糖尿病的防治与社区管理

糖尿病的防治与社区管理,1,什么是糖尿病？,2,由来： 公元前400年，我国最早的医书黄帝内经素问及灵枢中就记载过“消渴证”“消渴症”这一病名。17世纪 英国医生 尿“甜如蜜” Diabetes Mellitus,糖尿病定义,胰岛素分泌不足,胰岛素抵抗,以高血糖为主要特点的代谢性疾病,及/或,胰岛素绝对/相对缺乏,3,4,糖尿病流行病学,总计 3.7亿,警钟：2030年糖尿病患病率在全球普遍上升,WHO. Available at: /diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,中国人的糖尿病患病率,年龄标化的总糖尿病患病率 （包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）和糖尿病前期患病率分别为 9.7（在男性中为10.6%以及在女性中 为8.8%）和15.5%（在男性中为16.1%以 及在女性中为14.9%），糖尿 病的患病率随着年龄的增长和体重的增 加而增加。,Yang W et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEJM. 2010. 362(12):1090-101,城市居民中的 糖尿病患病率比农 村居民中的高（11.4% 对8.2%）。,单纯糖耐量受损的患病率高于单纯 空腹血糖受损的患病率（在男性中为11.0%对3.2%，以及在女性中为 10.9%对2.2%）。,我国糖尿病的流行特点,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点,1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%,我国糖尿病的流行特点,表型特点,肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2,- 胰岛功能可能更差，更易出现 细胞功能衰竭,糖尿病患病率急剧增加的原因,我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁,遗传因素,中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人,环境因素,膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖,社会老龄化,13,如何发现糖尿病,如何发现糖尿病,尿常规检查发现尿糖阳性，伴或不伴有尿酮阳性无意中发现指尖血糖或静脉葡萄糖测定数值升高出现糖尿病典型症状出现糖尿病并发症症状出现非特异性症状，可能和糖尿病相关,14,尿糖阳性,正常人肾脏排糖的阈值（该值称为肾糖阈）=10毫摩尔/升（180毫克/分升）一般情况下，血糖超过10毫摩尔/升，就会出现尿糖阳性，,15,尿糖阳性不一定就是糖尿病,16,血糖的浓度,血液里的糖分在肾脏里的排泄取决于三个因素：,肾脏对血糖的过滤能力,肾脏对血糖的再吸收能力,哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢？,17,1肾性糖尿：主要是由于肾脏糖重吸收功能受损，使部分糖从尿中漏失，引起尿糖试验阳性，但血糖正常，多见于慢性肾炎、肾病综合征、家族性糖尿及新生儿糖尿等。少数妊娠妇女也有暂时性肾糖阈降低而出现糖尿。,2内分泌性糖尿：患有内分泌或代谢疾病者，尿糖常增高。如甲状腺、肾上腺皮质、脑垂体前叶等内分泌腺功能亢进时，尿糖呈阳性。,3应激性糖尿：见于脑出血、脑肿瘤、颅骨骨折、脑外伤、麻醉等，这些疾病有时血糖会暂时性过高，伴有糖尿，随着病情的缓解，血糖恢复正常，尿糖转为阴性。,4一过性糖尿：有的人若在短时间内进食过量蔗糖、蜂蜜或含糖量高的水果等，糖分很快经肠道吸收进入血液，使血糖浓度升高，超过了肾糖阈，就会引起糖尿。当停止食用这些食物时，则尿糖会迅速转阴。,哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢？,5尿糖假阳性：有些病人服用氨基比林、咖啡因、维生素C、水杨酸制剂或肾上腺皮质激素、口服避孕药等，常会抑制体内胰岛素释放，尿糖亦可呈假阳性反应,哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢？,假阴性 肾糖阈高假阳性 肾糖阈低、药物,意义：诊断参考、治疗监测,20,尿糖阳性不一定就是糖尿病,血糖升高,空腹（夜晚禁食8小时后） 静脉血浆糖或毛细血管全血葡萄糖（指尖血糖）浓度超过5.5mmol/L，就要引起注意啦！,21,典型症状：反应性低血糖：急性并发症：,出现糖尿病症状,多饮、多食、多尿、体重下降,餐后35小时低血糖,低血糖昏迷、高血糖昏迷,23,糖尿病慢性并发症症状,糖尿病慢性并发症症状可以出现在糖尿病诊断后数年，或亦可出现在糖尿病诊断前（未发现的糖尿病）,糖尿病心血管病变,24,2型糖尿病的主要死亡原因,无痛性心梗,许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版,无症状性心肌缺血，无痛性心梗：以意识混乱、呼吸困难、乏力或恶性呕吐为主述,急性冠脉综合征：再发心梗、心梗后心绞痛和充血性心力衰竭的发生率明显升高,糖尿病心肌病：心脏舒张功能异常，心肌肥大,糖尿病心脏自主神经病变：直立性低血压、静止性心动过速,脑血管病变,缺血性脑中风 独立性危险因素,血糖正常高值 1.32无症状高血糖 1.86已知糖尿病 2.72,动脉粥样硬化改变,糖尿病脑血管病变,25,缺血性脑卒中脑老化及痴呆椎体外系疾病（帕金森病）,许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版,糖尿病肾病,糖尿病性肾小球硬化症,糖尿病性肾小管肾病,无白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿肾功能不全,1型糖尿病的主要死亡原因,糖尿病肾病,泡沫尿尿检发现蛋白阳性尿微量白蛋白水平升高,26,许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版,视力模糊失明,糖尿病眼部病变,糖尿病视网膜病变屈光改变白内障青光眼神经病变：动眼神经麻痹（单侧眼睑下垂）,27,许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版,糖尿病相关皮肤病,与糖尿病相关的皮肤疾病糖尿病皮病：双下肢暗红色丘疹或斑块，伴鳞屑、色素沉着面部潮红甲周红斑胫前色素斑皮肤增厚瘙痒症,28,许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版,感染,皮肤：癣、疖痈、丹毒,泌尿系：女性伴真菌 性阴道炎,结核：肺结核,胆系、五官,糖尿病与感染,29,许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版,手套-袜子型分布 感觉障碍步态与站立不稳（感觉性共济失调）肌肉无力、萎缩、 疼痛,周围神经病变,颅神经病变,植物神经病变,脊髓病变,糖尿病神经病变,30,许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版,糖尿病植物神经病变,临床症状,汗液有味,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Charcot 关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,32,33,非特异性症状,仅表现为“三多一少”症状中的一种，如消瘦、或口干多饮、或多尿,34,血糖作为筛查指标之一，完善相关检查，切勿漏诊,意识混乱、呼吸困难,乏力、头晕、恶心呕吐,关节酸痛,皮肤瘙痒,下肢浮肿,35,如何诊断糖尿病,诊断思路,有无糖尿病,原发或继发,分型,并发症,36,诊断糖尿病靠血糖,静脉血浆葡萄糖（VPG）毛细血管全血葡萄糖（CBG）,空腹血糖餐后2小时随意血糖,37,糖耐量试验血糖未达标但高怀疑有糖尿病者口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTT),38,诊断标准,血糖浓度(mmol/L),静脉血浆 毛细血管全血,IFG 空腹 5.66.9及 5.66.0及 糖负荷后2h 7.8 7.8,IFG：空腹血糖损害(impaired fasting glucose),注:若患者无任何症状 空腹血糖需重复一次,正常 空腹 3.55.5 3.95.5 糖负荷后2h 7.8 7.8,糖尿病 空腹 7.0 6.1 任意 11.1 11.1 糖负荷后2h 11.1 11.1,IGT 空腹 7.0及 6.1及 糖负荷后2h 7.8 且 11.1 7.8且 11.1,IGT：糖耐量损害(impaired glucose tolerance),39,世界卫生组织（WHO)1999年糖尿病诊断标准,胰岛素依赖型糖尿病 （IDDM， 型）非胰岛素依赖型糖尿病 （NIDDM， 型）其他类型,分型,既往分型：基于治疗,40,新分型：基于病因,1型糖尿病2型糖尿病GDM其它特殊型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus ,GDM) 其它特殊型,新分型：基于病因,41,5% 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏,90% 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗,2% 激素水平变化致胰岛素抵抗,2%3% 有明确病因的糖尿病,原发或继发？ 继发：有明确病因,胰源性内分泌性药物性基因异常遗传性综合征伴糖尿病,特殊类型,妊娠糖尿病,42,胰岛素绝对或相对不足 代谢紊乱症群,43,1型 2型流行 发病年龄 30岁 3540岁 病毒感染 有 ？或无病学 起病形式 急起较多 多为缓起,体 重 较瘦 较胖,酮 症 常见 罕见,慢性并发症 数年后 可先于DM出现 缓解期 常见 ？或常无,胰岛素治疗 100%依赖 无依赖性,血浆INS浓度 很低 N或或 主要死因 肾衰竭 心血管病变,临床表现,44,胰岛素及C肽测定：反映胰岛功能,-细胞,胰岛素原,胰岛素肝肾灭能血浓度代表 半衰期短 胰岛素浓度,C肽不灭能 更好地反映胰岛功能 半衰期长 不受外来胰岛素的影响,空腹胰岛素（C肽）测定胰岛素（C肽）释放试验,45,正常人胰岛素分泌模式图,基础分泌,三餐后,三餐后高峰分泌,46,0 15 30 45 60 90 120 150 180 min,2型糖尿病患者,1型糖尿病患者,正常人,不同人群胰岛素释放试验曲线,47,48,糖尿病的预防和治疗,2型糖尿病的易感因素,生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲,遗传,缺乏运动,体型肥胖者,年龄,外周胰岛素抵抗,糖耐量受损,早期糖尿病,晚期糖尿病,Hyperinsulinaemia,糖调节缺陷,b-细胞衰竭,Adapted from Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661,2型糖尿病的代谢分期,50,代谢综合征从此时开始,是可以逆转的！,治疗措施,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,51,糖尿病教育,血糖自我监测,(一)饮食治疗,基础治疗,*标准体重热量*分配比例*食物选择,52,热量（千卡/kg体重/d） 休息 2530 轻体力劳动 3035 中等体力劳动 3540 重体力劳动 40,53,(一)饮食治疗,0.8 1.2g/kg/日,三大营养素的比例,三餐分配 1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 或四餐1/7、2/7、2/7、2/7,糖类：50%60%脂肪：6.5% 预报准确度 78% 灵敏度 68% 特异性 94%对T1DM和GDM的合并症预警 T1DM患者 HbA1c810% 视网膜中度病变 10% 视网膜重度病变 GDM HbA1c 8% 将发生畸胎、死胎、 子痫,80,自我血糖监测,81,血糖监测7个最佳时段,检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖控制情况；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨13时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。,82,自我血糖监测的注意事项,83,1、家用血糖仪应定期到医院或售后服务点进行校正核准，特别是当血糖监测结果与病人临床症状或糖化血红蛋白明显不符时，建议抽取静脉血测定血糖。,2、当近期经常出现低血糖时，最好监测餐前血糖和夜间血糖；而当近期血糖常常较高时，应该监测空腹及餐后2小时血糖，这样更能准确地反映出血糖升高的程度。,3、隔一段时间在某一天的不同时间测血糖要比在每天的同一时间监测血糖效果好。因为前者更容易反映出一天24小时中血糖的变化规律，而如果每天都在同一时间测血糖，您总是不知道一天中其它时间血糖水平控制如何。,自我血糖监测的注意事项,昏迷,85,低血糖症状,轻者,低血糖治疗,86,静注或静滴糖水,重者,87,低血糖的预防,告诉病人有关低血糖的症状安排合适的进餐时间和内容运动后增加热卡的摄入在家中使用血糖监测，以调节胰岛素的剂量,88,89,糖尿病的急诊处理,急性并发症,90,糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis,高渗性昏迷Hyperosmolar Coma,乳酸性酸中毒Lactic Acidosis,昏迷的鉴别诊断,91,酮症酸中毒昏迷,高渗性昏迷,低血糖昏迷,乳酸性酸中毒,脑血管意外,高血压脑病,尿毒症,急性中毒,严重感染,昏迷病人处理,92,93,糖尿病双向转诊,新诊断患者，制定个体化治疗方案控制未达标者，调整治疗方案合并急性并发症合并严重慢性并发症,糖尿病双向转诊,建议从社区转往综合医院的情况,诊断方面：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南,建议从社区转往综合医院内分泌科的情况,治疗方面：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L如果随机血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出现急性并发症，则立即转诊需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者： 血糖波动明显或出现低血糖反应的血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHg血脂经过3个月降脂治疗不满意者,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community糖尿病分级协作管理指南,建议从社区转往综合医院内分泌科的情况,随访：需接受每年一次的常规并发症筛查（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等）糖尿病患者在治疗之初至少每三个月检测一次HbA1c ，达到治疗目标后可每六个月