口服降糖药物护理与胰岛素注射技术

口服降糖药物护理与胰岛素注射技术,随着人口老龄化，人们生活方式和生活水平的改变，糖尿病患病人数正逐年增加。 2007年全球有2.46亿糖尿病患者（IDF）预计2025年将有3.80亿糖尿病患者2型糖尿病已成为人类历史中最流行的疾病之一，并成为21世纪威胁人类健康的最主要的因素。,口服降糖药物护理,口服降糖药物的种类,一、促胰岛素分泌剂1、磺脲类 2、非磺脲类二、双胍类三、a-糖苷酶抑制剂四、胰岛素增敏剂,一、促胰岛素分泌剂,1、 磺脲类此类药物通过作用于胰岛细胞表面的受体促进胰岛素释放。其降血糖作用上有赖于尚存在相当数量（30%以上）有功能的胰岛细胞组织。,常用药物 第二代 格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide) 格列齐特(达美康、Gliclazide、Diamicron) 格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab) 格列吡嗪控释片(瑞易宁、Glipizide XL) 格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril) 格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、 Glurenorm) 第三代 格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl),适应症主要适用于胰岛细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病，与胰岛素联合用药治疗需用胰岛素治疗的2型糖尿病，可减少胰岛素用量。与其它口服降糖药合用,2、非磺脲类,其作用机理是直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素，该药刺激胰岛素释放的作用是依赖血糖的水平（当血糖水平在310mmolL时才有刺激作用）。代表药:那格列奈（唐力、Nataglinide、Starlix）瑞格列奈(诺和龙、孚来迪、Repaglinide),适应症 经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。,二 双胍类,作用机理:促进外周组织利用葡萄糖;抑制葡萄糖异生;降低肠道葡萄糖吸收;改善胰岛素敏感性;降低血脂,抑制血小板集聚。常用药物 二甲双胍（降糖片、格华止、迪化糖锭、 美迪康、Metformin) 每天2-3次，每次0.25-0.5 g,饭后服 苯乙双胍（降糖灵、 phenformin)现 已逐渐淘汰,适应症1.肥胖的2型糖尿病患者2.磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者3.二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量4.可用于防止IGT发展为糖尿病,三 a-糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶而延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后高血糖。,阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）,常用药物,（二）适应症1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病3、早期糖尿病患者的低血糖治疗4、防止IGT发展为糖尿病,四、 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）,作用机理：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。常用药物罗格列酮、吡格列酮,常 用 口 服 降 糖 药 简 表,降糖药联合疗法的目的,改善糖代谢改善细胞功能,延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓,减少并发症的发生,减少病死率,联合药物疗法的原则,掌握特征:单一药物不能满意控制血糖联合作用机理不同的降糖药物发挥不同类药物的优点减轻不同类药物的不足之处提高药物疗效,增强药物安全性一般联合应用2种,必要时可用3种口服药物考虑费用-效果因素,口服降糖药选用原则及注意事项,1.初发DM病人,血糖不太高时应先经饮食、运动治疗,2周后血糖不达标者才应用药物治疗.2.体重偏低者首选磺脲类,肥胖者首选a-糖苷酶抑制剂或双胍类.3.餐后血糖增高为主者首选a-糖苷酶抑制剂和诺和龙。,4.肥胖,胰岛素抵抗者首选胰岛素增敏剂.5.肾功能损害者首选诺和龙、糖适平、a-糖苷酶抑制剂.6.为提高患者依从性,可选长效口服药 物,如格列美脲。,7.药物的个体差异性较大,初治应从小剂量开始,特别是老年人.8.磺脲类宜餐前1/21h服,诺和龙宜餐前1520分钟服, a-糖苷酶抑制剂宜餐中服,双胍类宜餐中或餐后服.9.孕妇禁用所有口服降糖药物.,诊 断,生活方式干预+二甲双胍,HbA1c7,+基础胰岛素最有效,+磺脲类 最便宜,+TZDs 没有低血糖,HbA1c7,HbA1c7,HbA1c7,胰岛素强化,+TZDs,+基础胰岛素,+磺脲类,HbA1c7,HbA1c7,加基础胰岛素或胰岛素强化,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,第一步,第二步,第三步,持续生活方式干预和二甲双胍,共识推荐高血糖治疗路径-二甲双胍贯穿始终,DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,根据患者体重选择治疗方案,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程:二甲双胍是超重、肥胖患者唯一的首选用药,3个月血糖未达标,3个月血糖未达标,胰岛素注射技术,胰岛素注射的管理,第一部分 专科内管理,专科管理的要求,了解胰岛素的基础知识熟练掌握胰岛素注射系统熟悉胰岛素的副作用家庭注射患者的指导做好职业防护,胰岛素的基础知识,胰岛素的类型从峰值时间和作用维持时间进行划分:超短效胰岛素（LA)短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素根据胰岛素浓度分类U-40：40单位/毫升，用于常规注射 U-100：100单位/毫升，常专用于胰岛素笔和胰岛素泵。,胰岛素的类型,胰岛素的储存,温度变化对胰岛素活性有重要影响,未开封（2-8冷藏）,使用中(室温25以下保存）,（避免过冷过热）,胰岛素的储存,按剂型、种类分别放置，不可混放；开启时间和失效时间标示清晰；胰岛素笔芯必须专人专笔，一人一笔一芯一针头；制定专科内管理制度与使用规范。使用专科护理表格：胰岛素注射护理单；低血糖风险评估单；胰岛素笔自我注射护理单。,胰岛素注射系统,掌握三个关键环节：熟悉药物的起效时间使用正确的注射工具掌握注射部位皮肤的选择、轮换、间隔与观察,胰岛素注射系统,普通胰岛素注射器:玻璃制品塑料制品专用胰岛素注射器一次性胰岛素注射器笔式胰岛素注射器无针头胰岛素注射器胰岛素泵,胰岛素注射系统,BD胰岛素注射器 规格：1ml,直接抽吸注射1ml普通注射器 抽吸前需换算，0.1ml=4u 仅用于抽吸瓶装胰岛素（400u/10ml）,胰岛素注射系统,优伴笔,胰岛素注射系统,短效优泌林笔芯（Humulin R）短效胰岛素混合优泌林笔芯 (Humulin 70/30 )30%短效胰岛素70中效胰岛素中效优泌林笔芯 （Humulin NPH）中效胰岛素优泌乐25笔芯 （HumalogMix 25R）25赖脯胰岛素75精蛋白锌赖脯胰岛素,胰岛素注射系统,诺和笔,胰岛素注射系统,诺和灵R 笔芯 (Novolin R)短效胰岛素诺和灵30R笔芯 (Novolin 30R)30%短效胰岛素70中效胰岛素诺和灵50R笔芯 (Novolin50R)50%短效胰岛素50中效胰岛素诺和灵N笔芯 (Novolin N)中效胰岛素,来得时预填充 Optiset ,胰岛素注射系统,适用胰岛素：短效胰岛素速效胰岛素部分胰岛素在泵管道可能形成结晶和沉淀，使用前必须参照说明书。,胰岛素注射部位的选择,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,手臂 9 mm 75 分钟85%,腹部 14 mm 60分钟 100%,大腿 7 mm 90分钟 70%,15 mm75分钟85%,23 mm60分钟100%,14 mm90分钟70%,男性,女性,胰岛素注射部位的选择,优先选择腹部 皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便,最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,大腿 避开大腿内侧 需要捏起皮肤,臀部（不方便） 臀部的皮下组织层厚 无须捏起皮肤,Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9 Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20.,不同胰岛素注射部位吸收速度不同（50%胰岛素吸收所需时间）,胰岛素注射部位的选择与不同部位的吸收速度有关,臀部155分钟,大腿164分钟,手臂141分钟,腹部87分钟,* Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page30-34,胰岛素注射部位的选择,短效胰岛素或速效胰岛素类似物理想的注射部位为 腹部,中长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)或长效胰岛素类似物理想的注射部位 大腿或臀部,如果存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等）可选择臀部代替大腿。,* Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page52,胰岛素注射部位的选择,预混胰岛素或胰岛素类似物理想的注射部位为 早晨 腹部 傍晚 大腿或臀部,* Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page52,胰岛素注射部位的轮换,不同注射部位间的轮换 为确保胰岛素吸收速度一致，防止血糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同。,Diabetes Care 1993;16: 1592-1597.Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page34,胰岛素注射部位的轮换,注射部位的左右轮换,左边一周，右边一周,部位对称轮换2. 一次左边,一次右边,部位对称轮换,同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离3cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,注射点与注射点之间，距离约3 cm,Diabetes Educ. 1990 Nov-Dec;16(6):474-7,胰岛素注射部位的轮换,胰岛素注射部位的观察,最常见：瘀斑；最隐匿：脂肪萎缩、脂肪增生；最危险：皮下胰岛素池形成；最严重：感染。,胰岛素注射的副作用,过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、寻麻疹、血管神经性水肿；低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷；胰岛素抵抗，每日剂量超过200单位以上；注射部位脂肪萎缩、脂肪增生；眼屈光失调。,注射部位皮肤情况,动物胰岛素注射后的反应,家庭注射胰岛素患者的指导,评估患者的学习能力，尤其是老年患者建议患者和家属共同学习首次注射在院内执行重点胰岛素的储存与保管难点注射部位的选择与轮换容易忽略一次性胰岛素针头的更换,职业防护,注射用具种类较多传统注射用的利器处理盒不适用专业护理技术应有专业的职业防护胰岛素注射器和胰岛素笔针头使用专门的利器处理盒一人一笔一芯一针头 我们的目标,零刺伤！,胰岛素注射治疗车,储药格,中层抽屉,垃圾桶,操作台面,锐器盒,特点一:存放储药格，清晰明了,特点二 :分格放置写有患者的床号、姓名、有效期的小标签粘贴到笔芯上,胰岛素注射的管理,第二部分 家庭管理,胰岛素的家庭管理,胰岛素的保管针头重复使用的危害注射剂量的计算与调整低血糖反应的处理与预防胰岛素笔的清洁与保养,胰岛素的保管,赴宴部分患者害怕被别人知道要注射胰岛素，往往不注射或者注射后不及时进食。旅行不可将胰岛素托运！,家庭患者的困惑更换?,是否有必要更换针头?是否可以使用至疼痛方换针头?是否可以选择任何品牌的针头?,家庭患者的困惑危害?,针头损坏可能导致 组织微创伤针头部分或全部留在体内皮下脂肪硬结的发生率增加注射疼痛,家庭患者的困惑危害?,重复使用导致发生皮下脂肪硬结影响人体的美观引起对注射的恐惧和抵抗注射部位选择的局限性影响血糖控制水平,家庭患者的困惑危害?,针尖损害，产生倒钩针头重复使用，使得注射笔与外界形成通道，热胀冷缩及震动等情况均会使胰岛素外溢或空气进入胰岛素笔芯内，影响胰岛素剂量及浓度。,注射剂量的计算与调整,餐前血糖小于5mmol/L剂量减2u。餐前血糖大于10mmol/L剂量加2个单位；调整好后，可以请旁边的人协助查对。,低血糖反应的定义,低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征；诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L；伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等；老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状；低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症。,低血糖反应的临床表现,神经系统为主，尤其是交感神经与脑部。典型表现:轻度：发抖，烦躁不安，头晕，头痛，虚弱，冷汗，激动，饥饿，心悸，苍白；中度：易怒，精神混乱，注意力不集中，反应迟钝，嗜睡，突然哭泣找不出原因（尤其是小孩和婴儿）；重度：合并以上轻度及中度症状甚至昏迷、抽