研大考研2012年考研西医综合外科学冲刺重点知识点精讲01

2012考研西医综合冲刺精讲班（外科学）,主讲人：北京大学 李睿（北京研大考研高辅独家面授）,一,考研西医综合外科学概述,推荐,一个网站：丁香园（经验帖）一个邮箱：qihang_密码：kaoyan,一,考研西医综合外科学概述,西医综合大纲,考试形式和试卷结构,病理学,生物化学,生理学,外科学,内科学,2012年外科学大纲基本没变 纲不变 题在变：难度 （重临床、轻理论）,外科学学习主线,病因-临床表现（症状+体征）-辅助检查 （实验室+影像学）-诊断治疗 内科（药物：药理、服法、不良反应等） 外科： 是否切（适应症）-何时切（手术时机）-怎么切（手术方式）-切后带来的恶果（并发症）,外科学总论,烧 伤,1、,*大面积烧伤24小时内的病人，首选的主要治疗措施：液体复苏,注：一掌面积=1%体表面积,注：图片摘自2012考研西医综合考点集萃,09-81、一位消防队员，体重65kg，在救火中不幸烧伤了面部，双上肢，躯干前方和会阴部，对该患者第一个24小时应补的液体重量A 、 3500ML B 、 4600ML C 、 5000ML D 、 5500ML(技巧解题法),(2) A 、 3500ML + 2000 ML = D 、5500ML,男性，25岁，体重60kg，以上烧伤面积40%，其第1个24小时的前8小时内补液量为：A. 1000mlB. 1500mlC. 2000mlD. 2800ml解析：在补液时，只计算以上烧伤面积，第一个24小时应补的液体量：面积体重（kg）1.5+2000ml40601.5+2000ml=5600ml第一个8小时补总量的一半，应为2800ml。,2、烧伤分度,注：图片摘自2012考研西医综合考点集萃,3、烧伤深度！I度烧伤 :表皮 红斑状、表面干燥！浅II度烧伤:真皮浅层 水疱明显、痛剧、皮温增高、创底湿润 若无感染，愈合时间为2周 ，不留疤痕,3、烧伤深度！深II度烧伤:真皮深层 薄水疱、疼痛不剧、皮温也稍低、创底红白相间 若无感染，愈合时间为34周 ，留疤痕！III度烧伤 :全层皮肤烧伤，甚至达皮下（08）、肌肉、骨骼 无水疱、创面不痛、蜡白色、痂下可见网状栓塞血管,4、下列病情中，有助于诊断吸入性烧伤的是A在密闭空间的烧伤 B面部烧伤重，眉毛，鼻毛烧焦C受伤时曾大声叫 D伤后声嘶，咽部充血,呼吸道烧伤称吸入性烧伤，诊断标准为：燃烧现场相对封闭。呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。面，颈，口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。,呼吸功能衰竭,ARDS,女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升/分)后血气分析显示：pH7.52，PaO2 63mmHg，PaCO2 24mmHg。查体：体温38.5，呼吸30次/分，血压130/80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率105次/分，律整，A2P2，中上腹压痛(+)，肝脾助下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。2010-99.该患者出现呼吸困难最可能的原因是：A、ARDS B、吸入性肺炎 C、心力衰竭 D、肺栓塞,2010-100.该患者出现低氧血症最主要的机制是：A、通气血流比例失衡 B、肺泡通气量下降 C、肺内分流 D、弥散功能障碍2010-101.针对该患者呼吸困难的原因，应首先的治疗措施是：A、加强抗厌氧菌治疗 B、皮下注射低分子肝素 C、无创通气 D、控制入量，防治心衰发生解析：吸入氧浓度（FiO2）=（21+4*氧流量）%氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg:ARDS/ 300mmHg:ALI,2009-176、ARDS的特征性表现是：A、肺水肿B、肺顺应性降低C、进行性呼吸困难D、顽固性低氧血症,麻醉科,麻醉前准备,麻醉分类,硬膜外阻滞的麻醉平面与下列哪项因素无关：A、穿刺间隙B、导管方向C、麻药容积D、麻药种类,解析：节段性麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，药物上下扩散后而产生麻醉作用。麻药在硬膜外腔扩散的阻滞平面很少受病人体位（比重）和麻药种类的影响。决定硬膜外阻滞平面的因素是穿刺间隙、导管方向和麻药容积。,手术麻醉期（期）以下说法正确的是： A、气道阻力B、血压稍低但稳定C、眼睑反射（-）D、刺激时无体动，粘膜分泌物消失E、期二级可行腹部手术,全身麻醉深度的判断,A咪达唑仑（力月西） B氯胺酮C依托咪酯 D丙泊酚（异丙酚） （答案：A、B、C、D）1可产生顺行性遗忘(不能再储新获得的信息)，无术中记忆的静脉药物是2具有镇痛作用，易保留自主呼吸且可产生意识与感觉分离现象的静脉药物是3对循环系统几无影响，无明显呼吸抑制4诱导迅速，苏醒完全，连续注射后无体内蓄积,机械通气,无自主呼吸：呼吸做功完全由呼吸机承担 CMV（容量控制通气）有自主呼吸：能避免自主呼吸与正压通气对抗 SMV（实际呼吸频率目标呼吸频率，间歇指令通气） ARDS：PEEP（呼吸末正压通气）,全麻时导管插入气管内的深度：4-5cm,癌症三阶梯镇痛原则,口服给药有规律地按时给药（干扰项-按需）按阶梯给药个体化给药,药物三阶梯镇痛治疗,NSAID,弱阿片NSAID,强阿片NSAID,成人心肺复苏时，胸外心脏按压的频率应为 A50-60次/分B60-80次/分（胸内心脏按压）C80-100次/分D100-120次/分,心肺复苏心脏按摩时，按压与放松时间之比应为 A70：30B60：40C50：50 D40：60,心肺复苏时最常用、效果最好的药物是 A利多卡因B阿托品C肾上腺素 D氯化钙,CPR后因缺氧最易发生的并发症是：A.心力衰竭B.肾功能衰竭C.肺水肿D.脑水肿解析：脑是全身需氧量最多且最不能耐受缺氧的器官，因此CPR后最易并发脑水肿。复苏后防治脑水肿用甘露醇脱水。,水电解质紊乱及酸碱平衡失调,血 钾,高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾 引起高血钾的常见原因是： 钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常 （如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外） 高血钾的临床表现： 无特异性，最危险的是可致心跳骤停,有关高钾血症心电图检查说法正确的是：A、T波低平B、T波高尖C、P波波幅下降D、QRS增宽,高血钾 高血钾的治疗： 先要停止一切钾的进入； 降钾 促进K+转入C内：碱化血液，输入葡萄糖胰岛素； 透析或口服阳离子交换树脂； 抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,急性肾功能衰竭少尿期临床表现：A 高钾血症B 低钠血症C 高磷血症D 低钙血症,急性肾功能衰竭少尿期临床表现：A、高钾血症、高镁血症、高磷血症；B、低钠血症、低氯血症、低钙血症。口诀：三高三低,高钾血症病人发生心律紊乱时，首先给予：A 静脉注射5%碳酸氢钠100mlB 静脉注射10%葡萄糖酸钙20mlC 25%葡萄糖溶液200ml，每5g糖加入1u胰岛素，静脉输注C 应用阳离子交换树脂15g，每日4次口服,低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾 引起低血钾的常见原因是： 钾摄入过少，钾排出增加（利尿、胃肠减压） 体内钾分布异常（呼吸或代谢性碱中毒）,低血钾,01-79下列哪项不符合低钾血症的临床表现A肌无力腱反射减退B腹胀，肠麻痹C心率快，心律异常D代谢性碱中毒E尿量少，呈碱性,男，32岁，勘探队员，沙漠迷途，水源断绝，救护队送来时烦躁不安，口渴，尿少，皮肤弹性减低，尿比重1.028，符合：A、高渗性轻度缺水B、高渗性中度缺水C、高渗性重度缺水D、等渗性中度缺水,术后补液,成年男病人，因胆总管结石择期行胆囊切除、胆总管切开取石术，术后第一天尿量800ml，胃肠减压量300ml，T-管引流量150ml.术后第二天输液的最佳方案应是： A 5%葡萄弹盐水1500ml+10%葡萄糖2500ml B 5%葡萄弹盐水2000ml+10%葡萄糖2800ml C 5%葡萄弹盐水1000ml+10%葡糖糖2500ml D 5%葡萄糖盐水1000ml+10%葡萄糖1500ml,输液计划：1.生理需要量： 5%葡萄糖盐水500ml+10%葡萄糖1500ml 3天后不进食才开始补K+： 每天40mmol/L也即15%Kcl 20ml（3g）2.异常损失量： 消化液的异常损失（胃液300ml、胆汁150ml）： 5%葡萄糖盐水500ml,2011-80.患者，男，50岁。昨日在全麻下进行右半结肠切除术，全天胃肠减压量800ml，尿量2000ml，今晨电解质正常，今日输液的最佳方案应是：D A 5%葡萄弹盐水1500ml+10%葡萄糖2500ml B 5%葡萄弹盐水2000ml+10%葡萄糖2800ml C 5%葡萄弹盐水1000ml+10%葡糖糖2500ml D 5%葡萄糖盐水1500ml+10%葡萄糖1500ml,输液计划：1.生理需要量： 5%葡萄糖盐水500ml+10%葡萄糖1500ml2.异常损失量： 消化液的异常损失（胃液800ml）： 5%葡萄糖盐水1000ml,09-78、一位肠梗阻患者，恶心，呕吐，少尿，尿比重增高，眼窝凹陷，肢端湿冷、血压较低，血清钠正常，首选的补液种类：CA、5%葡萄糖B、生理盐水C、平衡液溶液D、5%Nacl,（1）看AB&SB（ 碳酸氢根）ABSB呼酸爱（A）大（）S，汪小菲吃醋，呼出酸气呼酸AB宫内孕28周（宫底脐上三指）胎肺成熟后。,（1）急性阑尾炎本身的并发症有：内外瘘形成腹腔脓肿化脓性门静脉炎（2）阑尾切除术后的并发症有：出血粪瘘粘连性肠梗阻阑尾残株炎切口感染（最常见）,阑尾炎并发症,男性，30岁， 上腹部痛7小时(6-8小时)后转移到右下腹，3天后右下腹可触及一界限不清、不活动、压痛性包块，体温38.2。WBC16*10 9/L。1、最可能的诊断是：A. 急性化脓性阑尾炎B. 结肠癌C. 阑尾周围脓肿 阑尾穿孔,2、合理的处理方式是：抗生素保守治疗阑尾切除术C. B超引导下穿刺引流D. 手术切开引流,解析：! 右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定， 考虑阑尾周围脓肿的诊断。 ! 阑尾周围脓肿的处理原则是：已经局限在右下腹，病情平稳时，给予抗生素，加强全身支持治疗.无局限趋势时，行切开引流术.非手术治疗治愈，择期行阑尾切除的时间是治愈后3个月.,乳腺外科疾病,乳腺癌高危因素,月经初潮小于12岁（上中学）；闭经年龄大于55岁（快退休）；第一胎足月生产年龄大于35岁；遗传因素：家族史，尤其一级亲属中有乳腺癌患者；应用雌激素类药物高脂肪饮食某些乳腺疾病：乳腺不典型增生、乳头状瘤病等,T：未查出、原位癌、2到5、似外侵 T0：未查出 (原发癌瘤未查出)Tis：原位癌 （导管内癌 ，乳头湿疹样癌）T1：2cm (肿瘤2cm)T2：2-5cm (2cm肿瘤5cm）T3：5cm (肿瘤5cm)T4：外侵 外侵皮肤，胸肌（双手叉腰不能推动），炎性乳癌 N：同侧无、有、动、旁 N0：同侧无 N1：同侧有，尚可动 N2：同侧有，不可动 N3：胸骨旁,M： M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移 或 远处转移临床分期： 0期：TisN0M0 I期：T1N0M0期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0期：T02 N2 M0，T3 N12 M0，T4 任何N M0 ， 任何T N3 M0IV期：包括M1的任何T N*记忆口诀：（T+ N= 0、1、2 / 3、3 N2 N3 、M1）,腋淋巴结临床分组,腋窝1、2、3组淋巴结分别位于：胸小肌 外侧、后方、内侧,Breast cancer: a multi disciplinary treatment era,手术,化疗,内分泌,放疗,靶向治疗,乳腺癌手术的禁忌症,A、卫星结节B、肿块与胸壁固定C、炎性乳癌D、腋淋巴结显著肿大与深部组织紧密粘连E、锁骨上淋巴结肿大或远处转移*卫星结节：癌细胞沿皮下淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤。,I、II期乳腺癌：保乳+前哨淋巴结活检，术后放疗 指征：单发、无放疗禁忌 肿瘤距离乳头3cm 、肿瘤3cm改良根治：乳腺单切+腋清（勿伤胸长及胸背N）,乳腺癌手术,乳腺癌化疗,化疗指征：淋巴结转移危险因素- HER2 +/ ER/PR - 低分化肿瘤- 脉管浸润- 年龄2cm化疗方案：TAC-紫杉类 AC-蒽环类 (化疗基石)CMF ( 6个周期) 无化疗,Anthracycline-based,表柔比星,Paclitaxel,Pacific Yew tree,Yew bark in 1967,semi-synthetic analogue,Ushering in a New Era: The Taxanes,09-82、下列选项中不属于乳腺癌的术后化疗指征的是 （C）A、雌、孕激素受体- B、腋窝淋巴结转移+C、导管内癌 D、脉管癌栓解析：原位癌(导管内癌)和直径1cm的微小癌，单纯乳房切除术即可取得很好的疗效，无需化疗。,！内分泌治疗：ER/PR+ 绝经前女性受体阳性乳腺癌 他莫西芬已经成为标准治疗 绝经后卵巢无功能的老年女性受体阳性乳腺癌 芳香化酶抑制剂来曲唑（AI）已经成为标准治疗！靶向治疗：Her2 + 赫赛汀（曲妥珠单抗）靶向治疗,乳腺癌内分泌及靶向治疗,雌激素来源,肾上腺皮质雄激素的来源卵巢绝经前雌激素的主要来源,女性，42岁，无意中发现右乳外上象限肿物，约45cm大小，外上象限皮肤稍凹陷，右腋窝可及直径1cm淋巴结，质硬，活动度可，CA153升高1 此病人应首先诊断A乳腺癌B浆细胞性乳腺癌C乳腺囊性增生病D纤维腺瘤,2应选择哪种手段明确诊断AB超 B钼靶CPET D活检3粗针穿刺活检证实为浸润性导管癌，患者有保乳愿望， 目前最适宜的治疗是：A手术 B内分泌治疗C放疗 D化疗,4经过术前辅助治疗，患者肿块缩小至2cm，接受保乳手术后，必不可少的治疗是：A放疗 B内分泌治疗C免疫治疗 D抗炎治疗5以下哪项指标提示预后较差A雌激素受体阳性 Bc-erbB-2阳性C腋窝淋巴结阴性 D孕激素受体阳性,女，46岁，发现左乳包块10余天。查体：左乳外上象限触及一约2cm 2cm 2.5cm质硬肿块，边界欠清，表面不光滑，腋窝触及2枚活动淋巴结。1询问病史时，对诊断没有帮助的是：A乳腺癌家族史BEB病毒感染史C婚育史D月经史,影像检查手段首选-钼靶,影像检查手段-B超,对于乳腺致密的年轻患者，B超较钼靶更有优势,2如活组织病理检查证实为乳腺癌，术前患者临床分期应属于：A0期B期C期D期3如患者行改良根治术，术后病理为浸润性导管癌，2cm 2.5em 2.5cm大小，腋窝淋巴结4/21发现转移，ER()、PR()、Cerb-B2()，术后不应采用的治疗措施是：A化疗B放疗C内分泌治疗D靶向治疗,解析：乳腺癌高危因素有：月经初潮小于12岁（上中学）、闭经年龄大于55岁（快退休）、第一胎足月生产年龄大于35岁、遗传因素：家族史，尤其一级亲属中有乳腺癌患者、应用雌激素类药物、高脂肪饮食、某些乳腺疾病：乳腺不典型增生、乳头状瘤病等。根据乳腺癌TNM分期：此患者为T2N1M0，临床分期为II期。放疗指征