神经症性和分离性障碍文字

精神病学 第十章神经症性障碍与分离障碍Neurotic Disorder & Dissociative Disorder,本章内容,恐惧性障碍焦虑性障碍强迫症躯体形式障碍神经衰弱分离性障碍,目的要求,一、掌握1.神经症性障碍的共同特征2.主要临床类型：恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、神经衰弱和分离性障碍的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则3.神经症性障碍的治疗原则二、熟悉：各类神经症性障碍的主要治疗方法三、了解：神经症性障碍的分类与鉴别,神经症性障碍Neurotic Disorder， Neurosis,第一节 概 述,一组精神障碍主要表现：焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状,一、神经症性障碍的共性*,发病常与心理社会因素有关患者常具有某种个性特征决定患神经症的难易程度决定患某种特定神经症亚型的倾向症状没有明确的相应的器质性病变基础社会功能相对完好自知力充分：求治欲望强烈社会功能不同程度受损,神经症性障碍分类与鉴别,分类：ICD-10恐惧症（恐惧性焦虑障碍）惊恐障碍、广泛性焦虑障碍强迫障碍应激相关障碍躯体形式障碍其他：神经衰弱,鉴别诊断器质性精神障碍精神病性障碍心境障碍应激相关障碍,流行病学,患病率较高：各地、各时期比例差异较大焦虑障碍我国（2009）时点患病率：5.6%，城市6.8%WHO（2001-2003）年患病率：2.4-18%女性多于男性起病高峰20-29岁，患病率高峰40-44岁低文化、低收入、家庭不和、移居者中高患病,神经症性障碍的治疗原则*,药物治疗抗焦虑药抗抑郁药促神经代谢药心理治疗最佳方法?:,第二节 恐惧性障碍 phobia,过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境明知过分或不合理，但仍反复出现，难以控制发作时伴明显的焦虑和自主神经症状回避导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受影响正常活动性别：女多于男病程：迁延，有慢性化趋势,分类场所恐惧症 agoraphobia社交恐惧症 social phobia单一恐惧症 simple phobia/特定恐惧症 specific ,一、病因与发病机制（不要求）遗传因素：广场恐惧等素质因素生理因素：神经系统觉醒水平增高交感神经系统兴奋占以后是心理社会因素：条件反射（精神刺激）,二、临床表现*场所恐惧症 agoraphobia社交恐惧症 social phobia特定恐惧症 specific phobia,场所恐惧症 agoraphobia,对某些特定场所的恐惧：高处、空旷、密闭、拥挤关键特征：没有即刻能用的出口恐惧症中：最常见；对患者功能影响最大女性多于男性多在20-30岁起病,社交恐惧症 social phobia,害怕被人审视回避社交情景男女发病率相当伴有自我评价低和害怕批评,单一恐惧症 simple phobia,恐惧对象单一：某具体物件、动物、自然现象、疾病不合理的恐惧症状恒定，不泛化常始于童年，长期持续没有波动,三、诊断和鉴别诊断*（一）诊断要点：恐惧、回避、难控制1. 符合神经症性障碍的共同特征2. 以恐惧症状为，同时符合以下4项症状对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称发作时有焦虑和植物神经紊乱症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分或不必要，但仍无法控制,3. 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状4. 病程持续1月以上5. 导致个人痛苦及社会功能损害6. 排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病,（二）鉴别诊断正常恐惧：其他类型神经症焦虑症：非境遇性、非发作性强迫症：源于内心疑病症：过分关心身体状况抑郁障碍：颞叶癫痫：,四、治疗原则*心理治疗行为疗法：系统脱敏法；暴露冲击法药物治疗：苯二氮卓类；受体阻滞剂；抗焦虑剂；抗抑郁剂预防,第三节 焦虑性障碍,临床表现广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安伴自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安两种主要形式惊恐障碍（急性焦虑）广泛性焦虑障碍（慢性焦虑）,惊恐障碍 Panic disorder,急性焦虑障碍惊恐发作预期焦虑求助和回避行为,惊恐发作：,无特殊恐惧性处境时，突然出现：惊恐体验：濒死感或失控感严重自主神经功能紊乱症状心脏症状呼吸系统症状神经系统症状人格解体或现实解体起病急骤，终止迅速预后较好,三、诊断与鉴别诊断诊断标准1. 符合神经症的共同特征2. 以惊恐发作为主要临床相（1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感（2）发作时有严重的自主神经症状（3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆3. 每次发作短暂（不超过2小时），发作时明显影响日常活动。4. 一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月5.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应,鉴别诊断躯体疾病导致的惊恐发作出现在其他恐惧症中的惊恐发作继发于抑郁障碍的惊恐障碍,广泛性焦虑障碍Generalized anxiety disorder, GAD,以焦虑情绪为主要表现泛化而且持续的焦虑女性多见,临床表现*精神性焦虑：自由浮动性焦虑(free-floating anxiety)预期焦虑(apprehensive expectation)警觉性增高:躯体性焦虑：运动性不安与肌肉紧张自主神经功能紊乱：其他症状,三、诊断与鉴别诊断*（一）诊断要点：1. 符合神经症的共同特征2. 以持续的原发性焦虑症状为主，符合：（1）经常或持续的无明确对象和无固定内容的恐惧，或提心吊胆。（2）伴自主神经症状或运动性不安3. 患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦4.上述临床症状至少已6个月5. 排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑,（二）鉴别诊断躯体疾病所致的焦虑症状：药物性焦虑：精神疾病所致焦虑精神分裂症抑郁症其他神经症性障碍,四、治疗*,心理治疗健康教育；行为治疗；认知治疗；精神分析治疗；其他治疗药物治疗抗焦虑剂：苯二氮卓类，5-HT1A受体部分激动剂抗抑郁剂：新型：SSRIs、SNRIs，等三环类(TCAs)，等肾上腺素受体阻滞剂低剂量开始，缓慢加量，长期治疗，逐渐减量和停药,第四节 强迫障碍 obsessive-compulsive disorder, OCD,基本特征：强迫思维（强迫观念、强迫冲动）或强迫行为自我强迫与反强迫的冲突焦虑和痛苦病前常有强迫性格,自我强迫,自我反强迫,焦虑、痛苦,意 识,无 意 识,信念,一、病因和发病机制（不要求）遗传：脑病生理学：生化：5-HT功能异常社会心理：,二、临床表现*,强迫思维强迫观念：强迫性穷思竭虑强迫怀疑强迫回忆强迫联想强迫情绪：担心为主强迫意向：冲动,强迫动作和行为：强迫检查强迫洗涤强迫性仪式动作强迫计数其他,三、诊断与鉴别诊断*（一）诊断要点1. 符合神经症性障碍的诊断标准2. 至少具有强迫症状中的一项（1）强迫思想：强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自我调控能力（2）强迫行为（动作）：反复洗涤、核对、检查、询问等3. 社会功能受损4. 强迫症状至少持续3个月5. 排除其他精神障碍或器质性疾病,（二）鉴别诊断正常的重复行为或仪式动作精神分裂症中的强迫症状焦虑症和抑郁症的强迫症状,四、治疗原则*心理治疗：药物治疗：抗抑郁剂：SSRIs；三环类（氯米帕明）；增效治疗：电抽搐治疗,第六节 躯体形式障碍somatoform disorder,以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征反复陈述躯体症状不断要求医学检查不相信阴性结果不接受医师保证痛苦感或苦恼常伴焦虑抑郁情绪不同程度的社会家庭功能受损与社会心理因素有关慢性波动性病程,包括：躯体化障碍(somatization disorder)未分化的躯体形式障碍疑病障碍(hypochondriasis)躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍等其他,一、病因与发病机制（不要求）心理冲突个性倾向女性多,二、临床表现*,（一）躯体化障碍 somatization disorder：多种、反复、多变、查无实据的躯体主诉至少两年胃肠道症状：最常见（内感性不适）泌尿生殖系统呼吸、循环系统神经系统症状异常的皮肤感觉或疼痛症状（感觉过敏）伴抑郁和焦虑,（二）疑病症 hypochondriasis坚持认为自己患某种严重躯体疾病持久性优势（先占）观念疑病观念，疑病妄想疼痛症状最常见躯体变形障碍,（三）躯体形式的自主神经功能紊乱受自主神经支配的器官系统（心血管、胃肠道、呼吸系统）明确的自主神经兴奋症状：非特异性体征主观性主诉：部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感坚持某器官或系统患病,（五）躯体形式的疼痛障碍 somatoform pain disorder持续而严重的疼痛不能用生理过程或躯体障碍解释常见部位：头，面，腰背，腹高峰年龄：30-50岁女性多见,三、诊断与鉴别诊断*（一）诊断要点症状特点：躯体化障碍：主诉各种躯体症状疑病障碍：坚信患某种严重躯体疾病躯体形式自主神经障碍：自主神经兴奋症状躯体形式疼痛障碍：疼痛反复就医或要求医学检查，但，不接受解释社会功能受损3. 至少3个月2年4. 排除：其他精神障碍,（二）鉴别诊断躯体疾病抑郁症精神分裂症早期焦虑及相关障碍,四、治疗*,治疗时应注意的问题医患关系连续的医学评估心理社会因素控制患者的要求和知识教育药物治疗心理治疗,第七节 神经衰弱 neurasthenia,精神易兴奋、易疲劳常伴情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张生理功能紊乱症状：肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍,临床表现*精神易兴奋易疲劳：脑力和体力情绪症状：易激惹；易烦恼；易紧张短暂、轻度的焦虑、抑郁心理生理症状：紧张性疼痛；睡眠障碍其他,诊断与鉴别诊断*排除其他精神疾病；符合以下各条（1）衰弱主诉：持续而痛苦用脑后倍感疲倦，或轻度用力后身体虚弱与极度疲倦。（2）至少存在以下两条：情感症状：烦恼、紧张、易激惹兴奋症状：非指向性思维活跃，指向性思维困难肌肉紧张性疼痛感或头昏睡眠紊乱其他心理生理障碍：消化不良等影响社会观念至少3个月,鉴别诊断躯体疾病伴发神经衰弱症状抑郁症状（恶劣心境）焦虑障碍精神分裂症,治疗原则*,心理治疗认知疗法行为疗法：放松疗法森田疗法药物治疗：抗焦虑、抗抑郁药物其他：体育锻炼等,第八节 分离性障碍dissociative disorder （癔症 hysteria）,分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorder分离：丧失对过去的记忆和对自我身份的识别转换：遭遇精神刺激后引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来转为躯体症状后，情绪反应减退,一、病因和发病机制（不要求）遗传：不一致心理因素：关系密切社会文化：,二、临床表现*共同特点：部分或全部丧失对过去的记忆或身份，或发泄性情感爆发发作性病前心理因素明显可因病受益,临床症状分离性遗忘 dissociative amnesia分离性漫游 dissociative fugue分离性木僵 dissociative stupor出神与附体障碍 trance and possession disorder分离性运动和感觉障碍 dissociative motor disorders分离性抽搐分离性感觉障碍其他分离（转换）障碍特殊表现形式,Images of hysterics under hypnosis,分离性运动障碍肢体瘫痪起立不能、行走不能缄默症、失音症分离性抽搐 dissociative convulsions痉挛发作局部肌肉的抽动或肌阵挛,分离性感觉障碍 感觉过敏感觉缺失感觉异常：癔症球视觉障碍（失明）听觉障碍（失聪）,其他形式多重人格障碍 multiple personality disorder：自我身份障碍双重人格/交替人格假性痴呆pseudodementia：Ganser综合征；童样痴呆(puerilism)朦胧状态情感爆发,特殊表现形式流行性癔症：癔症的集体发作赔偿性职业性癔症性精神病,三、