精神障碍诊断分析

精神疾病诊断学,精神病性障碍,是一类严重的精神障碍，患者对自己的异常心理表现完全丧失自知力（自我辩认能力），不承认自己有精神异常，无求治心。这类疾病不是咨询对象。所谓精神病性症状：幻觉、妄想、联想障碍（思维散漫、破裂）、病理性激情、行为兴奋杂乱等。,下册120页：关于重性精神病的核心症状,器质性精神障碍,定义：器质性精神障碍是一组由脑部疾病（变性、血管、感染、外伤、脑瘤）或躯体疾病（感染、器管病变、内分泌、营养代谢）影响脑功能导致的精神障碍。,一、临床表现特点（症状标准）：1、有躯体、神经系统及实验室检查证据；2、有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列一项：A、智能损害；B、遗忘征；C、人格改变；D、意识障碍；E、精神病性症状；F、情感障碍；G、解离（转换）征；H、神经症样综合征（如焦虑、情感脆弱综合征）,二、严重标准：,日常生活或社会功能受损。知识点：社会功能受损是指：患者对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍。,补充教材中关于“社会功能”的解释,社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分1；中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社会场合不得不尽量避免，评分2；重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。注：评分时需考虑近3个月的情况才行。,（许又新“神经症”166-172页）病程：不到3个月为短程，评1分；3月1年为中程，评2分；1年以上为长程，评3分。精神痛苦程度：轻度者可自主设法摆脱，评1分；中度者借助别人帮助或改变处境能摆脱，评2分；重度者经帮助也无法摆脱，评3分。总分3分，不够神经症诊断，大于6分可诊断神经症，45分为可疑者，需观察。注：根据近3个月情况进行打分。,三、病程标准：,精神障碍的发生、发展、以及病程与原发器质性疾病相关。,四、排除标准：,缺乏精神障碍由其它原因（如精神活性物质）引起的足够依据。,五、要注意的疾病： 下册122页脑肿瘤、高血压所致精神障碍，可有类神经衰弱症状、情绪障碍、幻觉、妄想等。有些精神障碍可能是饮酒或吸毒所致，要注意询问。应用激素或一氧化碳中毒恢复后亦可致精神障碍，表现兴奋、情绪障碍、幻觉、妄想等。破伤风病人可以精神障碍为表现。,脑部感染、肺性脑病、肝性脑病可表现不同程度地意识障碍，出现精神病性症状。心脏病或心源性脑病可出现类神经衰弱、焦虑、抑郁、恐怖等症状。肾性脑病可出现类神经衰弱、幻觉妄想、智力减退、人格改变等症状。甲亢或甲低易致情绪障碍，兴奋或抑制。脑垂体前叶功能障碍表现淡漠、呆滞或幻觉、妄想等。肾上腺皮质功能障碍可表现焦虑、抑郁、妄想、情绪不稳、智力减退、人格改变等。,精 神 分 裂 症,一、概述： 1、本症是一组病因未明的精神病。2、多起病于青壮年，常缓慢起病（二周内急性、6月内亚急性、2年内亚慢性、2年以上慢性）。3、病前个性：孤僻少言、怕羞、敏感，沉溺于幻想等分裂样人格特点。4、遗传因素：多基因遗传，像糖尿病家族一样，是遗传易感性和环境因素共同作用的结果。,5、全球患病率3.8-8.4，发病率0.22。6、具有思维、情感、行为等多方面障碍，精神活动不协调，与环境脱离。7、通常意识清楚，智能尚好，有的可出现认知功能损害。8、病程特点：自然病程多迁延，呈反复加重或恶化。9、预后：部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态，部分以精神衰退为转归。,二、临床特点： 可分为特征性症状和其它症状。特征性症状，是指病人的精神活动脱离现实，与周围环境不协调，以及思维、情感、意志等基本心理活动不协调。可有思维散漫、各类妄想、逻辑障碍、情感淡漠或倒错、意向减退、行为懒散早期可有类神经症样症状，或关系妄想、被害妄想、幻觉等。,三、症状标准：,至少下列二项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感障碍（单纯型另有规定）：1、反复出现的言语性幻听；2、明显的思维松弛、破裂、言语不联贯，或思维贫乏。3、思维被插入、被夺、被播散、中断，或强制性思维；4、被动、被控制体验，或被洞悉体验；,5、原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；注：原发性妄想是突然发生，内容不可理解，与既往经历和当前处境无关，也不是起源于其他精神异常的一种病态信念。突发性妄想：突然产生，找不到心理学上的解释。妄想知觉：突然对正常知觉体验赋以妄想性意义。妄想心境：对熟悉环境突然感觉气氛不对，产生不祥预感。,6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7、情感倒错，或明显的情感淡漠；8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9、明显的意志减退或缺乏。,五、严重标准：,自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。,六、病程标准：,1、符合症状标准和严重标准至少已持续1个月（单纯型另有规定）2、若同时符合情感性障碍症状标准，当情感症状减轻到不符合其标准时，分裂症状需继续满足症状标准至少2周以上，方可诊断。,七、排除标准：,排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。,八、分型：偏执型：以妄想、幻觉为主。青春型：愚蠢、怪异行为，性色彩重。紧张型：刻板、木僵或紧张性兴奋或抑制。单纯型：渐进孤僻、懒散，精神衰退。诊断标准：以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；社会功能严重受损，趋向精神衰退；起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。,偏 执 性 精 神 病,一、概念：一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍。若有幻觉则历时短暂且不突出，在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常，人格常保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。30岁以后起病者较多。,二、诊断要点：1、以固定的系统妄想为主要症状；2、内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辩真伪；3、主要表现被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等；4、病程至少3个月；5、社会功能受损和自知力丧失。,情 感 性 精 神 障 碍,一、概述：1、是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。2、病情重者可有精神病性症状。3、首发年龄在1630岁之间，躁狂症比抑郁症早，女性比男性早，女性抑郁症患病率高，男性抑郁症自杀率高。,4、大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。5、急性或亚急性起病，病程长短不一，忧郁症病程长，躁狂症病程短。6、预后较好，一般不残留人格缺损。,二、临床特点：1、躁狂发作：表现情感高涨或易激惹、思维奔逸和精神运动性兴奋（活动增多），故称“三高症状”。 情感高涨或易激惹，常表现轻松乐观、洋洋自得、兴高采烈。情感反应生动，与内心体验和周围环境协调，具有感染力。 思维奔逸，联想加速，感到自己的说话跟不上思维速度。, 病人活动增多，忙碌不停，爱管闲事，好打抱不平，爱热闹，兴趣广泛但无定性。行为轻率不顾后果，乐于助人但往往有始无终。 由于活动增多，可明显影响睡眠。体力消耗过多，体重减轻，性欲增强。,躁狂症CCMD-3诊断标准,一、症状标准：,以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：1、注意力不集中或随境转移；2、语量增多；3、思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验；4、自我评价过高或夸大；5、精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；6、鲁莽行为（挥霍、不负责，或行为不计后果）7、睡眠需要减少；8、性欲亢进。,二、严重标准：,严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。（轻躁狂除外）,三、病程标准：,1、符合症状标准和严重标准至少已一周。2、若同时符合精分症症状标准，在分裂症缓解后，满足躁狂症发作标准至少一周。,2、抑郁发作：表现为情感低落、思维缓慢、语言活动减少和迟缓，故称“三低症状”。 情感低落，疲劳感、无助感、厌世绝望感，甚至有强烈的自杀欲望。 思维迟缓，对问话反应迟钝，注意力集中困难，记忆力减退，自感脑子迟钝，联想困难。有自责、自罪妄想。, 病人活动减少，多终日独坐一处不与他人交往，严重时不语、不食、不动，可成为抑郁性木僵。 病人可出现躯体症状，食欲减退、体重下降，性欲低下。睡眠障碍：常见早醒，占7080%。,抑郁症CCMD-3诊断标准,一、症状标准：,以心境低落为主，并至少有下列4项：1、兴趣丧失、无愉快感；2、精力减退或疲乏感；3、精神运动性迟滞或激越；4、自我评价过低、自责，或有内疚感；5、联想困难或自觉思考能力下降；6、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7、睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8、食欲降低或体重明显减轻；9、性欲减退。,二、严重标准：,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。,三、病程标准：1、符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2、若同时符合精分症诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。,持续性心境障碍诊断标准,一、环性心境障碍诊断标准：1、症状标准：反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。2、严重标准：社会功能受损较轻。,3、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。,二、恶劣心境的诊断标准：（相当于原“抑郁性神经症”）1、症状标准：持续存在心境低落（轻度），不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状发作史。2、严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。3、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。,其他心境障碍,一、意识障碍（可称谵妄性躁狂） （略）二、伴躯体症状：在抑郁发作中，有显著的躯体症状与自主神经症状，而无相应的躯体疾病可以解释，有时甚至掩盖了抑郁症状，有人称之隐匿性抑郁症（但国际上未公认）,应 激 相 关 障 碍,概念：由剧烈的异乎寻常的心理、社会因素引起异常心理反应而致精神障碍。发病的决定因素：1、异乎寻常的心理、社会环境刺激；2、社会文化背景；3、人格特点、教育、智力水平等。症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关，通常在5个月内缓解。预后良好。,诊 断 起病形式 刺激强度 病程 症状特点急性应激 数小时内 + 一周内 意识模糊、 最长1月 兴奋、抑制创伤后应激 数日数月+ 3-6个月 惊觉水平 回避、 选择性遗忘 适应障碍 1月内 + 1-6个月 情绪障碍、 适应不良、 生理功能障碍,应激相关障碍,一、急性应激障碍,以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立即（1小时内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或表现为情感迟钝的精神运动性抑制，甚至木僵，可有轻度意识模糊。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内完全缓解。预后良好。,创伤后应激障碍（1）,遭受异乎寻常的创伤性事件（如天灾人祸）或处境，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。临床表现：1、反复重现创伤性体验或梦境，或因面临与创伤性事件相似的或有关的境遇，而感到痛苦和不自主反复回想；,2、持续的警觉性增高，表现入睡困难或睡眠不深；易激惹；注意不能集中；过分地担惊受怕。3、持续的与刺激相关情境的回避，极力不去想有关创伤性经历的人与事、不去参加能引起痛苦回忆的活动或能引起痛苦回忆的地方。4、对创伤性经历的选择性遗忘。,创伤后应激障碍（2）,社会功能受损。 精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。排除情感性障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。,创伤后应激障碍（3）,适应障碍（1）,因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。病程往往较长，但一般不超过6个月。 通常在应激事件或生活改变发生后1 个月内起病。随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。,症状标准：1、有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）；2、有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用；3、以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，4、适应不良的行为障碍：如退缩、不注意卫生、生活无规律等；5、生理功能障碍：如睡眠不好、食欲不振等；,适应障碍（2）,严重标准：社会功能受损。病程标准：精神障碍发生于心理社会刺激发生后1个月内；符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。,适应障碍（3）,癔 病,一、概述：1、有H性人格基础即情感丰富、暗示性高、自我中心、富于幻想。2、起病常有心理社会因素。3、主要为解离症状（丧失对自我身份识别和对过去的记忆）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时以转化成躯体症状的方式出现）。,4、没有器质性病变基础 。 5、自知力较完整（除外H性精神病或H性意识障碍）。1、病情多迁延反复。2、常见于青春期和更年期。3、女性较多见。,二、临床特点：1、H性精神障碍（解离障碍）病前人格异常，起病与精神因素有关。常见类型：情感爆发；H性意识障碍；H性漫游；H性身份障碍；H性遗忘；H性假性痴呆；H性精神病。H性躯体障碍（转换障碍），包括运动障碍、感觉障碍和躯体化症状。,三、诊断要点：1、有心理社会因素作为诱因，并至少有下列一项综合征：H性遗忘；H性漫游；H性多重人格；H性精神病；H性运动和感觉障碍；其他H形式。2、没有可以解释上述症状的躯体疾病。3、社会功能受损。4、起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。,神经症,定义：是一组主要表现为焦虑、恐惧、强迫、疑病或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理、社会因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力存在，病程多迁延。,神经症（neurosis）旧称神经官能症，一组非精神病性，功能性障碍。其共同特征是：1.人格因素,心理社会因素为主致病,非应激障碍;2.属机能性障碍（功能性），非器质性;3.具有精神和躯体两方面症状;4.具有一定的人格特质基础但非人格障碍;5.各亚型有其特征性的临床相;6.症状可逆,外因压力大时加重,反之减轻或消失;7.社会功能相对良好;8.自知力充分.,注意：一、神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、躯体和脑疾病，称神经症样综合征或类神经症样反应。二、神经症好发年龄为青壮年，如中年以后首次发病的，要排除器质性疾病的类神经症样反应。,引起神经症的心理社会因素中关键在于“心理冲突”。心理冲突有常形与变形之分。心理冲突的常形有二个特点：1、心理冲突与现实处境直接联系，为重要的生活事件（夫妻不和，离还是不离？）；2、心理冲突带明显的道德性质，冲突的一方面具道德性，另一面的不道德性。心理冲突的变形有二个特点：1、心理冲突与现实处境无明显联系，为生活中的鸡毛蒜皮（服还是不服安眠药？）；2、心理冲突不带明显的道德色彩。,补充教材内容,心理冲突的变形是神经症性的。心理冲突的常形是一般心理问题或心理生理障碍的常见原因，而不是神经症的原因。,补充教材内容,神经症分类。依其主要临床表现，可分为： 一、神经衰弱 ：（脑和躯体功能衰弱为特征） 二、焦虑症：惊恐障碍（急性）； 广泛性焦虑障碍（慢性） 一、恐怖症：场所；社交；特定 三、强迫症：强迫思维；强迫行为两类 四、躯体形式障碍 ：疑病症 ； 躯体化障碍 ； 躯体形式的植物功能紊乱 ； 躯体形式的疼痛障碍,神经症诊断标准CCMD-3,一、症状标准：至少下列1项：1、恐惧；2、强迫症状；3、惊恐发作；4、焦虑；5、躯体形式症状；6、躯体化症状；7、疑病症状；8、神经衰弱症状。二、病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。,三、严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦,促使其主动求医。四、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精分症、偏执性精神病、心境障碍等。,神经症的诊断评定：1、病程：不到3个月为短程，评分1；3个月到1年为中程，评分2；1年以上为长程，评分3。2、精神痛苦程度：轻度者病人自己可以主动设法摆脱，评分1；中度者病人自己摆脱不了，需借别人帮助或处境的改变才能摆脱，评分2；重度者病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事，评分3。,补充教材内容,3、社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分1；中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社会场合不得不尽量避免，评分2；重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。,补充教材内容,如果总分为3，可以认为还不够诊断为神经症；如果总分大于6，神经症的诊断可以成立；4-5分为可疑病例，需进一步观察确诊。注：对精神痛苦和社会功能的评定，至少需要考虑近3个月的情况才行。,补充教材内容,恐惧症（恐怖症）,定义：过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。对某些场境、场合产生不必要的恐惧。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。,病因：,1、遗传：与遗传有一定关系，危险率10%左右；2、条件反射理论：某些无害的事物或情境与令人害怕的刺激多次重叠出现，形成条件反射，因而获得了引起焦虑的性质，成为患者恐怖的对象。3、精神分析理论：认为恐怖症是起源于童年期的性心理冲突。4、生化：约50%的社交恐怖症有血浆肾上腺素含量的升高。,恐怖性N的特点害怕与处境不相称；感到痛苦，并伴植物N症状；对惧怕处境回避，直接导致社会功能损害。病程达3个月。（有具体的恐怖对象并回避， 发生在恐怖对象出现时！）,恐惧症分类（三大类）,1、场所恐惧症：害怕在广场、闭室、黑暗或拥挤的场所、船舱、火车厢等。害怕没有即刻能用的出口。,2、社交恐惧症：害怕社交场合、人际接触。常伴自我评价低和害怕批评。,3、特定恐惧症：害怕上述二类以外的特定物体或情景（如昆虫、鼠、蛇等或黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术、尖锐锋利物品）,焦虑症,定义：一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪体验。一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。注：恐惧在面临“危险”时发作，焦虑发作在“危险或不利”情况来临之前。,病因,1、遗传：焦虑倾向作为人格特点至少有一部分是由遗传决定的。有焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下，较易产生病理性焦虑。尽管引起焦虑的直接原因是社会或环境因素，但其潜在原因是遗传。危险率为1525%。2、生化：乳酸盐含量增高、兰斑核兴奋和去甲肾上腺素含量增加（惊恐发作）、苯二氮卓受体功能减退（广泛性焦虑）。3、心理：精神分析理论认为焦虑是对未认识到的“危险”的一种反应。行为理论认为焦虑是通过学习获得的对可怕情境的条件反射。,焦虑性神经症的特点：焦虑的情绪体验。焦虑的身体表现：1、运动性不安，2、植物N症状：呼吸、消化、循环。如：出汗、心跳、心慌、颤抖、皮肤发冷、发热感、紧束感等。,焦虑症的焦虑症状是原发的。凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、或者强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症！,焦虑症之一：（惊恐障碍）,定义：以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不限于某一特定的场合，不可预测性。因而与恐惧症不同。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。,惊恐障碍诊断标准（CCMD-3）,症状标准：1、符合神经症诊断标准；2、惊恐发作需符合以下4 项：A、发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；B、发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；C、发作时表现强烈恐惧、焦虑，及明显的植物神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；D、发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,惊恐障碍诊断标准（CCMD-3）,严重标准：因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。排除标准：恐惧症、抑郁症、躯体疾病如：癫痫、心脏病、甲亢等。,焦虑症之二：（广泛性焦虑）,定义：一种广泛而持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内容的担心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,广泛性焦虑诊断标准（CCMD-3）,症状标准：1、符合神经症诊断标准；2、以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：A、经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；B、伴植物神经症状或运动性不安。,广泛性焦虑诊断标准（CCMD-3）,严重标准：社会功能受损，病人难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准：符合症状标准至少已6个月。排除标准：1、排除甲亢、高血压、冠心病等继发性焦虑；排除兴奋剂、成瘾药等的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、抑郁症、躁狂症、精分症等伴发的焦虑。,强迫症,定义：以不能被主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为特征。特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；,病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,病因,1、遗传：一级亲属遗传危险率为15%。2、生化：可能与5-羟色胺功能增强有关。3、生理：巴甫洛夫学派认为强迫症是在强烈情感体验影响下，大脑皮层兴奋或抑制过程过度紧张或冲突，形成孤立的病理惰性兴奋灶，由于条件联系的形成，使强迫症状固定下来。4、心理：弗洛尹德学派认为强迫症是病理的强迫性格的进一步发展；行为主义学派认为首先通过条件反射，由某种特殊情境引起焦虑，为减轻焦虑，患者产生逃避或回避反应以减轻焦虑。以后由于操作性条件反射使强迫症持续。,强迫症诊断标准：CCMD-3,症状标准：1、符合神经症诊断标准，并以强迫症状为主，到少有以下1项：A、以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆，强迫性对立观念、穷思竭力、害怕丧失自控能力等；B、以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；C、上述症状的混合形式；,强迫症诊断标准：CCMD-3,2、病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3、强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重标准：社会功能受损。病程标准：符合症状标准至少已3个月。,强迫症诊断标准：CCMD-3,排除标准：排除其他精神障碍导致的继发性强迫症状，如精分症、抑郁症、恐惧症等；排除器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,躯体形式障碍,定义：患者反复陈述躯体症状不断要求医学检查，无视检查阴性结果和医生的解释、再三保证，均不能打消其疑虑。即使有时存在某些躯体障碍，但不能解释其症状的性质、程度，不能解释其痛苦与优势观念。常伴焦虑、抑郁情绪。,症状标准：1、以躯体不适症状为主，并伴以下一项：对躯体症状过分关注，但不是妄想；对身体健康（生理现象或异常感觉）过分关注，但不是妄想；反复医学检查，但阴性结果和解释仍不能打消其疑虑。严重标准：社会功能受损。病程标准：病期达3个月。排除标准：排除其他神经症。,诊 断,躯体形式障碍包括： 躯体化障碍： 疑病症； 躯体形式自主神经紊乱； 持续性躯体形式疼痛障碍。,一、躯体化障碍：- 诊断1、以多样、多变的躯体症状（胃肠道症状、呼吸循环系症状、泌尿生殖系症状、皮肤关节症状等）为主要表现。有两个系统以上达六个方面的症状。反复检查，检查阴性、解释不能打消其疑虑。2、常伴有社会、人际、家庭行为方面长期存在的严重障碍。3、病期达二年。4、排除标准：略。,疑病症的病因,疑病症可继发于抑郁症、焦虑症、强迫症、神经衰弱、精神分裂症、躯体疾病。起病与心理社会因素和人格缺陷有一定关系。如：错误的假医学观念，既往经历的影响，不良的医源性影响等。个性具有敏感、多疑、易受暗示性及内向性格特点。,疑病症的临床特点：对健康过虑。对身体的过分关注。感觉过敏和疑病观念。,二、疑病症： - 诊断1、突出表现为对自身健康过多关注。有各种主观症状，并作疑病性解释（感觉过敏和疑病观念明显），但不是妄想。反复要求医学检查。各种阴性检查、解释不能消除其疑虑。2、病期达3个月。3、社会功能受损。4、排除标准：略。,躯体化障碍与疑病症的区别：躯体化障碍：关心的是不良症状表现； 反复要求消除症状； 反复要求治疗。疑病症：关心的是“疾病”的危害及后果； 反复要求进一步检查； 反复要求明确诊断或性质；,三、躯体形式自主神经（植物N）紊乱一种主要受自主神经支配的器官系统（心血管、胃肠道、呼吸系统）发生的躯体不适症状。病人在自主神经兴奋症状（心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异性的主观感觉症状（部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感），但无相关躯体疾病的证据。并非出现于恐怖症或惊恐发作时。病程达3个月。主动要求治疗。社会功能受损。排除标准：略。,4、持续性躯体形式疼痛障碍一种不能用病理生理或躯体障碍以解释的持续、严重的疼痛。如精神性疼痛、心因性背痛或头痛、与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛 。情绪冲突或有关心理社会因素是导致疼痛发生的主要原因。体格检查未发现相应病变。病期达6个月。社会功能受损。主动要求治疗。排除标准：略。,神经衰弱,定义：指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又精神易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等心理生理症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。,病 因,1、认为是由素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素引起；感染、中毒、营养不良、内分泌失调等都可成为神经衰弱的病因。2、认为过度紧张引起的不愉快情绪，是神经衰弱的原因；或认为是由于过多的心理冲突引起的一种疲劳状态。3、精神分析学派认为是性本能的受挫、攻击性受抑制及其他的未解决的婴儿期冲突导致。4、巴甫洛夫认为高级N活动类型为弱型（皮层内抑制减弱而致易兴奋）和中间型者（孤僻、胆怯、敏感多疑）易患本病。,一、精神易兴奋与精神易疲劳症状：1、精神易兴奋症状：回忆和联想增多且杂乱（不伴言行增多），使病人苦恼，但又控制不住；注意涣散，自觉脑子乱；感觉过敏，对声、光敏感，怕烦，喜安静；情绪激动，易激惹（不伴情绪增高）。2、精神易疲劳症状：精神疲乏、感到力不从心或心有余而力不足 ，情绪苦闷、注意力不能集中、思考困难、健忘、效率减低（不伴有欲望和动机的减退，言行不减少）。,神经衰弱 - 症状表现,二、情绪症状（三方面） A、烦恼、B、易激惹、C、心情紧张。 同时具备三个特点： 1、感到痛苦，寻求帮助； 2、感到控制不了； 3、强烈而持久的情绪体验与生活事件和处境不相称。焦虑是对预期事件的担心；烦恼是对具体事件的不满。易激惹三步曲：急躁发怒、后悔、压抑或克制。心情紧张呈持续性不放松。,三、常见的心理生理障碍睡眠障碍：入睡困难、多梦、易醒（为睡眠和醒觉的节律紊乱） 头部不适感，主要为紧张性头痛。 内脏功能（植物N功能）症状：出汗、心悸、胸闷、腹胀、尿频（常限于个别器官）,人格解体神经症,符合神经症的诊断标准。并具有以下特点：1、狭义的人格解体，即“无我感”，感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。2、现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样。3、身体解体，感到自己整个身体的大小、轻重、软硬等发生了奇异的变化，失去了正常时的真体感和实质感，似乎不存在一样，“什么感觉也体会不到”，“身体麻木不仁”。,4、情感解体，病人感到他丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到十分痛苦、伤心。 人格解体的特征是：病人对异常体验的主观性有清楚地了解，因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安。,人格解体神经症,人格障碍,定义：指人格特征明显偏离正常,使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式，这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），造成对社会环境的适应不良，明显影响其社会功能与职业功能，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。（续）,病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。18岁以前只诊断为儿童行为障碍。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。,人格障碍表现为：对人和事物的感知及解释即认知的异常偏离；情感反应的异常偏离；控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；人际关系的异常偏离。,人格障碍分型,一、反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范（违规），经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，不能从挫折与惩罚中吸取教训。心理特征：情绪的暴发性、行为的冲动性、对人冷酷缺乏同情、目无法纪及异常的价值观。,二、偏执性人格障碍：以猜疑和偏执为特点。始于成年早期。心理特点：敏感多疑；易生妒忌；易感委屈、挫折；自尊性强；固执己见；冷漠敌视。三、分裂样人格障碍：以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠、及人际关系明显缺陷（孤僻）为特点。心理特点：情感冷淡、孤僻离群、沉思幻想、行为古怪。,四、癔症性人格障碍：以过分的感情用事（做作）或夸张言行吸引他人注意为特点。心理特征：表情做作、动作夸张、暗示性高、情感脆弱、自我中心、富于幻想。五、强迫性人格障碍：以过分的谨小慎微（刻板）、严格要求与完美主义（严谨），及内心的不安全感为特征。心理特点：犹豫不决、追求完美、循规蹈矩、过于严肃、固执己见、思虑不安。,六、焦虑性人格障碍：一贯感到紧张、提心吊胆（焦虑）、不安全感为特征，总希望被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习贯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避的倾向。七、依赖性人格障碍；依赖、不能独立解决问题（被动），怕被人遗弃，常感到自己无助、无能和缺乏精力（自卑）。八、冲动性人格障碍：以情感爆发（激情），伴明显行为冲动为特征。,人格障碍病程标准：开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。18岁以下只诊断为：儿童行为障碍。,心理生理障碍,一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠及性行为异常为主的精神障碍。包括：进食障碍：神经性厌食、神经性贪食、神经性呕吐。神经性厌食：多见于青年女性，故意限制饮食，引吐、导泻等，使体重降至正常标准体重的15%以上；出现内分泌紊乱；症状已达3月。,神经性贪食：反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴饮暴食，至少每周2次，持续3个月；多与神经性厌食交替出现。神经性呕吐：以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为刚吃食物。有怕胖的心理因素，呕吐几乎每天发生已持续一个月，但体重无明显减轻。,睡眠障碍：失眠症（每周失眠3次已达1月）、嗜睡症（白天睡眠过多，每天发生已达1月）。性功能障碍：性欲减退（症状已持续3月）、阳痿、早泄、性高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛。,多动（注意缺陷）障碍,起病于7岁（多在3岁）前，病期6月。主诉：不能静坐、总在活动、不能等待他人、不听别人说些什么、注意集中困难、年幼患儿可能难以完成学业。,诊断要点：严重的注意力维持困难（注意时限短，活动变化频繁）异常的躯体性不安（课堂上和吃饭时最明显）冲动性（患者不能排队等候，未思考就行动）可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。这种行为模式存在于所有场合。注意：避免过早诊断。儿童肢体活动较多并非总是不正常的。,关于CCMD3一书的邮购,中国精神障碍分类与诊断标准，又称CCMD3 ，由中华医学会精神科分会编。山东科学技术出版社出版。邮购地址：山东省济南市文化东路49号 山东省精神卫生中心 陈忠联系电话编：250014 价格：22元/本（含邮寄费）,心理诊断资料收集来源：1、本人资料：谈话（精神检查）资料、书写资料，2、家属提供资料，3、同事、朋友提供资料，4、躯体健康状况材料，5、社会功能、生活状态情况，,心理诊断-从哪几方面来思考？性别：神经症、癔症多见于女性。年龄：青壮年易发、人格障碍满必须18岁、 中年后注意器质性疾病。健康史及环境教育史、精神活性物质史、遗传史。性格特点：内向敏感者易患N、暗示性强及自我中心者易患H。内向孤僻的易患S。发病诱因：有或无、强弱性、相关性。临床表现：症状特点、病程特点（发作性、间歇性、持续性）、严重度、自知力。,各类器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍。精神分裂症、情感性障碍；癔症、应激相关障碍、神经症；人格障碍、行为障碍（冲动控制障碍）、性心理障碍。智能障碍或儿童期精神障碍。心理问题、心理障碍、神经症性心理问题。,诊断考虑范围,神经症与器质性疾病的鉴别,1、在诊断神经症之前，首先须排除器质性疾病，进行身体和神经系统检查。2、诊断神经症不能单纯依靠排除法，身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。3、如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病或神经系统疾病，神经症的诊断仍然成立。,神经症与人格障碍的鉴别,1、二个疾病不是一个非此即彼的问题。2、如果神经症病人同时具有人格障碍并符合其诊断标准，下二个诊断是恰当的。3、神经症病人多有人格偏移倾向。,神经症与精神疾病的鉴别,1、神经症与精神疾病是两类完全不同的疾病，在同一时刻，这两类诊断是互相排斥的。 2、鉴别要点： 特征性精神症状 自知力 对客观现实歪曲程度 社会功能受损害的程度,不同类型神经症的鉴别,1、神经衰弱与焦虑性神经症同时符合诊断时，只诊断焦虑性神经症；焦虑症与强迫症（或恐怖症等）同时符合诊断时，只诊断强迫症（或恐怖症等）； 2、神经衰弱或焦虑性神经症的症状表现可出现于其他各类神经症中，如疑病症、强迫症、恐惧症等，但不同时诊断。,神经衰弱焦虑症 ,抑郁症强迫症恐怖症疑病病,主导症状决定诊断,关于忧郁性神经症与抑郁症的问题： 选择题中可能会出现“忧郁性神经症”这一名词供你选择。 但在案例分析中不考虑“忧郁性神经症”这一诊断，统一依据CCMD-3诊断标准，如忧郁症状较轻，有或无自知力，病程达 2 年的，即诊断为“持续性心境障碍-恶劣心境”。,识别病因 之一,第一单元：引发心理与行为问题的生物学因素。（一）咨询或检查求助者是否有躯体疾病。如果考虑到心理与行为问题有生物学的因素时，应首先体检或请有关临床科室专家会诊，以确定为何种生物因素。（二）对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。（三）考虑生理年龄对心理行为问题的影响。 （四）考虑性别因素对心理行为问题的影响。,生理功能改变与心理活动的改变的相互关系。在我们强调心身相关时，除了要明确心理因素会导致生理功能方面的变化，还必须牢记另一个重要的事实，那就是生理功能的改变，也会引起心理活动的改变。求助者对自己生理活动的改变未加陈述或只是轻描淡写，其原因或是由于求助者没有这方面的知识而无意忽略，或是由于涉及某些隐私而有意回避。为此，在咨询过程中要注意询问或检查求助者是否患有躯体疾病。,相关知识一：,常见躯体疾病所致的心理行为异常：为了确定躯体疾病与心理行为问题之间有无因果关系就必须了解以下方面的基本知识：1感染所致的心理行为异常 ：2肺性脑病 ：3肝性脑病 ：4心源性脑病：由于多种心脏疾患引起的脑血流量减少，脑缺氧从而引发心理行为障碍。表现为易疲劳、易激怒、情绪不稳、抑郁、注意力涣散、健忘、失眠、噩梦、失神、晕厥、死亡恐怖等。,相关知识二：,5肾性脑病：见于各种原因导致的急慢性肾功能衰竭。表现为迟钝、无欲、精神萎靡、淡漠、昼夜睡眠颠倒或嗜睡、谵妄、以幻听、被害妄想为主的幻觉妄想状态和类狂躁状态，慢性肾功能衰竭者可见有记忆减退、智力减退，并可有人格改变。,6内分泌系统疾病所致的心理行为异常（1）甲状腺机能亢进时表现的精神兴奋性增高，早期表现为情绪不稳、过敏、急躁、易激动、失眠、注意力不集中，进一步可出现狂躁状态。老年人则常有抑郁、焦虑，也可出现幻觉、妄想状态。（2）甲状腺机能减退者则有淡漠、无欲、呆滞、主动性减退、言语行为迟缓等。,（3）脑垂体前叶功能减退者，轻者可有淡漠、呆滞、主动性缺乏、言语减少；重者可有幻觉、妄想、抑郁状态。有的可出现重性精神病的症状，如人格改变、情感淡漠、不修边幅、思想迟钝、工作能力丧失等。（4）肾上腺皮质机能亢进者，可出现焦虑、抑郁、妄想、情绪不稳、易激惹、伤感、哭泣。重者可有人格改变及智力障碍。,7代谢疾病所引起的心理行为异常见于胰岛细胞瘤或肝脏疾病引起的低血糖，急性发作时的病人表现为烦躁不安、头昏、眼花、恐惧、焦虑、易激惹。以后逐渐出现注意力不集中、记忆力减退，出现躁动兴奋、意识障碍、谵妄以至昏迷。躯体方面可有头痛、心慌、饥饿感、心动过速、大汗、手足震颤等表现。发作频繁者可有人格改变，情感淡漠，理解力、判断力都下降，严重时呈痴呆状态。8手术后精神障碍 ：,9艾滋病所引起的心理行为异常 ：多数患者会出现心理或情绪危机，表现为末日降临、茫然不知所措、陷人悲观、绝望的心境。但是对于不了解AIDS严重性的患者来说，如果医师没有立即告知实情，患者就不会出现这种反应。 其它如癌症病人、中风病人等都会出现一些心理行为的异常，但这些病都有很明确的临床症状，诊断早已确定，其所出现的心理行为异常符合一般病人的心理活动规律。,生物学因素导致的心理障碍，在生物因素消除以后，心理症状应渐渐消除。如果有后继性的心理障碍，再次出现，就要首先排除生物学因素，而后进行心理治疗。例：男性56岁干部，因生活不检点染上性病，十分害怕和后悔，已两次系统治疗，三次化验检查均正常，专家再三保证不是艾滋病，也未留下原患淋病的后遗症，但终日担心害怕，出门要自带报纸，以备到别人的凳子上坐时铺上，以免“传染”别人。现在已不能上班。该例的躯体疾病“性病”已经治愈，躯体疾病本身的治疗已无意义，现在的主导症状是性病后恐惧所致。要治疗的是心理障碍。,生物年龄对心理行为活动的影响：在考虑生物学因素对心理行为的影响时，年龄是一个不可忽视的因素，因为同样的外部条件对儿童和成人来说意义是不同的，心理效应的估价也不同。例如儿童尿床不会成为心理负担，但对成人来说就会引起高度的焦虑。主要介绍儿童及老年人的心理特点。,相关知识三：,在不同发展阶段上，心理活动有其各自的特征。对心理问题和心理障碍来说，无论就心理问题的性质或表现方式上来说都有差异。对于一个学龄前儿童来说，心理障碍可能由一个恐怖电影镜头的惊吓产生，但却很少可能由小朋友之间打架而形成，今天打了架，明天可能又是好朋友。但对成人来说就完全不是这样。儿童蒙受刺激之后，很易泛化。这是由于他们的大脑皮层功能尚未完善，内抑制力较差，认知水平低，不易分化，所以，心理问题就很容易转化为心理障碍。,而成人则不然。从情绪发展来看，儿童的情绪结构比较简单，情绪的内容多为与个体保存有关的安全感和生物需要是否获得满足有关。很多复杂的人际关系和社会要求对儿童构不成直接威胁，即便是家庭不和或其它成人之间的矛盾，也是威胁到儿童安全感时才能形成所谓精神压力。为此，年龄较小的儿童，其心理紊乱的内容与形式并不十分复杂，由于儿童情感表达没有成人那样高度语言化和内心压抑，所以心理障碍更多以行为障碍为主，如多动、缄默、多余动作或退缩行为等等。,孩子成长到少年期时，他们的行为和心理障碍除学前期不良教养的影响外，更重要的是入学以后成人的错误对待给少年个性造成的不良影响。比如：家长和教师专注于儿童的学习成绩，对孩子的要求和评价只以学习成绩为惟一准则，这样一来，成人对孩子的看法就成了“一好（学习好）百好”和“一不好（学习不好）百不好”。,成年人的这种对待，对于自我认知能力尚未发育成熟的学童来说是一种可怕的打击和压抑。他们为此而丧失一切信心，自卑、焦虑，最后破罐破摔。相反，那些学习好而又具备自信和学习不太好但能正确估价自己而不自卑的孩子，都与成人的正确对待相关联。就这种意义上来看，对于有问题的学童来说，我们可以有一个最一般的结论，即：问题在学童，根子在父母和教师。,少年的厌学情绪在我国越来越严重。其原因虽然是多方面的，但就临床来看，小学教育的宗旨，即培养孩子学习兴趣的工作尚不够深人，这恐怕是主要原因。另外，把学习当作惩罚也是不对的，比如，写错一个字要惩罚五十遍，这类做法是直接损害学习兴趣的。,由于生理年龄和心理年龄的差距以及个体差异的存在，对老年的年龄划分是很困难的，在心理咨询中，我们是以老年心理问题和障碍，如更年期精神症状、记忆减退、性格改变等为区分标准，生理年龄只有相对的参考价值。 老年人的心理习惯之一是倾向回忆往事，不愿展望未来，因为未来对他们来说不甚乐观。为此，曾经幸福的老年人情绪方面多数比较平稳；曾经坎坷的老年人情绪方面多愁闷和低沉。老年人的心理