肺癌乳腺癌放疗

肺癌放疗的诊疗常规,肺癌的概念,原发性支气管肺癌简称肺癌是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌，不包括转移性肺癌及气管癌中央型肺癌（肿瘤发生在主支气管，叶支气管或段支气管）周围型肺癌（肿瘤发生在段支气管以下的小支气管或细支气管）弥漫型（肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫拨散于肺内）,1肺癌的流行病学 2肺癌的病理分性 3转移途径(蔓延，淋巴，血性) 4肺癌的TNM分期 5肺癌的诊断,肺癌的治疗,手术治疗化疗放疗生物靶向治疗现在多主张综合治疗,一 放疗前检查项目,肺癌的放射治疗不象手术可以有术中所见，所以治疗前的诊断特别重要 ，不但要有明确的病理细胞学诊断 ，而且要准确地诊断病变的范围 ，如照射范围不当 ，过大或过小均会影响治疗效果 ，甚至导致放射治疗失败,治疗前检查的主要项目,影象学检查：胸片正侧位，分层摄片，胸部，必要时做PET检查，选择性作脑或病理学检查：痰找癌细胞，浅表肿块或肿大淋巴结应作穿刺活检，纤支镜检查并做涂片及活检其它：超肝，肾，腹膜后淋巴结等，检查，胸腔积液者做胸水穿刺，骨髓穿刺，胸腔镜，纵隔镜，相关生化合免疫测定,二治疗原则,肺小细胞肺癌的生物行为与非小细胞肺癌显著不同，前者对放射线敏感，但容易发生远处转移，故两大类肺癌的治疗原则有区别,一小细胞肺癌,容易发生转移对化疗和放疗相对较敏感治疗以化疗为主局部病灶结合放疗可以提高局控率,照射范围,照射范围应包括原发灶及较广的邻近淋巴结引流区但近年来主张，缩小照射范围（与非小细胞肺癌类似），用化疗来控制较广泛的可能存在的病灶,照射剂量,可见肿瘤区50-60GY/25-30次/5-6周，亚临床区35-40GY/20次/4周广泛型小细胞肺癌放疗仅作为减症治疗可见肿瘤区照射30GY/10次/2周或40GY/20次/4周也有学者提倡超分割放疗.每天2次，每次1.1-1.2GY，TD48-56GY/40F/5W,(二) 非小细胞肺癌,早期I-II期或能手术治疗的IIIa期病例首选手术治疗，估计手术有困难的可作手术前放疗.对IIIb期或不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗，病灶广泛，症状严重的有可能时应给予姑息性减症放疗多数病人，尤其是腺癌患者需配合用化疗，放化疗可采用序贯，交替或同期进行,三 照射范围,原则上放射野要包括原发灶、同侧肺门及纵隔淋巴结；必要时还可包括同侧或双侧锁骨上区淋巴结原发灶的照射范围要超过可见肿块边界1-2CM纵隔区上自胸骨上切迹起，下到隆突下5CM处，侧缘过中线达对侧纵隔边缘周围型下叶肺癌可转移到食管旁及肺下韧带淋巴结，故在定位时纵隔下缘要低一个肋间,根治治疗范围要包括发灶及纵隔淋巴结，治疗面积以不超过150为佳肺尖癌照射范围要包括原发灶，同侧锁骨上区及椎间孔，如肺门无淋巴结肿大的则可不必包括肺门及 纵隔减症治疗只照射引起症状的部位射野面积不宜过大,四 照射方法,根治性放疗(一)常规照射方法：每日照射一次每次1.82.0GY，可见肿瘤区60-70GY/30/35次/6-7周，亚临床灶区40-50GY/20-25次/4-5周，脊髓量不超过40-45GY/20-23次/4-4.5周,(二) 超分割放疗,每日照射2次，两次照射间隔大于h，1.1-1.2GY/次，每周10次，可见肿瘤灶区65-72GY，亚临床灶区50-55GY，脊髓受量不超过50GY/42次/4.1周.,(三) 加速超分割放疗：,每日照射次，上下午照射可见肿瘤及亚临床灶区(大野)；中午仅照可见肿瘤区(小野)照射间隔时间要大于4h，每次剂量1.1GY可见肿瘤区72-76GY/66-69次/5-6周，脊髓受量不超过50-55GY/44-46次.小野射野尽量避开大野的照射途径，避开食管及脊髓,常规放射计划在完成三分之二疗程时，要缩小照射野，以提高可见肿瘤的照射量，适形治疗在放射加量时能发挥更大优势，能显著提高肿瘤量而减少正常组织的反应，从而提高了局部治愈率缩野最好用适形放疗,（）姑息性放疗,仅对有症状的或姑计会产生严重影响的部位进行放疗，照射量视病人的病情而定，可选用40GY/20次，30GY/10次，10GY/2次，及8GY/1次等.,恶性胸水胸水基本控制后，行全胸膜腔放疗，侧胸膜和纵隔胸膜采用高能线照射前胸和后背胸膜采用电子线照射，1.8GY/次，27GY/15F/3W上腔静脉压迫综合症由于纵隔内转移淋巴结或原发灶压迫引起，可采用仅照射受压上腔静脉或包括原发肿瘤前后对穿照射，4GY/1F，共20GY/5F或30GY/10F，放疗期间同时使用脱水剂,3脑转移采用全脑照射，3GY/1F，共30GY/10F/2W，单个病灶在全脑照射后可小野加量或使用X刀补量，总量达45GY，但不宜开始使用X刀,骨转移大分割照射4-5GY/1F，每天2-3次，总量20-25GY也可采用30GY/10F/2W,(3) 放射与手术综合治疗,(一) 术前放疗许多临床资料显示：术前放疗未提高疗效，且可能增加手术后并发症一般不主张行术前放疗在下列情况可行术前放疗）手术可能切除，但外科医师认为手术切除困难大者）肺尖癌，无肋骨破坏和淋巴结转移）期肺癌，多采用诱导化疗术前放疗,（二）术后放疗）对于手术完全切除且淋巴结阴性病人，术后放疗未能提高生存率，反而降低生存率）对于术后淋巴结阳性的病人，肯定能提高生存率，所以必须行术后放疗）对于术后残留或残端阳性的病人，术后放疗能够提高局控率）手术中没有做淋巴结清扫）术后放疗剂量为50GY/25F/5W有肿瘤残留或切缘阳性的残留灶区加至60-70GY/30-35F/6-7W）放疗宜早，一般术后伤口愈合，一般情况恢复即可开始放疗,（）腔内近距离后装放疗,适用于治疗支气管腔内浅表的肿瘤，肿瘤侵润深度不超过1.5CM，故多未作为辅助或姑息性放疗一般和外照射同期进行，每周次，参考点1.0处予7-10次，共2-4次,(5) 三维适形放疗(3DCRT),精确定位，精确设计，精确实施.体位固定，CT模拟定位，图象传输.勾画靶区及危及器官评估优选计划（DVH图，等剂量曲线）计划验证(EPID)治疗实施,影响肺癌放疗的不利因素,1待确诊时，病期晚a）多伴有或治疗后短期内出现远处转移b）区域性病灶大而广泛肿瘤异质性明显正常肺组织对放射线耐受性差部分病人伴有心肺和全身其它系统疾病胸腔内有众多重要脏器限制了放射线投照肿瘤靶区不确定性肿瘤随呼吸和心脏搏动而移动,放射治疗副作用及晚期并发症,放射性食管炎急性放射性食管炎在TD20-30GY/10-15F/2-3W.既可发生放射性肺损伤急性放射性肺炎是肺癌放疗较多见且危害较大的并发症放射性肺炎的发生与照射面积关系最大，与剂量及分割也有关照射面积120CM，TD40GY和照射面积210CMTD30GY，适性放疗V2025%，容易发生肺炎心脏损伤心包照射TD45GY后约6.6%病例发生心包 炎,4 放射性脊髓损伤. 潜伏期长1-7年，脊髓受照长度10CM，TD45GY/4W放射性臂丛神经损伤臂丛受量TD60GY以上.发生肋骨损伤多见于放疗后数年，照射区肋骨易骨折其它症状可有恶心呕吐，乏力白细胞下降等,五治疗期间的注意事项,放疗前对病人应做好准备，如纠正贫血；对肺功能的要求需根据放射野大小和病人情况等决定，其要求可较手术为低，一般一侧肺在五周内照射50GY，对肺功能的损伤相当于肺叶切除；伴有肺炎或肺结核者应给予足够的药物治疗，同时酌减每日照射量；如病人有原因不明的低热或全身情况日趋下降时，应考虑身体它处另有隐匿癌灶,治疗前医生要详细了解病史及各种检查资料，正确估计病变的范围；放疗过程中至少每周检查病人一次，每两周做血常规、胸部透视等检查，发现情况及早处理；完成根治治疗计划的一半或三分之一时要全面检查一次，复核治疗计划，作必要的调整或缩野治疗；治疗中如病情恶化，或原因不明的体质下降，或有远处转移时要考虑中止放疗,一个完整的放疗疗程往往要1-2个月才能完成，要始终严密注视每一个环节，因它关系到治疗的成败放疗往往由于疗程长，每次照射时间短，病人几乎无感觉，或反应轻微，因而容易被人们忽视，疗程中要仔细观察，随时发现情况并及早处理,关于肺部放疗的照射剂量，有一特殊情况应予注意；正常组织因充满空气，射线的透射率比脂肪、肌肉或骨组织大得多，肺气肿的透射率更大，肺不张则略减在同样照射条件下，肺野内实性肿瘤的实际照射量比软组织中肿瘤量大20-40 % ，其剂量透射率随穿透肺的厚度、肋骨、脊柱、胸水、射野能量和射野大小等不同而变化超高压射线的纠正因素比中等能量的射线略小有些病例的失败是因为正常组织的放射反应所致，因而应予注意,谢谢大家,临床诊断,(3),乳腺癌的放射治疗,术后放疗术后放疗方式应用较广，绝大多数乳腺癌需行术后放疗。根据治疗适应症和治疗目的的不同，所采用射线的质、照射靶区、照射剂量也不完全相同。通常在45-60Gy之间。,放疗与化疗联合： 放疗-化疗联合的目的在于在于针对晚期乳腺癌，炎性乳腺癌在控制局部病灶的同时实施全身化疗，利用化疗的增敏作用达到提高控制率的目的。此办法的放疗反应较大，病人耐受性差。 化疗-放疗联用：通过化疗的缩瘤作用，缩小病灶以缩小照射范围和照射体积，降低放疗的毒副作用，同时防止远处转移，提高局控率。 化疗-放疗序贯联用：化疗+放疗+化疗+放疗 放疗-化疗联合：放疗结束后，针对高危病人进行辅助化疗。,乳腺癌治疗程序,一、目的,本程序目的在于规范乳腺癌放疗的诊疗过程，及对乳腺癌病人标准化治疗方案的确定。,二、适用范围,1、本程序适用于乳腺癌诊疗过程的标准化管理。2、临床上确认为乳腺癌的启动本程序,三、 职责,1、 出诊医师按此程序设计治疗方案2、对于住院病人(1)科主任会诊，符合放疗适应症者，预约放疗时间。(2)由住院医师或主治医师接待患者，参考病例及各种理化检查（包括CTMRIECT等），确定诊断并选择治疗手段。(3)各级医师及技师共同参与治疗方案的制定并准确执行。(4)科主任负责审核方案实施情况及疑难病例会诊。,四、程序描述,（1）病人就诊时，必须携带有效证件（医保证和IC卡）及病情诊断证明、病例及各种诊断资料。（2）参阅各种文书后，确定为放疗适应症者可行放疗。,五 放疗前准备,（1）采取病例并进行详细体检，向病人及家属交代放疗相关事宜。包括每周查血，保护照射区皮肤，升白及扶正治疗等。（2）必须有明确诊断依据，术后患者应有术后病理诊断，脉管是否有癌栓，及淋巴引流区是否有转移，淋巴结转移情况。若术前应做B超、钼靶拍片检查，必要时行肿物穿刺，争取明确病理。（3）检查血象、肝肾功能、胸片等。（4）资料不完善者不予收治,六、放疗原则,(1)期：原则上不做术后放疗，如病灶为宜乳房内侧或中央部位，可做内乳淋巴结区放疗。(2)期：改良根治术后、乳腺单纯切除术后、均应术后放疗，标准术后放疗照射部位为锁骨上下区，内乳区，胸壁区。根据肿物位置，淋巴结转移部位，数量不同而选择不同的照射部位。(3)期：应尽量争取术前放疗，照射部位以原发灶为主。(4)期：只做姑息性放疗。,七、放疗技术及剂量,（一） 乳癌术后放疗需使用乳腺托架，放射野之间应考虑避免剂量重叠及遗漏。根据手术情况选择照射野的部位。,1 、锁骨上区野：,（1）仰卧，下颌上抬，呈后仰位（通常15），患侧拇指、食指捏耳垂。（2）照射野上界位于环状软骨水平，下界为锁骨头下缘水平，内界位于中线向患侧移1.5cm，外界为肩关节内侧1.5cm。（3）射线能量：6MVX线（4）剂量Dt5000cGy/5周，深度按3cm计算。,2、内乳野：,（1） 仰卧、垂直照射，患侧手指摸患侧耳垂，为保证射线与照射野垂直，乳腺托架上调15cm。（2） 照射野上界为锁骨头下缘，下界为第3前肋下缘，内界为中线，外界为中线向患侧移4cm。（3） 射线能量：12Mev电子线（4） 剂量Dt5000cGy/5周，深度按3cm计算。,3、胸壁野：,（1）仰卧、垂直照射，患侧手指摸患侧耳垂，为保证射线与照射野垂直，乳腺托架上调15cm，同时患侧背部垫30泡沫楔形垫。（2）放射区域原则上包括手术范围：上接锁骨上区，内接内乳区，外到腋中线，下界为乳腺皱襞下2cm。（3）射线能量：6Mev电子线（4）剂量Dt5000cGy/5周，深度按1cm计算。,（二）乳腺切线野照射，适用于术前放疗及保乳术后放疗。,1、治疗前需在模拟机下或CT机下定位。,2、模拟机下病人仰卧位，双手交叉抱头，充分暴露乳腺组织，用铅条标记乳腺的边界，旋转机架使内外线重合，调整照射野使之包括整个乳腺组织，用卡尺测量射野中心线的距离（即激光线所在平面投影在乳腺上两点距离），取其1/2作为照射深度。将机架恢复到0，调整升降床高度到照射深度，达到等中心照射要求。标记下各项技术参数，然后到机器上治疗。,3、CT定位前，病人应先行热塑模乳腺固定，体位同模拟定位。CT扫描前，用铅条标记保乳术后引流口及乳腺皱襞下2cm处，扫描图像经TPS处理，勾画靶区，制定治疗计划，必要时加楔形板（通常为30）