神经病学-癫痫

2014-09-10,第十三章 癫痫,Epilepsy,神经病学(第 7 版),1. 癫痫的概念临床分类&诊断方法2. 复杂部分性发作需与哪些发作类别鉴别&如何 鉴别3. 影响癫痫发作的因素4. 抗癫痫药物治疗一般原则常用药物&注意事项5. 癫痫持续状态的概念&抢救原则, 控制发作 后的过渡&维持治疗,本章重点,第一节 概述,每次发作或每种发作过程, 患者可同时有一种或数种形式的痫性发作,是多种原因导致的脑部神经元高度同步异常放电所致的临床综合征，具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点,癫痫&痫性发作,癫痫并非独立的疾病, 而是一组疾病或综合征,概念,神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病,流行病学,(1) 症状性(symptomatic)癫痫&癫痫综合征:各种明确的CNS结构损伤或功能异常所致, 如 脑外伤/脑血管病/脑肿瘤/ CNS感染/寄生虫 遗传代谢疾病/皮质发育障碍 神经系统变性疾病 药物/毒物等,病因&发病机制,病因,(2) 特发性(idopathic)癫痫&癫痫综合征:病因不明，可能与遗传密切相关常在某特定年龄段起病, 特征性临床& EEG表现诊断标准较明确,病因&发病机制,病因,(3) 隐源性(cryptogenic)癫痫: 临床表现提示为症状性癫痫, 但未找到明确病因 临床上相当多见 ，约占6070%,病因&发病机制,病因,1、痫性放电的起始神经元异常放电是癫痫发病的基础 致痫灶神经元膜电位与正常神经元不同, 每次动作电位之后出现阵发性去极化漂移(PDS)，同时出现高幅高频的棘波放电各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常离子通道结构和功能改变离子异常跨膜运动,病因&发病机制,发病机制,致痫灶(seizure focus): EEG一或数个明显的痫性放电部位(局部皮质神 经元减少&胶质增生所致) 致痫灶导致癫痫发作, 并非病理灶,病因&发病机制,发病机制,癫痫病理灶(lesion): 脑组织形态或结构异常直接或间接导致痫性放电 或癫痫发作-发作的病理基础 CT & MRI通常可显示, 或需显微镜下发现,2、癫痫放电的传播 异常高频放电反复通过突触联系和强化后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电异常电位连续传播,病因&发病机制,发病机制,2、癫痫放电的传播 异常放电局限于大脑皮质的某一区域部分性发作 在局部反馈回路中长期传导部分性发作持续状态向同侧其他区域甚至一侧半球扩散Jackson发作同时扩散到对侧半球继发性全面性发作起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统失神发作广泛投射至双侧大脑皮质并当网状脊髓束受到抑制全身强直-阵挛性发作,病因&发病机制,发病机制,3、痫性放电的终止脑内各层结构的主动抑制作用 （癫痫发作时）癫痫灶内产生巨大突触后电位激活负反馈机制细胞膜长时间过度去极化，抑制异常放电扩散，同时减少癫痫灶的传入性冲动发作放电终止,病因&发病机制,发病机制,癫痫发作与睡眠-觉醒周期密切相关,特发性癫痫发病与年龄密切相关,年龄,睡眠,内分泌失调、电解质紊乱、代谢异常等,影响癫痫易患性,内环境改变,癫痫发作影响因素,遗传因素,癫痫发作影响因素,各年龄组癫痫常见病因不同 02岁: 围产期损伤先天性疾病&代谢障碍 212岁: 急性感染特发性癫痫围产期损伤发热惊厥 1218岁: 特发性癫痫颅脑外伤血管畸形围产期损伤 1835岁: 颅脑外伤脑肿瘤特发性癫痫 3565岁: 脑肿瘤/颅脑外伤/CVD代谢障碍 65岁: CVD脑肿瘤/阿尔茨海默病伴发特发性癫痫与年龄密切相关(婴儿痉挛症多1周岁内, 儿童失神癫痫多67岁, 肌阵挛癫痫多青少年起病,1. 年龄,癫痫发作影响因素,影响癫痫易患率儿童失神癫痫EEG特征：3Hz棘慢波, 约40%患儿同胞516岁出现同样EEG异常, 但仅1/4发作症状性癫痫近亲患病率15，高于普通人群单卵双胎儿童失神和全面强直-阵挛发作一致率100%,2. 遗传因素,癫痫发作影响因素,癫痫发作与睡眠-觉醒周期有密切关系, e.g GTCS常在晨醒后发作 婴儿痉挛症多在醒后&睡前发作 伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫多睡眠中发作,3. 睡眠,癫痫发作影响因素,内分泌改变电解质失调&代谢紊乱可影响癫痫阈值 经期性癫痫或妊娠性癫痫 疲劳/缺睡/饥饿/便秘/饮酒/闪光/感情冲动&一过性 代谢紊乱均可诱发 过度换气-诱发失神发作 过度饮水-诱发GTCS 闪光-诱发肌阵挛发作,4. 内环境改变,癫痫发作影响因素,引起癫痫发作的病理改变（即病因）癫痫发作引起的病理改变（即癫痫发作的后果）对明确癫痫的致病机制及寻求外科手术治疗有重要意义海马硬化颞叶中央硬化,癫痫病理,癫痫发作国际分类主要根据发作临床表现&EEG特点 部分性(局灶)性发作: 临床&EEG改变提示半球某部 神经元首先被激活的发作 全面(泛化)性发作: 双侧半球最初同时受累的发作 不能分类的发作: 资料不充足或不完整, 不能分类或 无法归类,分类&临床表现,表13-1 国际抗癫痫联盟(ILAE, 1981)癫痫发作分类,分类&临床表现,2. 癫痫&癫痫综合征分类&临床表现 癫痫作为一组疾病或综合征, 除痫性发作特征表 现, 还有其他神经系统表现&特征国际抗癫痫联盟(2001)提出数十种癫痫或癫痫综合征, 均有相应的临床表现&诊断要点,分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(1),分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(2),分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(3),分类&临床表现,第二节 癫痫发作,一、部分性发作(partial seizure),单纯部分性发作 发作时无意识障碍, 症状与相应皮质功能有关, 可复杂部分性发作或全面性强直-阵挛发作 复杂部分性发作 有不同程度意识障碍, 放电起源较深或近中线 如内侧颞叶(海马杏仁核),一、部分性发作(partial seizure),概念,无意识障碍局灶症状, 临床& EEG提示部分神经元首先被激活,意识障碍自动症运动症状,由部分发作起始扩展为GTCS,单纯性,继发泛化,复杂性,分类,一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,癫痫发作国际分类,1. 单纯部分性发作,无意识障碍, 可分为: 运动发作 感觉(体感或特殊感觉)发作 自主神经发作 精神症状性发作,持续时间不1min, 起始与结束均较突然,一、部分性发作(partial seizure),放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展 抽搐自对侧拇指沿腕肘&肩部扩展,发作后遗留暂时性局部 肢体无力或轻偏瘫,单纯部分性发作(SPS),临床表现-部分运动性发作,起源于局部的抽动,杰克逊(Jackson)癫痫,Todd瘫痪,部分性癫痫持续状态,一、部分性发作(partial seizure),部分感觉性发作(体觉性或特殊感觉)性发作,体觉性发作 视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 眩晕性发作,常为复杂部分性发作或全面性强直阵挛性发作先兆,临床表现-部分感觉性发作,单纯部分性发作(SPS),一、部分性发作(partial seizure),烦渴多汗排尿感皮肤潮红&胃肠道症状 多为青少年 EEG: 阵发性双侧同步47Hz节律,病灶在杏仁核岛回或扣带回,临床表现-自主神经性发作,单纯部分性发作(SPS),一、部分性发作(partial seizure),精神性发作,可单独发作也常为先兆,遗忘症: 海马 情感异常: 扣带回 错觉: 海马或颞枕部,临床表现-精神性发作,单纯部分性发作(SPS),似曾相识旧事如新 无名恐惧抑郁不适当愉快感 视物变大或变小本人肢体变化,一、部分性发作(partial seizure),图像及视频1,1.单纯部分性发作(SPS),一、部分性发作(partial seizure),也称颞叶发作精神运动性发作 为部分性发作伴不同程度意识障碍 痫性放电通常起源于颞叶或额叶内侧 可先出现单纯部分性发作, 再出现意识障碍 先兆常为特殊感觉或单纯自主神经症状 深部结构(颞叶内侧边缘系统)起源精神性发作可 很快出现意识障碍,2.复杂部分性发作,一、部分性发作(partial seizure),有意识障碍, 可为起始症状, 也可由单纯部分性发作发展而来, 可伴自动症,类型: 意识障碍 意识障碍&自动症 意识障碍&运动症状,癫痫发作国际分类,2.复杂部分性发作,一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,自动症(automatism) 进食性模仿性手势性词语性,先兆: 特殊感觉&自主神经症状,意识障碍: 常见意识模糊 少见意识丧失,运动症状不对称强直阵挛变异性肌张力动作,或,2.复杂部分性发作(CPS),分类&临床表现,一、部分性发作(partial seizure),相应部位痫性放电,颞叶或额叶内侧 边缘系统,病灶,EEG,其他部位,快速发展为CPS,逐渐发展为CPS,2.复杂部分性发作(CPS),一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,图像及视频2,2.复杂部分性发作(CPS),一、部分性发作(partial seizure),表现意识障碍:常见意识模糊, 意识丧失较少见,2.复杂部分性发作,一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,成人“失神”几乎毫无例外地是复杂部分性发作但小儿须注意与失神性发作鉴别,要点提示,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,(2) 表现意识障碍与自动症: 经典的复杂部分性发作可从先兆开始, 常见上腹部 异常感, 可出现情感(恐惧)认知(似曾相识)&感觉 性(嗅幻觉)症状, 随后意识障碍呆视&动作停止, 发作通常持续13min,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,先兆: 痫性发作意识丧失前的表现, 患者可保留 某些记忆, 有时是痫性放电的唯一表现 自动症(automatism)是发作中或发作后意识模糊 状态出现的协调的无意识活动, 并伴遗忘 (口颊舌动作面部或颈部其他运动, 可继发泛化),要点提示,2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,一、部分性发作(partial seizure),进食样自动症: 如舔唇伸舌咂嘴&清喉, 常伴流涎咀 嚼&吞咽等, 有一定程度的刻板性模仿性自动症: 如恐怖愉快愤怒&思索等手势性自动症: 咂嘴呶舌绞手抓持物体&摆弄生殖器, 作困惑或领悟样动作等, 系纽扣翻口袋, 搬东西翻床铺词语性自动症: 喃喃自语背诵或伴叫声或笑声走动性自动症: 遇障碍物有时可避开, 甚至骑自行车 持续数秒至数min, 连续发作持续数h至数d假自主运动性自动症: 剧烈摇摆滚动奔跑样动作性自动症: 性兴奋表现&动作, 男性额叶癫痫常见,自动症类型,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,(3) 表现意识障碍与运动症状: 发作开始即可出现意识障碍&各种运动症状 运动症状可为局灶性或不对称强直阵挛&变异性 肌张力动作, 特殊姿势(如击剑样动作)等, 也可不同 运动症状组合或先后出现,一、部分性发作(partial seizure),2. 复杂部分性发作,分类&临床表现,单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作 单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS,3. 部分性发作继发泛化,一、部分性发作(partial seizure),分类&临床表现,突发意识丧失不伴先兆高度提示痫性发作 局部感觉或运动症状(如一只手不自主抽动偏侧 面部感觉异常&强迫转头等)提示对侧额顶叶皮质 痫性发作 恐惧感嗅幻觉或味幻觉内脏感觉或似曾相识感 常为颞叶发作,部分性发作临床表现,要点提示,一、部分性发作(partial seizure),图像及视频3,复杂部分性发作(CPS),二、全面性发作(generalized seizures),全面性发作: 发作最初临床& EEG改变提示双侧半 球受累, 表现多样, 抽搐或非抽搐性, 多伴意识障碍 肌阵挛性发作持续时间很短, 可无意识障碍 各类全面性发作临床表现& EEG特异性较强 如失神发作不论临床表现如何, 发作中EEG改变均 为阵发棘-慢波放电,二、全面性发作(generalized seizures),全面(泛化)性发作,癫痫发作国际分类,强直-阵挛性 强直性 阵挛性 肌阵挛发作,失神(典型与非典型)失张力发作,抽搐性,非抽搐性,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,简称大发作(grand mal), 常见 主要表现全身肌肉强直&阵挛, 伴意识丧失&自主 神经功能障碍, 发作前多无先兆, 或有发作前一瞬间 难以描述的先兆(胸腹气上冲局部轻微抽动无名恐 惧或梦境感等),分类&临床表现,1. 全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),以意识丧失&全身抽搐为特征,惊厥后期,强直期,阵挛期,意识丧失 肌强直收缩 呼吸暂停 持续1030s,肌肉阵挛 持续3060s,短暂的强直痉 挛后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒 多持续数min,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,1.全面性强直-阵挛发作,(1) 强直期,突发意识丧失, 常大叫一声跌倒, 全身肌强直收缩, 颈&躯干前屈角弓反张, 呼吸肌强直呼吸暂停, 面色青紫, 眼球上翻, 持续1030s, 肢端细微震颤, 幅度增大并延至全身, 进入阵挛期,1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,(2) 阵挛期,肌肉交替性收缩与松弛, 呈一张一弛交替抽动, 阵 挛频率逐渐变慢, 松弛时间逐渐延长, 持续3060s 或更长, 上述两期可发生舌咬伤 伴心率加快血压升高瞳孔散大&光反射消失等, Babinski征可(+),1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,(3) 痉挛后期,可出现短暂的强直痉挛, 面部&咬肌为主, 牙关紧闭, 可发生舌咬伤; 全身肌肉松弛, 括约肌松弛可发生尿 失禁, 呼吸心率血压&瞳孔相继恢复, 逐渐苏醒 发作后可有数分钟意识模糊失定向或易激惹(发作 后状态), 部分患者进入昏睡, 持续数h, 清醒后常伴 头痛周身酸痛&疲乏, 对发作无记忆, 个别患者清醒 前出现自动症暴怒或惊恐等 发作后一过性偏瘫(Todd瘫痪)提示局灶性脑损害,1.全面性强直-阵挛发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,视频1,全面性强直-阵挛发作(GTCS),痉挛后期呈明显脑电抑制(低平) 发作时间愈长, 抑制愈明显,GTCS典型EEG,强直期为逐渐增强的10次/秒棘波样节律, 然后频率不断降低, 波幅不断增高(募增节律),阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,强直阵挛发作(GTCS),临床表现,全面(泛化)性发作,图像: 脑电图1,最能提示痫性发作的两个病史特点是: 局灶起始的痫性发作先兆 发作后意识模糊状态,要点提示,全面性强直-阵挛发作(GTCS),弥漫性脑损害儿童多见, 多睡眠中发作 全身或部分肌肉持续强直性收缩, 不伴阵挛期， 呈角弓反张, 伴短暂意识丧失青紫呼吸暂停& 瞳孔散大等, 发作持续数秒至数十秒 典型发作期EEG为爆发性多棘波,2. 强直性发作(tonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,图像: 脑电图2,强直性发作EEG,视频2,强直性发作(tonic seizure),几乎均见于婴幼儿 特征: 重复阵挛性抽动伴意识丧失, 幅度频率&分 布多变, 持续1至数min EEG无特异性, 快活动慢波&不规则棘-慢波等,3. 阵挛性发作(clonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,视频3,阵挛性发作(clonic seizure),特征: 突发双侧肌群短促震颤样肌收缩, 全身闪电 样抖动, 面部肢体&个别肌群肉跳, 单独或连续成 串, 入睡后&欲醒时频繁 见于任何年龄, 预后较好的特发性癫痫病人常见, 如婴儿良性肌阵挛性癫痫, 也见于Lafora小体病 线粒体脑肌病如肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤 维(MERRF)综合征, 以及Lennox-Gastaut综合征 发作期典型EEG为多棘-慢波,4. 肌阵挛发作(myoclonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,视频4,肌阵挛发作(myoclonic seizure),图像: 脑电图4,肌阵挛发作(myoclonic seizure),5. 失神(absence)发作,典型失神,不典型失神,意识短暂中断 自动性动作 EEG背景活动正常 3Hz棘慢波或多棘慢波,意识障碍发生&停止缓慢肌张力改变明显EEG背景活动异常 不规则棘-慢波尖-慢波,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,称小发作(petit mal), 儿童期起病, 青春期前停止发作 特征: 突发短暂(510s)意识丧失&动作中断, 双眼茫 然凝视, 呼之不应, 状如“愣神”, 可伴简单自动性动作 (擦鼻咀嚼吞咽等)或手中物坠落, 事后无记忆, 每日 发作数次至数百次 发作EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波 丙戊酸治疗有效,(1) 典型失神发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,5. 失神(absence)发作,(1) 典型失神发作,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,5. 失神(absence)发作,典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘-慢波,视频5,典型失神(absence)发作,典型失神(absence)发作EEG,(2) 非典型失神发作,意识障碍发生&休止较缓慢, 肌张力改变较明显 EEG显示较慢的(2.02.5Hz)不规则棘-慢波或尖- 慢波, 背景活动异常 弥漫性脑损害患儿多见, 预后较差,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,5. 失神(absence)发作,姿势性张力丧失所致, 部分或全身肌张力突然降低 导致垂颈(点头)张口肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝 倒发作, 持续数秒至1min 可有短暂意识丧失, 发作后立即清醒&站起 EEG示多棘-慢波或低电位活动 见于发育性障碍疾病&弥漫性脑损害, 如Lennox- Gastaut综合征Doose综合征(癫痫伴肌阵挛-猝倒 发作)&亚急性硬化性全脑炎(SSPE)早期,6. 失张力性发作(atonic seizure),二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,7. 不能分类的癫痫发作(unclassified seizure),资料不充足或不完整 不能进行分类或无法归类,二、全面性发作(generalized seizures),分类&临床表现,癫痫的诊断,癫痫诊断步骤-分三步,(1) 首先明确发作性症状是否为癫痫发作(2) 是哪种类型的癫痫或癫痫综合征(3) 最后明确发作的原因,癫痫的诊断,一、 病史和体检 详尽询问患者的家属或目击者 起病年龄发作的详细过程病情发展过程发作诱因是否有先兆 发作的频率和治疗经过,癫痫的诊断,一、病史和体检 详尽询问患者的家属或目击者 母亲妊娠是否异常及妊娠用药史围生期是否异常既往是否患重要疾病心脏疾病（如脑炎、脑外伤、心脏疾病或肝肾疾病）家族史 全身及神经系统查体,诊断癫痫发作最重要依据是患者病史, 如先兆症状发作时状态&发作后意识模糊等 并非依靠神经系统检查&实验室检查,要点提示,癫痫发作诊断&鉴别诊断,二、辅助检查1、 EEG: 癫痫最重要的辅助检查方法 明确癫痫的诊断、分型和特殊综合征常规EEG ：49.5%患者痫性放电 重复3次：52%24小时长程脑电图监测 视频EEG可同步监测记录病人发作情况&EEG,癫痫的诊断,EEG是诊断癫痫最重要的辅助检查,病史是诊断癫痫发作最重要的依据,癫痫发作诊断&鉴别诊断,2、 神经影像学可确定脑结构异常或病变, 有助于 癫痫&癫痫综合征诊断&分类 病因诊断(颅内肿瘤灰质异位) MRI较敏感, 冠状位&海马体积测量可显示颞叶 海马病变 SPECTPET反映脑局部代谢变化, 辅助癫痫灶定位,癫痫的诊断,三、 鉴别诊断 晕厥 假性癫痫发作 发作性睡病 基底动脉型偏头痛 短暂性脑缺血发作低血糖症,癫痫的诊断,(1) 与其他发作性疾病鉴别,短暂性全脑灌注不足导致一过性意识丧失&跌倒 偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁, 可能诱因: 久站剧痛见血&情绪激动, 排尿咳嗽等 常有头晕恶心眼前发黑&无力等先兆, 跌倒较缓慢 面色苍白出汗, 有时脉搏不规则,2. 鉴别诊断,1) 晕厥(syncope),癫痫发作诊断&鉴别诊断,(1) 与其他发作性疾病鉴别,单纯性晕厥发生于直立位或坐位, 卧位也出现提示 痫性发作 晕厥引起意识丧失极少15秒, 以意识迅速恢复并 完全清醒为特点, 不伴发作后意识模糊,2. 鉴别诊断,1) 晕厥(syncope),鉴别要点: 患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫 发作, 躯体抽动&尿失禁并不一定提示痫性发作, 晕厥时偶可发生,癫痫发作诊断&鉴别诊断,(1) 与其他发作性疾病鉴别,2. 鉴别诊断,2) 假性癫痫发作(pseudoepileptic seizures),鉴别,类癫痫样症状 精神刺激史&性格特征 症状戏剧性, 发作时程长 多无自伤&尿失禁 无神经系统体征 暗示治疗有效 EEG有助于诊断,癫痫发作诊断&鉴别诊断,痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别,(1) 与其他发作性疾病鉴别,2. 鉴别诊断,2) 假性癫痫发作(pseudoepileptic seizures),癫痫发作诊断&鉴别诊断,可引起猝倒, 易误诊为癫痫 突发不可抑制的睡眠睡眠瘫痪入睡前幻觉& 可以唤醒等,(1) 与其他发作性疾病鉴别,2. 鉴别诊断,3) 发作性睡病(narcolepsy),癫痫发作诊断&鉴别诊断,血糖水平2mmol/L可产生局部癫痫样抽动或 四肢强直发作, 伴意识丧失 胰岛细胞瘤 长期服降糖药的型糖尿病,(1) 与其他发作性疾病鉴别,2. 鉴别诊断,4) 低血糖症,癫痫发作诊断&鉴别诊断,(2) 应注意鉴别复杂部分性发作(CPS),某些CPS仅有意识障碍或以意识障碍为主, 须与失神发作鉴别, CPS见于任何年龄, 失神发作多 发于儿童发作频率高&特征性EEGCPS伴运动症状须与强直-阵挛性发作鉴别 CPS夜间发作时常伴局部或不对称强直阵挛或各种 姿势性动作,2. 鉴别诊断,癫痫发作诊断&鉴别诊断,第三节 癫痫的治疗和预防,抗癫痫药(antiepileptic drugs, AEDs)治疗进步 新型AEDs问世 药代动力学监测技术发展,概述,癫痫治疗目标,药物治疗为主, 必要时手术治疗, 预防诱发因素,控制发作或最大限度减少发作次数长期治疗无明显不良反应 使患者获得较高的生活质量或回归社会,癫痫是可治性疾病,增减药物、停药及换药原则增减药物：增加可快，减药要慢AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重不良反应换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍不能控制发作可加用另一种，控制发作后转无单药，换药期间应有57天过渡期停药：遵循缓慢&逐渐减量的原则,确定是否用药 正确选择药物 注意药物用法 严密观察不良反应 尽量单药治疗 合理的联合治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(1) 确定是否用药,人一生中偶发一至数次癫痫发作(包括状态关联性 发作)的机会高达5%, 39%有自发缓解倾向；半年中2次发作，诊断明确后应用药 首次发作或间隔半年以上发作者，告知药物不良 反应&不经治疗可能的后果，根据患者及家属意愿， 酌情选择用或不用药治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(2) 正确选择药物依据,癫痫发作类型癫痫&癫痫综合征类型 药物治疗反应: 个体差异大癫痫谱有交叉 综合考虑个体情况全身状况耐受性&经济等,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(2) 正确选择药物,根据癫痫发作类型癫痫&癫痫综合征类型选药 (表13-4)癫痫类型与AEDs治疗关系密切-选药的重要依据卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠抗癫痫谱较广 但治疗类型不同,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,表13-4 根据癫痫发作类型癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药,(2) 正确选择药物,药物治疗,取决于药物代谢特点作用原理副作用的规律,(3) 注意用药方法,剂量与血药浓度关系有3种方式,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应 用药前检查肝肾功能&血尿常规用药后每月监测血尿常规用药后每季度监测肝肾功能，至少半年多数不良反应为暂时的饭后服药可减轻胃肠道反应,(4) 严密观察不良反应,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,小剂量开始,最低有效剂量(最大程度控制发作&不良反应最轻),缓慢增量,(5) 尽可能单药治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(5) 尽量单药治疗,如不能有效控制癫痫发作，则满足部分控制，也 不能出现不良反应监测血药浓度，减少用药过程中的盲目性,是应用AEDs的重要原则 70%80%患者单药治疗有效, 小剂量开始, 缓慢增至 最低有效剂量(最大程度控制发作&不良反应最轻),药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(6) 合理的联合治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,联合用药指征有多种类型的发作针对药物的不良反应针对患者的特殊情况对部分单药治疗无效的患者,(6) 合理的联合治疗,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,联合用药应注意不宜合用化学结构相同的药物尽量避免副作用相同的药物合用联合用药时注意药物的相互作用,增减药物：增加可快，减药要慢 ADEs控制发作后必须坚持长期服药，除非出现严重 不良反应 换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量 仍不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物， 至控制发作或达到最大耐受剂量时逐渐减掉原药， 转用单药，换药期间应有57天过渡期； 停药：应遵循缓慢&逐渐减量的原则,(7) 增减药物、停药及换药原则,药物治疗,1. 药物治疗一般原则,(1) 传统AEDs,适应证: GTCS &部分性发作 加重失神&肌阵挛发作 小儿不易发现毒副反应, 婴幼儿&儿童不宜用 成人剂量200mg/d, 剂量相关性不良反应 (皮疹齿龈增厚毛发增生&面容粗糙) 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸,药物治疗,2. 常用的AEDs,1) 苯妥英(phenytoin, PHT),苯妥英钠所致齿龈增生,适应证: 部分性发作首选, 尤其复杂部分性发作, 继发性GTCS疗效亦较好 可加重失神&肌阵挛发作 常规治疗量1020mg/(kg.d), 起始量23mg/(kg.d) 对肝酶有自身诱导作用, 故需渐加大剂量 副作用: 头昏共济失调皮疹剥脱性皮炎粒细胞 减少肝功能损害等,(1) 传统AEDs,2) 卡马西平(carbamazapine, CBZ),药物治疗,2. 常用的AEDs,适应证: 广谱AEDs, 全面性发作, GTCS+典型失神 首选, 也用于部分性发作 胃肠吸收快, 与血浆蛋白结合力强, 与其他AEDs交 互作用复杂 半清除期短, 联合治疗为89h 常规量: 成人6001 500mg/d, 儿童2050mg/(kg.d) 副作用: 肝脏损害, 血小板减少,3) 丙戊酸钠(valproate, VPA),(1) 传统AEDs,药物治疗,2. 常用的AEDs,常为小儿癫痫首选药, 较广谱, 起效快 适应证: GTCS, 单纯&复杂部分性发作 可预防发热惊厥 半衰期长(3090h), 用于癫痫持续状态&急性脑损 害合并癫痫, 较安全, 价廉 常规剂量成人60150mg/d, 小儿4次 约占癫痫患者的25%,药物治疗,(1) 适应证,起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作, 如致痫 灶靠近大脑皮质, 手术切除可不遗留严重神经功能 缺陷,3. 手术治疗,药物治疗,患者经长时间正规单药治疗，或先后2种AEDs达到最大耐受剂量，及经过1次正规的联合治疗仍不见效，可考虑手术治疗,(2) 常用方法包括,前颞叶切除术颞叶以外脑皮质切除术癫痫病灶切除术大脑半球切除术胼胝体切开术多处软脑膜下横切术,3. 手术治疗,药物治疗,预后,癫痫是可治性疾病, 大多数患者预后较好,特发性癫痫自行缓解率较高,大部分症状性或隐源性癫痫患者需药物治疗,少部分患者发展为难治性癫痫, 预后较差,第四节 癫痫及癫痫综合征,病因&预后具有特异性, 致病基因被定位或克隆 病因&预后差异较大, 不同综合征可有重叠,概念,癫痫是一组疾病&综合征 诊断标准较明确的癫痫类型30余种 具有独特的临床特征,313岁起病, 高峰910岁, 男孩常见, 有遗传倾向发作: 一侧面部或口角短暂抽动, 伴躯体感觉症状, 夜间发作有泛化倾向, 发作稀疏, 每月或数月1次EEG: 中央-颞区高波幅棘波, 伴慢波, 睡眠常激活丙戊酸钠或卡马西平有效, 16岁前可自愈,1. 伴中央-颞叶棘波的良性儿童癫痫,临床常见的癫痫&癫痫综合征,可为单纯部分性复杂部分性继发泛化性发作或 这些发作形式组合, 散发或连续成串颞叶癫痫特征: 单纯部分性发作: 自主神经和/或精神症状, 嗅觉 听觉(错觉)症状, 上腹部胃气上升感最常见伴消化性&其他自动症的复杂性部分性发作 典型发作持续1min 常有发作后朦胧, 事后不能回忆, 逐渐恢复,2. 颞叶癫痫,临床常见的癫痫&癫痫综合征,(2) 儿童或青年期起病, 常有高热惊厥史, 或家族史(3) 发作起源: 海马杏仁性发作&外侧颞叶性发作 先兆可有提示意义(4) 可有记忆功能损害(5) PET可显示颞叶局部代谢降低(6) EEG常见单侧或双侧颞叶棘波,2. 颞叶癫痫,临床常见的癫痫&癫痫综合征,临床表现：频繁失神发作, 伴轻微其他症状, 无肌阵挛性失神发病高峰67岁, 女孩多见明显的遗传倾向EEG双侧同步对称3Hz棘-慢波(有时不规则), 背景 活动正常, 过度换气可诱发乙琥胺丙戊酸拉莫三嗪反应好预后良, 大部分痊愈, 青春期后少数病例出现GTCS,3. 儿童型失神性癫痫,临床常见的癫痫&癫痫综合征,学龄前(18岁)起病, 弥漫性脑损害, 伴精神发育迟 滞&人格改变发作形式: 轴性强直性非典型失神失张力性发作, 常伴肌阵挛发作GTCS部分性发作等, 发作频繁, 数十次/d, 不易控制, 易出现持续状态觉醒EEG背景活动异常, 常见弥漫性3Hz棘慢波 &多灶性异常, 睡眠出现快节律(约10Hz)爆发用丙戊酸钠拉莫三嗪治疗, 多预后不良,4. Lennox-Gastaut综合征,临床常见的癫痫&癫痫综合征,典型婴儿痉挛症:1岁前发病, 发病高峰37个月三主征: 肌阵挛发作(快速点头状痉挛双上肢外展, 下肢&躯干屈曲, 下肢伸直状); 智力低下; EEG高峰 节律紊乱病因多样, 特发性(或隐原性)与症状性, 后者多见预后不良, 早期用ACTH或皮质类固醇疗效较好,(2) 非典型婴儿痉挛症: 无智力损害, 发作形式不典型(如出现惊吓性发作) 起病早于3个月, 无特征性EEG改变,5. West综合征 (婴儿痉挛症),临床常见的癫痫&癫痫综合征,1岁前发病 肌阵挛性发作智力低 下EEG高峰节律紊乱 特发性(或隐原性)与症 状性(多见) 预后不良,典型,无智力损害 发作形式不典型 (惊吓性发作) 起病3个月 可无特征性EEG改变,非典型,5. West综合征 (婴儿痉挛症),临床常见的癫痫&癫痫综合征,第五节 癫痫持续状态,癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发 或癫痫发作持续30min以上不自行停止 癫痫状态是内科常见的急症, 不及时治疗可因高热 循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害 致残率&死亡率很高 任何类型癫痫均可出现癫痫状态 通常指全面性强直-阵挛发作持续状态,概念,癫痫持续状态(status epilepticus)或癫痫状态,不规范AEDs治疗 感染 精神因素 过度疲劳 孕产 饮酒,不适当停用AEDs 急性脑病脑卒中脑炎外伤肿瘤 &药物中毒,个别病人原因不明,常见原因,概念,诱因,全面性发作持续状态,强直-阵挛发作持续状态,强直性发作持续状态,阵挛性发作持续状态,失神发作持续状态,肌阵挛发作持续状态,分类,最常见最危险的癫痫状态 反复发生强直-阵挛发作, 意识障碍伴高热代谢性 酸中毒低血糖休克电解质紊乱(低血钾低血钙) &肌红蛋白尿等 可发生多脏器衰竭(脑心肝肺), 自主神经&生命体 征改变 继发性强直-阵挛发作持续状态: 脑炎脑卒中引起, 先部分性发作, 泛化为GTCS,临床表现&分类,1. 全面性发作持续状态,(1) 全面性强直-阵挛发作持续状态,Lennox-Gastaut综合征患儿多见 不同程度意识障碍(昏迷较少), 间有强直性发作 或非典型失神失张力发作等 EEG持续性较