颅脑损伤护理本

颅脑损伤护理颅脑损伤护理( Craniocerebral injury nursing)教学目的和要求1、 熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、诊断和治疗原则 ,掌握其护理措施（特别是脑脊液漏 的护理）2、 了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊断和治疗原则 、掌握临床观察与护理 3、 掌握颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的临床表现、观 察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方法。 重点和难点原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、观察和护理一、头皮损伤 (hematoma of scalp)(一 )头皮血肿 1、头皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿 (二 )头皮裂伤 (三 )头皮撕脱伤 二、颅骨骨折（ Skull fracture)1、定义2、分类：(一 ) 按部位分：颅盖骨与颅底骨骨折(二 ) 按骨折形态分：线性与凹陷性骨折(三 ) 按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折（主要学习线性和凹陷性骨折） (一 )线形骨折 (linearty fracture)1、颅盖骨线形骨折可引起： 硬膜外血肿 颅内积气2、颅底线形骨折 颅前窝骨折 a、熊猫眼征 b 、脑脊液鼻漏 c、 I ， II对颅神经损伤 颅中窝骨折a、鼻出血或脑脊液鼻漏b、脑脊液耳漏c、 II、 III、 IV、 V、 VI、 VII、 VIII颅神经损伤d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音 颅后窝骨折a、 Battle征b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑c、后组颅神经损伤诊断诊断 (diagnosis)1、颅盖骨骨折X线诊断率为 90%以上2、颅底骨骨折根据症状与体征可以明确诊断，X线诊断率为 30%-50%颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则1 、 不堵 、 不掏 、 不冲洗 、不作腰穿2 、 预防感染治疗3 、 脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一月则需手术修补(二 ) 凹陷性颅骨骨折 (depressed skull fracture)1、合并脑损伤或面积大，引起颅内 压增高2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系统症状和体征3、开放性颅骨粉碎性骨折4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内 压增高者术前做好处理大出血的准备5、骨折凹陷超过 1cm手术指征凹陷性颅骨骨折手术适应证 护理1、护理评估： 健康史、身体状况、心理社会状况2、护理问题： 感染的危险、知识缺陷、潜在并发症3、护理措施 防止颅内感染脑脊液漏的护理： 病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。 确定是脑脊液漏，注意：a 卧位，前 37天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，b禁止做腰穿，以免引起颅内感染。c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道 2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。e 禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。g 病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理多数漏口在伤后 12周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜修补术。（ 2）促进颅内外漏通道尽早闭合 病情观察维持特定体位至停止漏液后 3 5天，患侧、半卧位、 30（ 3）病情观察 颅内继发性感染 高颅压综合征 低高颅压综合征(一 )闭合性颅脑损伤 1、接触力 2、惯性力 三、脑 损 伤(二 ) 原发性颅脑损伤和继发性颅 脑损伤 1、脑震荡 a、意识障碍不超过半小时b、逆行性遗忘c、头痛、头昏、恶心、呕吐d、无神经体征e、脑脊液、 CT未异常发现2、弥散性轴索损伤 机理：惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系 临床表现： a、昏迷时间长 b、一侧或双侧瞳孔散大 c、颅内压增高症状 d、生命体征改变 e、神经系统体征 3、脑挫裂伤a、病理：脑挫伤，脑裂伤 b、临床表现 意识障碍 局灶症状和体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高和脑疝 4、原发性脑干损伤5、下丘脑损伤(三 ) 颅内血肿 按部位分为按时间分为分 类硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿1、硬膜外血肿、硬膜外血肿a、形成机制 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血 1、 外伤史 2、 意识障碍3、 瞳孔改变 4、 锥体束征 5、 生命体征 6、 CT检查 ： 颅骨内板与 脑表面之间有双凸镜或弓形密度增高影 b、临床表现与诊断 中间清醒期 意识好转期 意识障碍加重期2、硬膜下血肿(1) 急性硬膜下血肿 a、形成机理： 皮层动脉或静脉破裂 脑内血肿破入硬膜下 桥静脉断裂 分为： 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿b、临床表现与诊断 颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重 若为 亚急性 ，其颅内压增高和脑疝征象可 在 72小时后出现 CT检查 ：内板与脑表面之间高密度 ,等密度或混合密度的新月形或半月形影(2)慢性硬膜下血肿 a、形成机理 老年病人（脑萎缩） 轻微脑外伤或无脑外伤 桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜 新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大b、临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不全症状 3、脑内血肿1、浅部血肿均来自脑挫裂伤2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部。急性脑血管病也可引起深部血肿4、脑室内出血与血肿1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水2、脑室受血液刺激可引起高热5、迟发性外伤性颅内血肿特点 ：受伤后首次 CT检查无血肿，而在以后的 CT检查中发现血肿，或在原无血肿的部位发现了新血肿多出现在 24小时内， 6小时内的发生率较高迟发性外伤性颅内血外外 伤伤 后后 1 小小 时时 外外 伤伤 后后 2 天天(四 ) 开放性颅脑损伤 l 1、非火器所致开放性颅脑损伤l 2、火器所致开放性颅腔损伤 (五 ) 脑损伤的处理 1、病情观察 a、意识：传统的意识分类，Glasgow昏迷评分法 b、瞳孔 c、神经体征 d、生命体征 e、其他 Glasgow昏迷评分法 2、特殊监测 a、 CT检查 b、颅内压监测 c、脑诱发电位 3、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级 b、按 Glasgow昏迷评分方法 4、昏迷病人的护理治疗l a、呼吸道l b、头位与体位 l c、营养 l d、尿潴留 l e、促醒 5、脑水肿治疗l a、脱水疗法 l b、激素 l c、过度换气 6、手术治疗 (1)颅内血肿手术指征： a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在 2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿 40ml，幕下血肿 10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者 l a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大l b、 CT显示中线移位明显，脑室受压l c、非手术治疗无效 (2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：l a、开颅血肿清除术l b、去骨瓣减压术 l c、钻孔引流术l d、脑室引流术l e、钻孔探查术 (3)常用的手术方式 (1)高热 (2)躁动 (3)蛛网膜下腔出血 (4)外伤性癫痫 (5)消化道出血 (6)尿崩 (7)急性神经源性肺水肿 7、对症和并发症处理 四、护理l 护 理 颅脑伤 病人的 观 察要点l （ 1） 正确判断病人的意 识 状 态 ：意 识 障碍加重、减轻 的表 现l （ 2） 及 时观 察瞳孔 变 化，分析判断病情 进 展，一 侧或双 侧 瞳孔散大或 缩 小都有 临 床意 义l （ 3） 动态严 密 监测 生命体征 变 化 注意事 项 综 合分析、判断。l （ 4） 运 动 及反射情况 去皮 质 状 态 表 现 去大 脑 强 直状 态 表 现l （ 5） 是否有 颅 内高 压 及 脑 代 偿 失 调 表 现护 理l （一） 护 理 评 估l 健康史l 身体状况l 心理和社会支持情况l （二） 护理诊断l 意识模糊 l 清理呼吸道无效l 营养失调 l 有废用综合征的 危险 颅内压增高 脑疝 癫痫可能l 1： 迅速 了解， 尽快 作出正确判断， 及 时 做 进一步 评 估， 给 予有效的 护 理。l 首先判断是 颅伤还 是 脑伤l 确定 脑伤 是开放性 还 是 闭 合性l 区 别脑伤 是原 发 性 还 是 继发 性l 有无 脑 干 损伤 所致的表 现l 有无 癫痫发 作及 伤员 是否躁 动l 除此之外 还应 注意 评 估：（三）护理措施 现场急救1 保持呼吸道通畅2 妥善处理伤口3 防治休克4 做好护理记录l 病情观察l 观察内容包括：l 意识 、瞳孔 、生命及神经系统体征 ，其中意识观察最为重要。l 1 意识 l 传统 的意 识 分 类 为 ：l 清 醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷。l 总分 15分，表示 意识清醒， 8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越严重。昏迷：l 浅 昏迷：意 识迟钝 ，反复呼 唤 偶 尔 能 应 ，但不能正确回答 问题 ， 对 强 烈刺激有逃避 动作，深浅 发 射存在。l 昏迷：意 识丧 失，常有躁 动 ， 强 烈疼痛刺激反 应迟钝 ，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽 发 射尚存。l 深昏迷： 对 外界任何刺激均无反 应 ，深浅反射，瞳孔 对 光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌 张 力消失或 轻 度增 强 。l GCS昏迷 记 分法：l 睁 眼反 应 计 分 言 语 反 应 记 分 运 动 反 应 记分l 自 动睁 眼 4 回答正确 5 遵医嘱活 动 6 l 呼 唤睁 眼 3 回答 错误 4 刺痛定位 5 l 刺痛 睁 眼 2 语 无 伦 次 3 躲 避刺痛 4 l 不能 睁 眼 1 只能 发 声 2 刺痛肢曲 3 l 不能 发 声 1 刺痛肢伸 2 l 不能活 动 1 l 2：生命体征l 生命体征包括：意 识 、血 压 、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情 轻 重， 对 神经 外科工作具有重要指 导 意 义 。l 血 压 ： 颅脑 外 伤 初期 时 血 压 可以下降，当血 压 升高，脉 压 差差加大，表 现 出 现颅 内压 增高症状，此 时 极易 发 生 脑 疝， 应 提高警惕。l 呼吸：特 别 注意 观 察呼吸 频 率， 节 律，幅度，形 态 ，判断呼吸道是否通 畅 ，是否有呼吸停 顿 。当 脑 疝 发 展至中期 时 ，呼吸深而慢，到了晚期出 现 潮式或 叹 息 样 呼吸。l 脉搏： 评 估脉搏的脉率， 节 率， 强 弱， 鉴别 异常脉搏。 脑 疝的早期脉搏有 轻 微减慢，而到中 脑 慢而有力，晚期 则 快而弱。l 3、瞳孔：l 评 估双 侧 瞳孔的 对 光反射，瞳孔的大小，对 称性，等 圆 ， 对 判断病情和及 时发现颅 内压 增高危象非常重要。l 中 脑 受 损 ：瞳孔 时 大 时 小，双 侧 交替 变化， 对 光反射消失，伴有眼球歪斜， 桥脑损伤 ，双 侧 瞳孔极度 缩 小， 对 光反射消失，伴有中枢性高 热 。l 脑 疝：早期：瞳孔略微 缩 小，但 时间 很短，很 难观 察到， 继 而患 侧 瞳孔中度 扩 大， 对光反射 迟钝 或消失， 对侧 正常。l 中期：患 侧 瞳孔散大，眼球固定，对侧 瞳孔中度 扩 大， 对 光反射 迟钝 或消失。l 晚期： 俩侧 瞳孔散大，眼球固定 对光反射消失。l 药 物性瞳孔：双 侧 瞳孔散大：阿托品中毒。l 双 侧 瞳孔 缩 小： 吗 啡，水合 氯醛中毒。l 注意 综 合分析判断病情 变 化。l 4神 经 系 统 症状：l 原 发 性 脑损伤 引起的偏 瘫 等局灶性体征在受 伤时 出 现 ，不会 继续 加重。l 继发 性 脑损伤 如 颅 内血 肿 或 脑 水 肿 引起的， 则 在 伤 后逐 渐 出 现 。l 若同 时还 有意 识 障碍 进 行性加重表 现 ， 则考 虑为 小 脑 幕切迹疝。l 5消化系 统 ：l 下丘 脑 或 脑 干 损伤 引起 应 激性 溃疡 可致消化道出血， 应观 察呕吐物的 颜 色，性状及大便的颜 色，性状，有无腹部体征。l 6泌尿系 统 ：l 下丘 脑变损 可引起尿崩， 应评 估每小 时 尿量。l 另外， 长 期留置 导 尿管易引 发 泌尿系感染，l 应 定期 查 尿常 规 ， 细 菌培养等。l 7 CT检查 ：l 不 仅 可了解 颅 骨骨折的情况， 还 可以了解有无合并脑损伤 。l a 伤 后 6小 时 以内的 CT检查 如 为 阴性 结 果，不能排除颅 内血 肿 的可能。 应 多次重复 CT，以便早期 发现迟发 性血 肿 。l b早期 CT检查 已 发现 的 脑 挫裂 伤 或 颅 内小血 肿 ，病人无明 显 意 识 障碍加重的， 应 多次l CT复 查 以了解水 肿 范 围 和血 肿 有无 扩 大， 脑 室有无受 压 以及中 线结 构有无移位等。l c有利于非手 术 治 疗 或 术 后确定了 疗 效和治 疗 方案。了解血 肿 的吸收， 脑 水 肿 的消散以及后期有无 脑积 水、 脑 萎 缩 的改 变 。l 8 颅 内 压 的 监测l 9、 昏迷病人的 护 理：l a 确保呼吸道通 畅 ，及 时 清理呼吸道分泌物。l b 抬高床 头 3045，每 2小 时变换 一次体位，有效翻身叩背。l c 尿潴留，在膀胱高度膨 胀时 ，用 热 敷，按摩， 诱导 方法促 进 排尿，必要 时 ， 严 格无菌操作，留置 导 尿管，定期行尿常 规检查 、细 菌培养及 药 敏 试验 ，以防止泌尿系感染。l 10、 营 养：l a，早期采用 肠 道外 营 养，以 维 持身体需要， 肠 功能在恢复后采用 肠 内 营 养。l b 超 过 一个月以上的 肠 道 营 养可行胃造瘘术 ，以减少机械性 损伤 并 发 症的 发 生。l c 以 总热 量和蛋白 质为 主，成人每日8400kJ和 10g氮。有高 热 ，感染，肌 张 力增高或 癫痫时 酌情增加。l d定 时测 体重，肌丰 满 度及血白蛋白，氮平衡，血糖， 电 解 质 等生化指 标 ，以便及 时调 整 热 量及其他 营 养成分。l 11、 促醒 护 理。l 12、 对 症及并 发 症 护