NSCLC外科治疗

非小细胞肺癌手术适应症与手术治疗模式,肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16，均居首位。肺癌的临床表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。 确诊肺癌后只有的患者能生存年以上。,肺癌是一种独特的疾病，烟草工业是它的病因，在所有的肺癌死亡中，可归因于吸烟。肺癌疗效得不到提高的主要障碍是诊断时病期已晚。肺癌患者的治疗和预后（存活可能概况）在很大程度上取决于癌症的分期和细胞类型。,中心型和周围型肺癌的首发症状和X线征可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞性肺癌（NSCLC）。,肺癌的分类,肺癌根据其病理类型一般分为两大类，即非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞未分化癌，它们占到全部肺癌的80%85%，其具体的分型并不影响治疗的选择。小细胞肺癌占全部肺癌的15%20%，临床上亦称作燕麦细胞癌、小细胞未分化癌和低分化神经内分泌癌。虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期，但临床上一般只将小细胞肺癌分为2期，即“局限期”和“扩散期”，局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。如果癌症播散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做扩散期。这个分期对于治疗的选择更简单实用。,肺癌是一种局部兼全身的疾病，根据不同类型、期别采用以手术为主的局部结合全身性的多学科治疗。治疗NSCLC的3种常用手段是： 手术治疗 放射治疗 化学治疗这些手段可以单独或联合应用,肺癌的治疗,目前，、a期非小细胞肺癌是手术治疗的适应症,正确掌握手术适应症,肺癌的TNM分期,原发肿瘤（T）分期 ： Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞， 但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管； 或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b 原发肿瘤最大径2cm, 3cmT2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, 7cmT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节,肺癌的TNM分期,淋巴结转移（N）分期：Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,肺癌的TNM分期,远处转移（M）分期： Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）,隐匿期TxN0M0 0期TisN0M0 a期T1N0M0b期T2aN0M0 a期T1N1M0，T2bN0M0，T2aN1M0b期T2bN1M0 ，T3N0M0a期T1-3N0M0， T3N1-2M0，T4N0-1M0b期T1-4N3M0 ，T4N2-3M0期 T1-4N0-3M1,肺癌TNM分期,非小细胞肺癌的治疗,早期NSCLC- 以外科手术为主的综合治疗 T12N0M0 的早期NSCLC 主要单行根治手术，其5年生存率可达70%85%，期NSCLC应行手术为主的综合治疗 ，以提高5年生存率。手术后辅助化疗方案 从2003年开始，一系列大规模随机期临床研究肯定了NSCLC完全切除术后辅助含铂方案化疗的价值。IALT研究首次证明，术后第二代含铂两药方案化疗使手术患者的5年生存率提高4.1%，之后的JBR10和ANITA研究分别显示，对A期NSCLC患者术后辅以长春瑞滨+顺铂化疗，能提高其5年生存率，有统计学意义；但B期患者未见获益。,非小细胞肺癌的治疗,A期(N2)NSCLC的外科治疗与新辅助化疗 手术曾经一度被认为是A-N2期NSCLC中重要的治疗方法，但患者术后5年生存率不尽人意。 接受全肺切除手术的患者，术后并发症发生率高，死亡率也高。近几年由于多项研究均显示，N2期患者经术前诱导治疗后分期降为N1或 N0者可获长期生存，而且不能手术的局部晚期NSCLC患者经化疗和放疗联合治疗的效果较前明显改善，因此需要重新认识手术在A-N2期NSCLC治疗中的地位。,期NSCLC的外科治疗与减状治疗 B-T4 和期 NSCLC 的治疗原则为全身化疗、化放疗和支持治疗。根据目前NSCLC常用的第三代化疗方案的疗效来看，其有效率在25%、临床获益率在40%左右。有6075%的患者并不能从化疗新药的治疗中临床获益。在有单个颅脑转移、肾上腺、锥体和对侧肺转移的病例中，外科手术的作用肯定。对因肺癌并阻塞性肺炎出现的持续癌性高热、肿瘤或肿大的淋巴结压迫上腔静脉出现上腔静脉梗阻综合征、大量胸腔积液和心包积液的解救减状治疗作用肯定。,非小细胞肺癌的治疗,完全性切除：支气管断端、血管断端及所有断面无镜下癌细胞残留两个最大原则：最大限度切除病变组织，最大限度保留健康组织坚持纵隔淋巴结清扫：采样式（s）、系统采样式（ss）、系统性完全性纵隔淋巴结清扫术（cs）、根治性清扫术（包括N3范围）,严格遵循肿瘤手术原则,非小细胞肺癌的外科治疗,肺癌的外科治疗，即手术治疗，手术的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结组织，并尽可能保留健康的肺组织。肺切除术的范围，取决于病变的部位和大小。根据肺癌的部位分为周围型肺癌和中央型肺癌，对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；对中央型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病例，癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免作一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，临床上称为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。 肺癌的手术必须遵循肿瘤学原则，通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流，经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性，行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期，尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时），术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散。,纵隔淋巴结清扫,1.采样式：仅仅根据视觉和触觉对可疑淋巴结进行清扫。2. 系统采样：根据淋巴结转移规律，对特定组的淋巴结常规活检。3.系统性完全纵隔淋巴结清扫术：系统清除明确解剖标志内包含淋巴结在内的所有纵隔组织。要求最少切除3站纵隔淋巴结，并且其中必须包括隆突下淋巴结。除纵隔淋巴结以外，肺门和肺内淋巴结必须一并切除。4.根治性淋巴结切除：通过胸骨正中切口及颈部切口清除双侧纵隔及颈部淋巴结。,右侧开胸时，能对上纵隔淋巴结，隆突下淋巴结和下纵隔淋巴结进行彻底地探查和清扫。左侧开胸，由于主动脉弓的遮挡，难以接近上纵隔淋巴结，可作取样活检，不作常规清扫。能清扫的区域主要是主动脉弓旁和弓下淋巴结，隆突下淋巴结及下纵隔淋巴结。,关于纵隔淋巴结清扫,必须深入研究肺癌纵隔淋巴结转移规律，包括淋巴结微转移、与分子生物学N分期的深入研究，推荐和提倡系统性完全性纵隔淋巴结清扫，并进一步改进清扫方法，提高生存率，减少清扫带来的并发症,关于纵隔淋巴结清扫,标准术式：解剖性肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫。少数病人需要全肺切除，根据情况也可以选择支气管成形袖状肺叶切除而保存患者肺功能。关于支气管袖状切除和全肺切除两种手术方式的选择，目前还没有其前瞻性随机临床研究。袖切的5年生存率42%，全肺的5年生存率44%，两者的5年生存率基本相同。袖切有14%发生局部复发，而全肺切除仅有个例报道有复发全肺切除的手术死亡率和并发症都比袖切高。,手术切除方法的选择,目前统计，a期肺癌的术后5年生存率高达70%-90%b期的术后5年生存率为50%-70%期为50%左右,手术切除方法的选择,建议：肺叶切除后断端要做术中冰冻，如果结果显示为阳性，可以加做全肺切除。若肺功能不好，及时与家属沟通，术后放疗。,手术切除方法的选择,一、偶然性N2期：术前未发现纵隔淋巴结转移，术中发现。 尽管有纵隔镜等检查，仍有近四分之一的患者在术中发现纵隔淋巴结转移，N2 按原计划行肺切除+纵隔淋巴结清扫。二、可能切除的N2： 以前认为只要手术前发现纵隔淋巴结转移，则不能行手术治疗，但是随着新辅助治疗技术的发展，一些纵隔淋巴结转移的患者经新辅助治疗后行手术治疗，能够使患者从手术中获益。,期非小细胞肺癌的手术治疗,三、不能切除的N2： 纵隔淋巴结表现为巨块型，一般认为，CT上淋巴结最小直径大于2cm尤其是伴有成组或多站淋巴结病变并融合者，可认为是不能切除的N2。 以前对这类患者的治疗策略主要是单独放疗，今年来研究发现，放疗联合化疗效果可能更好。,期非小细胞肺癌的手术治疗,局部晚期非小细胞肺癌：肿瘤已经侵犯心脏、大血管、食管或脊柱（T4），但纵隔淋巴结及远处没有转移（N0 N1 M0）。可施行上述器官的部分切除或重建。 目前，国内已有20多个单位开展此类手术，甚至应用体外循环技术辅助进行肺癌的切除，总数已经超过1000例。,慎重开展局部晚期非小细胞肺癌的扩大手术,经统计，a期肺癌的电视胸腔镜手术和常规开胸手术5年生存率无明显差异。,积极慎重开展电视胸腔镜肺癌手术,非小细胞肺癌治疗过程中的特殊问题,Pancoast肿瘤,1.考虑行根治性切除者应行胸廓入口和臂丛MRI检查，以排除肿瘤侵犯到不能切除的血管结构或硬膜外区域的情况。2.术前应行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查，累及纵隔淋巴结和/或有转移性疾病是手术禁忌症。3.尽可能完全切除，切除范围应包括肺叶和受累胸壁结构。4.不论切除完全与否，都不应术后放疗，因为缺乏其生存受益的证据。5.不能切除者，应行同步放化疗。,同一肺叶内的卫星结节,1.对于同一肺叶内有一个卫星结节（没有纵隔或远处转移）的NSCLC，应行肺叶切除。2.考虑行根治性切除的同期双原发NSCLC，应行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查。累及纵隔淋巴结和/或远处转移的，视为手术禁忌症3.怀疑同期双原发的NSCLC，应行完全胸腔外原发灶检查，以排除这两个肺部病灶是转移灶的可能。4.术前未怀疑，而术中在另一个肺叶上发现第2个癌灶者，若有足够肺组织残留且未累及N2淋巴结，则应对两个病灶均行切除。,孤立性脑转移,1.当考虑对期或期肺原发灶切除的患者，发现有孤立脑转移时，应行有创纵隔分期+全身扫描，若有纵隔淋巴结转移或其他远处转移，则不能手术。2.无其他部位转移的可切除的N0-1同期原发NSCLC，应切除肺部原发灶，并对脑部孤立转移灶行手术切除或放射治疗。3.无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC，应对脑部孤立转移灶行手术切除或放射治疗。4.已接受脑部孤立转移灶根治性切除者，仍应接受辅助性全脑放疗。,孤立性肾上腺转移,1.当考虑对期或期肺原发灶切除的患者，发现有孤立肾上腺转移时，应行有创纵隔分期+全身扫描，若有纵隔淋巴结转移或其他远处转移，则不能手术。2.无其他部位转移的可切除的N0-1同期原发NSCLC，应切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶。3.无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同