蛇咬伤病人的临床综合救治

蛇咬伤病人的临床综合救治,一、蛇及蛇毒的概述二、毒蛇咬伤的临床表现三、毒蛇咬伤的综合治疗四、病例,一、蛇及蛇毒概述,1、蛇的分类及分布 （除南、北极外广布全球）2、我国常见的几种毒蛇介绍3、蛇毒的分类,1、蛇的分类及分布,蛇，属于爬行纲、有鳞目、蛇亚目。蛇类在世界上分布极广泛，其种属随地域、气候、环境而各异。已知世界上现有蛇类2700多种，分别隶约400属12科，其中有毒蛇600余种，而对人有致命危险的主要毒蛇有195种。在我国各省都有蛇的分布，但大部分蛇种集中于长江以南、西南各省，已知现有蛇类219种，有毒的占50多种，其中陆地常见的主要毒蛇有近10种，海生毒蛇16种。,2、我国常见的几种毒蛇介绍,（1）、五步蛇（3）、蝰蛇（5）、蝮蛇（7）、眼镜蛇（9）、银环蛇,（2）、烙铁头蛇（4）、竹叶青（6）、眼镜王蛇（8）、金环蛇（10）、青环海蛇,（1）、五步蛇,别名：蕲蛇、尖吻蝮、白花蛇、百步蛇、盘蛇等。晨昏性血循毒出血倾向、水泡、血泡，伤口大，多产生溃疡。,（2）、烙铁头蛇,别名：龟壳花蛇、笋壳斑、蕲蛇盖、野猫种、烂葛藤等。夜行性混合毒血液毒偏重、有出血倾向,（3）、青环海蛇,别名：海长虫神经毒,（4）、竹叶青,别名：青竹标、青竹蛇、白线连、金线连、刁竹青等。晨昏性混合毒血液毒偏重、有出血倾向,（5）、眼镜蛇,别名：梨头扑、万蛇、饭铲头、蝙蝠蛇、扁头风、琵琶蛇、膨颈蛇等。昼行性混合毒伤口发黑，处理不好伤口多产生溃疡。,（6）、蝮蛇,别名：狗屙蝮、狗屎堆、草上飞、七寸子、地扁蛇、土公蛇灰链鳖、黑链鳖、烂塔蛇等。晨昏性混合毒肿、痛、眼睑下垂、视物模糊。,（7）、金环蛇,别名：金蛇、金脚带、黄节蛇、国公棍、佛蛇、铁包金等。夜行性神经毒,（8）、眼镜王蛇,别名：大眼镜蛇、大扁颈蛇、山万蛇、过山峰、大扁头风、吹风蛇、气扁蛇等昼行性混合毒,（9）、银环蛇,别名：寸白蛇、竹节蛇、白节蛇、白带蛇、寸白梨铲头、雨伞蛇等。夜行性神经毒伤口小、前2-3小时几乎无症状、主要为神经毒症状,（10）、蝰蛇,别名：金钱豹、百步金钱豹、金钱斑、古钱窗 血循毒,神经毒 (神经肌肉传导阻滞) 突触后神经毒类 突触前神经毒类 其他血循毒 凝血毒和抗凝血毒 溶血毒 心脏血管毒 肌肉毒 (肌肉细胞溶解)混合毒,3、蛇毒的分类,二、毒蛇咬伤的临床表现,1.神经毒表现: 咬伤局部的症状不明显 1-3小时后出现全身症状： 视力模糊、眼睑下垂、 声音嘶哑、吞咽困难、 流涎、牙关紧闭、 肢体迟缓性瘫痪、 昏迷、休克、 呼吸肌麻痹、呼吸衰竭,2.血循环毒表现 咬伤局部的症状明显： 肿胀、剧痛、出血、水肿、组织坏死 全身症状： 畏寒、发热、 皮肤瘀点、瘀斑、 血尿、少尿、无尿、 消化道出血、 肺出血、 颅内出血、 循环衰竭、休克、心脏骤停,3. 肌肉毒表现 肌肉酸痛、乏力、 肌红蛋白尿、高血钾、 急性肾功能衰竭、 心律失常、 周围性呼吸衰竭,4.混合毒 各临床表现主次不同。,三、毒蛇咬伤的综合治疗,（一）、院外处理（二）、门急诊处理（三）、入院后处理,（一）院外处理.首先要鉴别是否为毒蛇所伤： 毒蛇咬伤部位可见个或多个较深针尖大毒牙痕，而无毒蛇 则没有。 若伤后当时无法判断，则一律按毒蛇伤处理。,2.立即绑扎： 毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，这样会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端厘米处绑扎，其紧度以可以用力通过一个小指为准。指、趾处绑扎时扎紧即可。并每隔2030分钟松开几分钟，以免肢体缺血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于小时，应在医生许可后方可解除绑扎。,3.冲洗伤口： 可用山泉、茶水、冷水甚至小便反复冲洗伤口。,4.排毒:若估计在1530分钟内无法到达医院，立即用锐器沿咬痕作“一”字切开，长约2cm深及皮下mm,反复从周围向伤口挤出毒血并用清水或茶水冲洗伤口反复冲洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱口。无条件的，也可以用火柴、烟头烧灼伤口，破坏蛇毒，并迅速送医院抢救。,5.初步处理后：将患肢放低，如果现场有半枝莲、鬼针草、鱼腥草、芙蓉的叶和花，将其捣烂外敷，若有可能用冰块冷敷局部。并在别人帮助下迅速和附近医院取得联系或直接抬入医院。如果独自一个人在野外被毒蛇咬，必须自救按上述方法处理伤口后。缓慢向有人居住处行走，要大声呼救，并且反复排吸毒血，直至获得帮助。,（二）.门急诊处理,1.伤口切开、清洗、封闭（转视频） 切开：伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“”或“一”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。,清洗：扩创排毒并反复最好用双氧水和11000的高锰酸钾溶液冲洗，以氧化和破坏蛇毒。冲洗（蝰蛇、竹叶青、五步蛇咬伤不切或作小切口）挤压排毒 。,封闭：使用抗蛇毒血清半支或胰蛋白酶20005000u或糜蛋白酶普鲁卡因在伤口周围及肿胀上方或边缘在皮下及深层做严密的环形封闭，分解蛇毒。封闭后再松开绑绳。,2.使用抗蛇毒血清,抗蛇毒血清是国际上公认的最有效的治疗蛇伤的药物。,优点：使用抗蛇毒血清后直接中和体内的蛇毒，起效快，大大降低了蛇伤的死亡率，致残率，缩短了病程。缺点：存在对少数病人过敏；费用较使用中草药稍高的缺点。,使用原则： 使用越早越好 判断准、用对药 足量（一次用完） 防过敏 中西医结合,用法： 做过敏试验 静滴 分段稀释滴注法：先肌注苯海拉明20mg， 将 2ml抗蛇毒血清稀释于250ml盐水中，加入地塞米松适量摇匀，每分钟15-18滴作静脉滴注，15分钟内无不良反应者，再加入所有剂量抗蛇毒血清，摇匀后，快速滴注，此法大大降低了副反应。,不良反应：过敏反应 血清病,过敏反应,任何异种蛋白质均具有抗原性，特别是过敏体质，初次接触抗蛇毒血清，可产生相应的过敏反应。出现红肿、麻疹，发生在呼吸道可出现流涕、打喷嚏、哮喘、呼吸困难等；发生在消化道，则出现呕吐、腹泻、腹痛等。多在注射后30分钟内出现反应，表现为烦躁不安、鼻喉发痒、呕吐、呼吸困难、血压下降、出冷汗等。这类反应特点是发生快、消失也快。多数病人在数分钟内消失，逐渐恢复正常，少数病人会发生休克，甚至死亡。一旦发生过敏反应，立即注射抗过敏药物后,很快会恢复正常。,血清病,另一类是血清病，是由抗原抗体复合物引起，故又称免疫复合型。抗原抗体复合物的分子量大多在数十万至上百万。数十万分子量的复合物可通过肾小球排出体外，而聚合的超过百万的大分子复合物，巨噬细胞也清除不掉。这些特大的复合物，便沉积于毛细血管基底膜或其间隙，可引起一系列的反应，即血清病反应。多数是反复或大剂量使用抗蛇毒血清引起。,使用抗蛇毒血清注意事项：,1）皮试问题：按精制抗蛇毒血清的使用说明书是要在用前做皮试。2）若皮试阳性或阳性可疑者，需行脱敏注射法。3) 分段稀释静滴法。4）如皮试阳性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有过敏反应的意外情况，在征得病人同意并签名后，并在注射前应备好抗休克、抗过敏及升压药物，吸氧等措施抢救下给予治疗。,5）如已明确致伤蛇种，可选择其相应的抗蛇毒血清。6）对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：如对竹叶青蛇或烙铁头蛇咬伤者，可选择抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或两者联合使用。对眼镜王蛇咬伤者，可选择抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清联合使用，用量应大，各用58支剂量。7）对外国的毒蛇如泰国眼镜蛇，可按我国的眼镜王蛇伤选择抗银环蛇毒血清+抗眼镜蛇血清。,8）对致伤蛇种不明者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清：如以神经毒症状为主者，可用抗银环蛇毒血清。以血循毒症状为主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒症状为主者，可用抗眼镜蛇毒血清与抗银环蛇毒血清联合使用。9）使用剂量及时限。使用剂量可参照常用剂量列表，但在临床上，其剂量应取决于毒蛇咬伤时注入人体的蛇毒量，而一般来说，中毒越重，症状也越重。当临床上观察的病情属严重者，剂量可超出使用说明的26倍。时限：许多临床报导毒蛇咬伤后24h才出现较明显的全身症状，而用了抗蛇毒血清后，临床症状即有所好转，提示抗蛇毒血清使用时限可超过24h。,抗蛇毒血清的介绍,抗五步蛇毒血清抗蝮蛇毒血清抗银环蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清 （暂无）,抗五步蛇毒血清,主要治疗五步蛇咬伤也可用于竹叶青、烙铁头咬伤一般用量为4支,抗蝮蛇毒血清,主要治疗蝮蛇咬伤也可用于竹叶青、烙铁头咬伤一般用量为1支,抗眼镜蛇毒血清,主要用于治疗眼镜蛇咬伤也可与抗银环蛇毒血清联合用于治疗眼镜王蛇咬伤一般用量为2支,抗银环蛇毒血清,主要用于治疗银环蛇咬伤也可与抗眼镜蛇毒血清联合用于治疗眼镜王蛇咬伤一般用量为2支,（三）、入院后处理 入院后治疗为对症支持治疗，包括： 防治呼吸衰竭 纠正低血压、休克 防治急性肾功能衰竭 防治心源性猝死 防治感染,防止呼吸衰竭： 及时发现呼吸肌麻痹，及时建立人工气道，维持呼吸道通畅，机械通气。,纠正低血压、休克 输血、输液，补充血容量；纠正酸中毒；使用升压药物。,防治心源性猝死 给予营养心肌药物；稳定内环境，维持水电解质酸碱平衡；及时发现心脏骤停，性心肺复苏。,防治感染： 避免使用肾毒性抗生素；常规注射破伤风抗毒素1500U。,防治急性肾功能衰竭 根据尿量控制输液量；碱化尿液；及时性透析治疗。,四、病例,2011年至2012年我科共收治蛇咬伤病人334例： 男性213例，女性121例， 门诊治疗212例，住院治疗122例， 年龄分布：10岁以下9例， 1120岁24例， 2160岁276例， 61岁以上25例， 其中年龄最大为82岁，最小为1岁。 地域分布：湖北省315例，河南省8例， 江西省5例，湖南省4例，重庆市2例。 治愈328例，放弃治疗6例。,3例,92例,26例,52例,8例,5例,11例,18例,45例,18例,8例,5例,4例,2例,32例,16例,14例,12例,蛇伤种类及临床分型,病例1,患者，男，47岁，因“左足蛇咬伤28小时”入院。既往：无特殊病史；入院查体：神清，贫血貌，颜面无明显水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率66次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，左下肢重度非凹陷型水肿，左外踝可见“一”字切口，少量渗液；门诊辅检：血常规：WBC 17.3*109，Hb 102g/L, PLT 125*109/L; 肝功能：TBil 、DBil 正常1, ALT 42U/L, AST 93U/L; 肾功能“ BUN 5.42mmol/L, Cr 66umol/L;肌红蛋白 2894ng/L;电解质正常。,急诊科: 局部切开封闭； 抗蝮蛇血清皮试（-）， 0.9%氯化钠250ml+抗蝮蛇血清12000U 静滴；EICU: 抗感染：头孢硫咪； 对症、支持治疗等,病例2,患者，女，53岁，因“左足蛇咬伤伴尿少2天”入院。既往：无特殊病史；入院查体：神清，贫血貌，颜面无明显水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，左下肢重度非凹陷型水肿，左外踝可见“一”字切口，少量渗液；门诊辅检：血常规：WBC 10.2*109，Hb 76g/L, PLT 31*109/L; 肝功能：TBil 35.67umol/L, DBil 11.24umol/L, ALT 652U/L, AST 223U/L; 肾功能“ BUN 16.22mmol/L, Cr 255 umol/L;肌红蛋白 33418ng/L;电解质：钠121.0mmol/L,钾 4.6mmol/L。,急诊科: 局部切开封闭； 抗蝮蛇