二型心电图计分系统对诊断冠脉多支病变意义的新评价贾如意

二型心电图计分系统对诊断冠脉多支病变意义的新评价,济南市第四人民医院济南市心血管病研究所 贾如意-2013.07-,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病定义,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,高龄,吸烟,高血压,动脉粥样硬化,糖尿病,高血脂,冠心病具有多种危险因素,1979年WHO将冠心病分为以下5型：无症状性心肌缺血 患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波改变等心肌缺血的客观证据。心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMl）及ST段抬高心肌梗死（STEMl）。,冠心病分型,冠心病分型,心绞痛 稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。缺血性心肌病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致肌纤维化而引起。临床表现与扩张型心肌病类似。猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。,稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,新分型,不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死,急性冠脉综合征(ACS),慢性冠脉病(CAD),冠状动脉性心脏病（CHD）发病率逐年升高，严重降低患者的生活质量、威胁患者的生命。 近年来对CHD的诊断、治疗已取得了长足的进展：CAG、冠状动脉IVUS检查为CHD诊断提供了“金标准”，但它们均为有创检查，有些患者主观上不能接受或因各种客观原因不能耐受。临床上需要一种方便、安全、可靠的无创检查方法，作为CHD诊断、CAG的前筛选。,背 景,ECG以其简便、无创、可重复、信息量大等优点，并没有被浩如烟海的新技术所淹没，相反，其在临床心血管诊断中的地位越来越高ECG作为CHD的基本诊断措施之一，对CHD的诊断、评估冠状动脉病变的严重性、评价疗效、判断预后有重要意义,背 景,是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法静息时心电图 约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常,冠心病心绞痛心电图检查,心绞痛发作时心电图 绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低(0.1mV)，发作缓解后恢复有时出现T波倒置 在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”）T波改变 反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断,冠心病心绞痛心电图检查,冠心病心绞痛心电图检查,冠心病心绞痛心电图检查,心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。本试验有一定比例的假阳性和假阴性运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mV（J点后6080ms）持续2分钟为运动试验阳性标准运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速或血压下降时，应立即停止运动心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验,心电图连续监测,静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值症状发作时，一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联)症状缓解后，ST段缺血性改变改善；或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态，提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病,NSTE-ACS心电图,NSTE-ACS心电图,NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程NSTEMI伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性约25NSTEMI可演变为Q波心肌梗死。其余75则为非Q波心肌梗死,NSTE-ACS心电图,类似NSTE-ACS的ST-T波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒置反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST-T波变化及无症状性心肌缺血 胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非心原性胸痛,NSTE-ACS心电图,常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、计病情演变和预后都有帮助ST段抬高性心肌梗死心电图特点：ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现,急性心肌梗死心电图,T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。,急性心肌梗死心电图,起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，以后7080永久存在。,急性心肌梗死心电图,在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。 数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。,急性心肌梗死心电图,男，29岁，广泛前壁MI 4小时,冠状动脉病变，按其累及范围分为单支病变、二支病变和三支病变，由于左主干病变在CAD治疗及预后中的特殊地位常常将其单列并单独研究 传统上将 2支病变定义为多支病变三支病变、左主干病变预后较差，其原因是：冠状动脉三支血管和左主干的严重狭窄，易导致大面积心肌梗死、泵衰竭、心律失常和猝死的发生,冠状动脉多支病变,四年存活率（%）和冠状动脉病变范围及左室功能之间的关系,冠状动脉多支病变,严重的冠脉病变是引起猝死的常见原因,如能早期预测，在患者未发生心肌梗死或其他心血管危险事件以前，切实有效的干预，无疑对患者的预后是有益的ECG从某种程度上可反应心梗部位的罪犯血管，传统的方法在急性心梗状态、胸痛发作状态下具有预测冠状动脉多支病变的价值,多支病变心电图,aVR导联ST段抬高:当症状发作时，、和V4V6导联ST段的压低，aVR导联ST段抬高的组合往往提示三支病变和左主干病变，当ST段变化幅度总和12mm时阳性预测值更大冠状动脉左主干病变病人，症状发作时，ECG最常见的表现形式为V3、V4和V5导联ST段下移(V4导联ST段下移最严重)，V1和aVR导联ST段抬高,多支病变心电图,异常导联数、ST段移位： Gorgels，Atie 等的研究提示：三支病变、左主干病变具有广泛导联的ST段变化及ST段移位绝对值之和较大的特点 U波：根据Gurlek的研究发现，当静息心电图的U波倒置，并确诊为冠心病患者，将提示冠状动脉左主干病变或多支冠动脉严重病变，并提示心功能较差，左室射血能力降低明显,多支病变心电图,aVR ，V1导联ST段抬高1mm，但抬高程度V1 aVRV4-6导联ST段压低2mm、aVF导联ST段压低1mm，ST段压低导联导联ST段压低导联数5个，无、aVF导联ST段抬高,多支病变心电图,多支病变心电图静息状态下,多支病变心电图症状发作时,多支病变造影结果,aVR导联ST段抬高1mm，V1导联也出现ST段抬高但抬高程度aVRV1；V4 6导联ST段压低2mm，其中胸导中V4压低最明显最常见；、aVF导联ST段压低1mm，ST段压低导联导联；,左主干病变心电图,ST段压低导联数5个，无、aVF导联ST段抬高；有些文献认为V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和0.5mv也是诊断LM病变的标准之一。,左主干病变心电图,左主干病变心电图,几乎所有的研究资料都是急性心梗和或症状发作情况下的ECG资料 （应用范围狭窄）多为单项指标的评价指标可选数少（集中在异常导联数、ST段移位、 aVR、V1导联ST段抬高）,传统应用心电图方法的局限性,本项目的研究方法与内容,回顾性研究、将 3支病变（包括左主干病变）定义为多支病变1998年3月至2006年1月入院拟诊不稳定型心绞痛行CAG患者（104人）的造影及CAG前ECG资料,对ECG资料进行年龄、aVR导联ST段抬高、异常导联数、ST段移位绝对值之和、异常导联数ST段移位绝对值之和、ST段时间六项指标 进行分析从而制定型心电图计分法、型心电图计分法心电图计分法与病变支数进行相关性分析,本项目的研究方法与内容,入院拟诊为不稳定型心绞痛，除外标准：AMI、束支传导阻滞、先心病、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病、心室肥大、预激综合症、慢性阻塞性肺病、房颤，除外其他非心脏因素导致ECG出现ST段和T波的变化：（1）肺栓塞；（2）脑血管意外；（3）腹部疾病，如胆囊或胰腺疾病；（4）早期复极综合征；（5）电解质紊乱；（6）自主神经功能紊乱；（7）心率增快,本项目的研究方法与内容,全部采用静息卧位常规12导联ECG，纸速均为25mm/s，由经验丰富的心内科医生阅读，基线以TP段为准，ST段测量以J点为起始点,本项目的研究方法与内容,心率的测量：60/一个R-R（或P-P）间期的秒数，取三个导联数值算其平均值 aVR导联ST段抬高：ST段抬高0.05mV为阳性异常导联数：ST段异常改变标准为ST段水平或下斜型压低0.05mV；肢体导联或V4V6导联ST段抬高0.1mV(V1V3导联的ST段抬高不予计数)；T波异常改变标准为R波为主导联上T波小于同导联R波1/10, T波双向或倒置。计数含有上述异常的导联数,ECG指标的选择,ST段移位绝对值之和：ST段阳性改变标准为ST段水平或下斜型压低0.05mV，肢体导联或V4V6导联ST段抬高0.1mV(V1V3导联的ST段抬高不予计数)。将异常移位的格数（或分值）绝对值相加ST段时间：选用基线平稳、无ST段偏移，以R波为主的导联进行测量，以J点为起始点。,ECG指标的选择,注：*：各组间比较有显著性差异（P0.05）；：多支病变组与非多支病变组比较有显著性差异（P0.05）；#：各组间比较无显著性差异（P0.05）；：（多支病变组分别与阴性组、非多支病变组比较有显著性差异（P0.01）；其他各组、各项之间比较无显著性差异（P0.05）,心电图指标各组间比较,型心电图计分法六项指标,年龄57岁aVR导联ST段抬高异常导联数5ST段移位绝对值之和3异常导联数ST段移位绝对值之和6ST段时间0.13秒每项达上述指标记1分，达标项数之和为该患者的心电图积分。如果该患者心电图计分（大于4分）考虑冠状动脉多支病变的可能性较大，可进行下一步继续检查,型心电图计分法,各组型心电图计分法均值,型心电图计分法35分对冠脉多支病变的预测价值,综合考虑敏感性和特异性均处于较佳水平的型心电图计分，选取4分为型心电图计分预测冠脉多支病变的切点,型心电图计分法与冠脉狭窄支数的相关性,型心电图计分法,通过以下四项指标：aVR导联ST段抬高异常导联数ST段移位绝对值之和ST段时间来计分各项指标计分之和为该患者的心电图计分,aVR导联ST段抬高：ST段抬高0.05mV为阳性。0.05 mVST段抬高0.1mV计为1分；ST段抬高0.1mV计为2分。异常导联数：ST异常改变标准为ST段水平或下斜型压低0.05mV；肢体导联或V4V6导联ST段抬0.1mV (V1V3导联的ST段抬高不予计数)；T波异常改变标准为R波为主导联上T波小于同导联R波1/10, T波双向或倒置。计数含有上述异常的导联数。一个导联异常计为1分。,型心电图计分法,ST段移位绝对值之和：ST段阳性改变标准为ST段水平或下斜型压低0.05mV，肢体导联或V4V6导联ST段抬高0.1mV (V1V3导联的ST段抬高不予计数)。将异常移位的绝对值相加。ST段移位0.05mV（半格）计为1分，移位0.1 mV（一格）计为2分。ST时间：选用基线平稳、无ST段偏移，以R波为主的导联进行测量，以J点为起始点。取ST段时间0.12ms，计为1分，0.12 ms计为0分。,型心电图计分法,型心电图计分法计分均值,型心电图计分法1214分对多支病变的预测价值,综合考虑敏感性和特异性均处于较佳水平的型心电图计分，选取13分为型心电图计分法预测冠脉多支病变的切点,型心电图计分法与冠脉狭窄支数的相关性,结论,型心电图计分法、型心电图计分法经统计学验证对冠脉多支病变有一定的筛查作用两种心电图简单易行，型心电图计分法的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值在数值上较型心电图计分法略高；型心电图计分法与型心电图计分法在诊断冠心病多支病变的价值上相仿,心电图计分系统具体临床应用,对于一幅非急性心梗、无胸痛状态下的心电图，可考虑如下诊断流程,符合本研究条件的患者,12导联心电图,心电图计分切点,心电图计分切点,负荷心电图,冠脉造影,临床密切观察,计分系统具体临床应用,此心电图按照型心电图计分系统均大于切入点,型心电图计分法,年龄57岁（该患者为67岁女性）1分aVR导联ST段抬高（ aVR导联ST段抬高）1分异常导联数5（avR、avF、V2-V5，总共6导联） 1分ST段移位绝对值之和3（V2-V4 ST段下移0.05mv，总计3分） 1分异常导联数ST段移位绝