麻醉前病情评估浅析

麻醉前病情评估浅析-麻醉医生做一名合格“守门员”,安徽省立医院麻醉科谢言虎,第一节 麻醉学科在现代医院中的作用与未来,麻醉科的定位,1989年卫生部正式行文“麻醉科为二级临床科室”麻醉科医生首先是一名医生社会对麻醉医生的认知,麻醉学科的发展,临床麻醉急救复苏疼痛诊疗重症监护,麻醉技术的发展,可视化精确化信息化舒适化,麻醉技术的可视化,麻醉技术的可视化,麻醉技术的可视化,麻醉方法的精确化,麻醉工作站闭环给药系统,麻醉信息化,电子麻醉信息系统电子PCA镇痛系统,围术期舒适化,麻醉科的“走出去”战略复合麻醉的应用PCA技术的推广更多的人文关怀和心理护理,麻醉学科的未来,推动“舒适化医疗”的主导学科保障医疗安全的关键学科：“守门员” 提高医院工作效率的枢纽学科协调各科关系的中心学科为社会所熟知和认可的重点学科,第二节、如何做好一个合格“守门员”-麻醉前病情评估,麻醉前病情评估的目的,1.获得有关病史体检和精神状态的资料，做出麻醉前病情估计；2.指导病人熟悉有关的麻醉问题，解决其焦虑心理；3.与外科医师、病人之间取得一致的处理意见。,麻醉前评估的内容：,1.充分了解病人的健康状况和特殊病情；2.明确全身状况和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；3.明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；4.估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定相适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案。,ASA分级评估标准(american society of anesthesiologists ),级：健康病人级：轻度系统性疾病，无功能受限级：重度系统性疾病，有一定的功能受限级：重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗级：濒死病人，不论手术与否，在24小时内不 太可能存活级：脑死亡,一、 复习病史,(一)个人史、过去史、过敏史、手术麻醉史、此次手术方式部位,二 、体格检查,(一)全身情况评估 通过快速视诊病人观察全身情况，包括有无发育不全、畸形、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能提供重要的评估资料。例如病人表现紫绀，与心血管系统和肺系统状况有关。,(二)生命体征 1. 术前应常规测定生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温和体重；2术前测定SpO2基础值，不仅可确定呼吸系统有否异常，还有助于指导术后是否需要持续吸氧，对病人离开麻醉恢复室提供依据。3. 过度消瘦或极度肥胖病人，对麻醉的耐受一般很差，要警惕术中容易发生呼吸循环意外。小儿术前必须常规测量体重。,(三)气道、牙、颈1.对气道应做精确的重点检查，包括颈椎活动度、颞颌关节功能和牙齿情况。 2.牙齿，应仔细检查病损牙和镶牙的情况，有脱落被误吸危险 。3.颈部检查可与上述的气道检查同步进行。 气管位置、有无压迫偏移。,(四)呼吸系统,1. 常见呼吸系疾病病人的麻醉耐受力估计 手术病人并存急性呼吸系感染(如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎)者，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟到完全治愈后12周再手术。如系急症手术，应避免应用吸入全麻。 哮喘：一般均可用支气管扩张药和肾上腺皮质激素治疗而获得缓解。哮喘病人围术期的呼吸系并发症可比呼吸系正常病人高4倍。,2.肺部检诊： 视诊：观察呼吸频率、呼吸型和呼吸时比；有无唇紫、发绀；有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动(三凹征)；有无胸壁异常活动(反常呼吸)、胸壁塌陷等；胸廓呈桶状者，提示阻塞性肺疾病已达晚期；脊柱呈后侧凸变形者，提示存在限制性肺疾病。 听诊：有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。 辅助方法:肺功能测定；血气分析；影象学检查；憋气试验。,（五）心血管系统,1. 心血管病病人的麻醉耐受力估计心功能分级： 级：日常活动后无不适； 级：日常活动后轻度不适； 级：日常活动后明显不适，活动受一定限制； 级：静息时亦感不适，甚至端坐呼吸，活动完全受限。,功能储备,METs（metabolic equivalents） 1MET = basal metabolic rate 4 METs =上23楼，短距离跑步 10 METs =剧烈运动4 METs，胸科术后心脏并发症增多，死亡率增加；其它非心脏手术中，与心脏并发症无明显相关。 METs主要与肺功能相关。,（六） 肾功能损害的临床估计,（七） 肝脏病人的麻醉耐受力估计,（八） 神经系统功能常见： 意识状态；颅内高压；神经反射；抽搐与惊厥、高血压等。 术前合并神经系统疾患并不少见（eg），对围术期处理存在一定的复杂性，麻醉并发症较多，对其处理的重点在于积极预防。但是，邀请神经专科医师会诊仍属十分需要，务求围术期预防工作做得更为全面。,（九） 内分泌系统：1.甲状腺：气管压迫；甲状腺危象等。2.糖尿病：高血糖；低血糖；系统病变等。 3.肾上腺皮质酮增多症：高血压；高血糖； 低蛋白血症；高血钠；低血钾；水潴 留；等。4.嗜铬细胞瘤：发作性高血压；血流动力学波 动等。,(十)四肢脊柱 对拟行椎管内麻醉者，应常规检查脊柱和脊髓功能：有无畸形、有无感染、凝血功能异常、是否存在隐性脊髓病变。 拟施行桡动脉穿刺插管施行直接动脉压测定，应首先明确桡动脉是否有病变，然后做Allens试验,(十一)精神状态 1.病人的焦虑程度与原因必须加以分析与评估。 2.恐惧程度的估计：征询病人对手术和麻醉有何顾虑与具体要求，酌情进行解释和安慰。有明显精神症状者，应邀请心理科医师或精神科医师确诊并予治疗。3. 与患者交流的益处？,三、辅助检查,常规检查 特殊检查,病例1,年轻男性，车祸多发伤后2小时。宵夜后酒后驾车与货车追尾，入院后神清，诉腹痛气促，急诊入院诊断为：失血性休克（腹部闭合伤），生命体征：NIBP 75/40mmHg, HR135bpm, RR25次/分，SpO2 88%。拟施剖腹探查术。,实战,目前病情的评估麻醉准备麻醉实施,病例