有病历是更大的过错。提醒一下：是医疗机构要承担责任；但是，医疗机构对医生违反规范的行为有追溯的权利。,按照法律证据的采信规则,原件或原物原则 优先提供原件或原物最佳证据规则 法院就数个证据对同一事实的证明力，可依照下列原则认定：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；,医疗过程中形成的证据,书证： 病历、医疗证明、器械检查报告、科室工作记录本、就诊登记、挂号凭证、收据、处方等物证： 一切医疗用品：注射器、输液器、输血袋、药品、药品包装物、留置物、图像图片信息等证人证言： 当事人陈述,说明病历作为重要的书证应保证其重要的真是性。 如何要保持病真实性历的?,影响病历真实性的因素,质量管理环节导致病历失真医护人员工作态度不严谨、观察病情不仔细导致失真医疗经验、技术水平导致失真发生纠纷后害怕承担责任而涂改、伪造导致失真,当前存在的主要问题,不书写 不按要求书写门急诊病历不及时 不按时限完成相应记录不完整 不按规定收入并记录检查资料不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真不连贯 前后或医护之间矛盾缺少呼应不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清不准确 关键字错误,病历书写的原则与态度,遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的态度书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 注意：修改、涂改病历的区别。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,协和医训,病历写的好，就一定会成为好医师病历写不好的，很少能成为出色的医师写不好的因素态度问题能力问题,本地实例：,业务培训篇,之处方用药与治疗,合理用药,现状：1.不恰当选用药品：选用药品不当，不依据患者病情以及患者的个体状况选用药物；2.超适应症用药：药物没有的适应症却选用药物来治疗。如伐昔洛韦对疱疹病毒有效，却被用来治疗尖锐湿疣；3.联合用药或多药并用：单一抗菌药物可以控制的感染采用2种甚至更多种抗菌药物联用；疗效不确切的辅助药物同时应用；4.用法、用量、给药途径不当：不依据患者个体状况超剂量、超长时间静脉使用药物；5.不合理的给药操作：如不按照药物的时辰药理学特点给药,产生不合理用药的原因,归结为：无知、缺德1.医务人员对临床医学知识的缺乏导致其对患者病情无法作出准确判断，从而盲目选用药品；2.医务人员缺乏药品知识，盲目依据医药代表的宣传资料来选用药品；3.医务人员医德沦丧，单纯追求药品利润（个体、民营医院追求药品销售利润，公立医院医生追求药品的