第四章 医用氧舱管理 (医疗组) 2.doc

二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）评 审 标 准评价要点及检查方法4.21.1 开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。4.21.1.1医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。【C】1、.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。检查方法：现场查看【B】符合“C”，并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。【C】1.根据医用氧舱临床使用安全技术规定和医用氧舱安全管理规定等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。【A】符合“B”，并对存的问题与缺陷有持续改进。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。4.21.2.1人员合理配臵，能履行岗位职责。【C】1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作需要。2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。【A】符合“B”，并对存的问题与缺陷有改进。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。【C】1.有进舱人员进行安全教育的制度。（进舱人员安全教育制度）（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内。2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。（抽查医务人员知晓制度及教育内容）【A】符合“B”，并无违规情况。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。【C】有控制氧浓度的制度与流程。 （查相关制度与流程）（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。（2）超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。【B】符合“C”，并相关人员知晓本岗位的履职要求。（现场询问知晓制度、流程情况）【A】符合“B”，并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.3 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。【C】1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。（查医院相关制度与流程要求）2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案 （查应急预案）。4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。（查相关制度与规定）5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。 （查工作流程及操作记录）【A】符合“B”，并每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。（查患者治疗记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.4 医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。4.21.4.1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。【C】1、.诊疗活动执行医护人员三级负责制。2、.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后方可上岗操作。（查医用氧舱上岗证）【A】符合“B”，并人员资格能力符合临床需求。检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.5 按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。4.21.5.1按照规定定期检验医用氧舱。【C】1.按照规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。检查方法：询问员工，查看资料【A】符合“B”，并各项定期检验资料完整，符合要求。检查方法：询问员工，查看资料检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。【C】1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。（查医院紧急情况时的处理措施和方案）3.相关人员知晓履职要求。（现场询问员工是否知晓）【A】符合“B”，并有定期演练。 （查定期演练记录）检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间:再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分：检查时间:4.21.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。4.21.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施，定期开展高压氧治疗质量评价。【C】1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。（查科室质量安全小组组成）2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。 （查制度、岗位职责、诊疗规范）3.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。 （查科室质量与安全管理小组活动记录）4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率90%。（查科室质量安全培训记录）【B】符合“C”，并1.有完整的工作