陈章肺炎2

肺 炎pneumonia,流行病学,欧美资料：CAP：12/1000人 HAP：510/1000住院患者WHO资料：肺炎为仅次于心血管疾病的 第2位死亡原因，在我国则居第5位,门诊 1%5%住院 12%ICU 40%,课程安排,肺炎总论社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎各论,学习要求,肺炎学习并不难 诊断治疗是重点,诊断,治疗,概 述,微生物理化因子过敏原,病原微生物,肺炎,理化因子过敏原,各种病原微生物,肺部感染,气 管支气管,肺实质肺间质,肺炎,肺部感染,肺炎和肺部感染的关系,发生在终末细支气管远端、 具有气体交换功能的肺组织的感染,发病机制,取决于两个因素：病原体宿主因素,发病机制,致病途径：空气吸入血性播散局部蔓延定植误吸,分 类,地点,解剖,病程,病原,分类方法多且乱记住病原和地点,大叶、小叶、间质性,急性、慢性、亚急性,细菌、病毒、真菌,社区、医院、护理院,临床特点,5W,病 史,症 状,体 征,检 查,病 史,临床特点1,Who,When,Where,Why,How,病人的基本情况,暴露和发病时间,发病原因和诱因,区分社区和医院,病情变化和特点,5W,W,W,W,W,w,临床特点,肺部、肺外,病 史,症 状,体 征,检 查,症 状,临床特点2,肺 外,肺 部,临床特点,视、触、叩、听,病 史,症 状,体 征,检 查,全 身,体 征,临床特点3,典型单一性,胸 肺,特殊多重性,视、触、叩、听,临床特点,影像学、病原学,病 史,症 状,体 征,检 查,影像学检查：肺实质、间质改变病原学检验：病原培养、药敏试验,辅助检查,临床特点4,证实肺炎的存在,确定感染的元凶,肺实质,渗出性病变：,增生性病变：,坏死性病变：,叶段实变、斑片,结节状、团块状,空洞、或伴液平,肺间质,毛玻璃：,网纹状：,影像学检查,粗、细网状、网结节,小片状、大片状,大叶性肺炎,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,病原学检验,临床特点4,内容：病原培养、药敏试验标本：痰液、血液、胸腔积液 肺泡灌洗液,确定感染的元凶,痰液质量保证,在抗生素治疗前采集标本,先嗽口，咳嗽，取脓性痰,尽快送检，不超过 2小时,特殊病原检查应送检 3次,质量鉴定标准,合格的痰,低倍镜检查,“痰液非来自肺深部”,半定量培养-细菌划线计数法,4+,痰培养结果判读,3+,106,107,经环甲膜穿刺吸引(TAA),经人工气道内吸引(ETA),105,防污染样本毛刷(PSB),支气管肺泡灌洗(BAL),经胸壁穿刺肺吸引(LA),105,104,103,103,其它呼吸道标本及标准,肺炎抗生素治疗原则,根据病原微生物诊断选择相应抗生素治疗是肺炎现代治疗的原则。,等待,经验治疗,肺炎抗生素治疗原则,48h内病情特点流行病学个人经验循证医学,4872h,靶向治疗,评估,病原结果药敏试验结合实际参考指南必要联合,肺炎抗生素治疗原则,治疗尽早抗感染分清社区和医院经验治疗面要全靶向治疗对病原熟悉药理和药效结合实际看指南,尽早分区经验靶向药性指南,社区获得性肺炎Community Acquired Pneumonia，CAP,在医院外罹患的肺炎,？在医院内感染而于出院后发病者,？在院外处于潜伏期，而在入院后发病者,诊断要点,检查：胸部X线影像改变,发热,肺实变湿罗音,WBC 10109/L或 10109/L或 125bpm 2：意识障碍3：R 30bpm 4：T 405：T1.4mg/dL2：WBC 20000/uL3：HCT 30% 4：WBC 50mmHg6：PaO2 60mmHg7：pH 7.308：胸片多叶病变9：Hb 10109/L核左移,新症状或加重胸痛,1/4,排除其它相似疾病,确诊HAP,早 发轻、中症,晚 发重 症,HAP的抗菌治疗经验治疗,5天,？,呼衰：需要机械通气肾衰：急性肾功能衰竭休克：需用缩血管药物扩展：48h病变扩大50,主要标准1,呼衰：需要机械通气肾衰：急性肾功能衰竭休克：需用缩血管药物扩展：病变迅速扩大、多叶,重症标准1,病情评估 ICU,HI、SP肠道G杆菌MSSA,头孢类,氟喹诺酮类,内酰胺类抑制剂,HAP抗菌治疗早发/轻-中症,经验治疗1,万古霉素抗真菌药物,HAP抗菌治疗晚发/重症,肠道G杆菌厌氧菌、真菌PA 、MRSA不动杆菌,抗假单胞菌内酰胺类,碳青霉烯类,经验治疗2,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：,对于可能存在G+感染的HAP,最初治疗应联合糖肽类抗生素，4872h后评估，酌情处理,病原明确,靶向抗感染,病原可能,维持或调整,感染迁徙,强化抗感染,病原阴性,停用抗感染,病原明确病原可能感染迁徙病原阴性,HAP的抗菌治疗疗程,疗程应个体化，取决于病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等HI：1014天肠杆菌科细菌、不动杆菌：1421天卡氏肺孢子虫：1421天军团菌、MP及CP：1421天 PA：2128天MSSA：2128天，MRSA：可适当延长,HAP抗菌治疗无效原因,诊断有误 （不准确）病原体清除困难 （不彻底）二重感染或肺外扩散 （不局限） 不良反应限制用药 （不耐受） 系统性炎症致MODS（全身反应）,HAP的预防（六环节）,患者取半坐位以减少吸入医源性操作的各环节 尽量缩短插管和机械通气时间少用H2-受体阻滞剂和抗酸剂避免呼吸道局部应用抗生素胃肠道脱污染和口咽脱污染,体位操作插管制酸剂抗生素脱污染,肺炎各论,肺炎球菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎肺炎支原体肺炎军团菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎真菌肺炎,肺炎球菌肺炎,G+，无内、外毒素荚膜致病，3型最强,肺炎球菌肺炎,高热、寒战、咳嗽、 铁锈色痰、胸痛实变体征、湿罗音血象：增高，核左移X线：实变、叶段性病原学：肺炎链球菌,沿Kohn孔扩散大叶性肺炎（4期）对肺结构无破坏 愈后不留瘢痕,SP,无基础疾病和(或)附加危险因素者,I代头孢类,青霉素类,喹诺酮类,肺炎球菌肺炎,rSP 或DRSP,有基础疾病和(或)附加危险因素者,高剂量青霉素,II/III代头孢类 Po,呼吸喹诺酮类,心、肺疾病生活在养老院近期用抗生素年龄65岁内科合并症酒精中毒免疫低下,肺炎球菌肺炎,万古霉素,HAP感染结构肺病激素使用抗生素营养不良,非发酵菌， 需氧G杆菌HAP常见，吸入致病,铜绿假单胞菌肺炎,中毒症状重，高热、相对缓脉，精神、神经症状咳嗽、翠绿或黄脓痰、 呼吸困难呼吸衰竭常见,铜绿假单胞菌肺炎,血象增高，核左移X线：小叶型肺炎、实变和脓肿实变体征、湿罗音,下呼吸道防污染采样或血液或胸液中培养出PA,PA,抗PA-内酰胺类VD氨基糖苷类,-内酰胺类VD抗PA喹诺酮类,大环内酯类或非抗PA喹诺酮类,铜绿假单胞菌肺炎,碳青霉烯类,葡萄球菌肺炎,血浆凝固酶（）CoNS血浆凝固酶（）CoPSSA,甲氧西林敏感MSSA耐甲氧西林MRSA,金葡菌肺炎,G+小球菌，血浆凝固酶和毒素致病，易耐药,可原发、吸入和血播感染，引发炎症、坏死,起病急，发展快，症状重早期体征与症状不平行实变体征、湿罗音，可伴脓胸血象增高，核左移,