中西医结合治疗眼内出血

中西医结合治疗眼内出血刘红娣上海市眼病防治中心,眼内出血种类很多，病情复杂，为眼底疾病中相当多见的症状之一，包括前房出血，玻璃体积血与视网膜出血等，尤以视网膜出血多见。主要由于视网膜静脉回流障碍，或者血管本身发生病理改变而引起，发生突然视力下降，或者病情严重，反复发作，因而为盲目主要病因之一。,中医称之“暴盲”及“云雾移睛”，认为“血不循经，溢于络外”。血渗溢于脉外的为出血，或因血运行受阻而滞留于经脉内为瘀血。临床颇为多见，治疗较为棘手。作者随师已故名老中医姚芳蔚主任二十余年，依据中医辩证施治法则，结合现代医学理论及检测治疗手段，采用中西医结合治疗眼内出血，效果较单用为好，为此提出点滴肤浅见解，供参考。,一、病因病机,眼内出血原因复杂，与体内其他部位出血类同，可用“血不循经流注”概括，由多种原因导致荣卫气血不调，节度失宜，使眼底循经之血，溢于络外，可以发生出血。常见气滞血瘀，脉络受阻；肝经血热，阴虚火旺，虚火上炎，血不归经；气血不足，气不摄血，脉络受损；遭致外伤，血脉瘀阻等，总之离不开虚火、实火、气虚、血瘀、损伤七情。,西医研究认为：眼内出血的实质就是视网膜的循环障碍，血液流变学变化的结果。微循环障碍所致视网膜缺血、出血、血栓和水肿等病理改变；炎症可使视网膜组织渗出、变性、坏死或增生等内容。由于血管阻塞，循环障碍、造成血管的通透性增加，因而发生广泛性出血，大量出血压迫毛细血管床，进一步促使微循环障碍，使视网膜内的水分回流受阻，所以出现水肿，水肿形成，加重血管循环障碍，又影响视网膜的正常代谢功能，使组织液成分发生异常，变性、增生。,二、辩证与辩病,辩证是中医认识和诊断疾病的重要方法及特点，体现了整体观念，在治疗疾病的过程中注重辩证。中医眼科认为眼在局部，但它与全身脏器都有密切关系。对患者的主诉、症状，运用四诊八纲进行综合分析，从而判断为某些性质的证候。西医眼科在诊治疾病时主要是辩病，认为眼是人体的一个独立器官，临床以辩病为主，重视局部功能变化。,在中西医结合眼科中，辩病与辩证相结合，局部和整体相结合，很有必要，不可缺一，才能全面地反映疾病的本质情况及其演变过程，以利综合分析，决定治疗原则，为选方遣药提供重要依据。在西医诊断的前提下进行中医辩证，对眼内出血病症的诊治，实际在临床工作中，已获得效应的证实，其中异病同治，同病异治是中西医结合眼科中主要并且是重要的方法。,眼内出血根据发病原因，西医眼科可分视网膜静脉周围炎、视网膜中央静脉阻塞，高度近视黄斑出血、视乳头血管炎，高血压与糖尿病性视网膜病变、视网膜动脉硬化及玻璃体积血等，治法也*然有异，渭之“同病异治”，而中医眼科则将眼内出血，根据病情轻重、病程长短、全身症状进行辩证分型论治，此渭“异病同治”。,三、治疗方法,眼内出血，从西医眼科来说，可由多种眼病或全身病在眼底表现，通过眼底镜、荧光造影、拍照、OCT等多项检查，可以了解眼底视网膜血管的形态，出血密度、范围作出明确诊断，即辩明出血原因，系以口服或静脉滴注止血药，扩张血管药，或予激光、玻璃体切割术。如果有的患者全身并未出现明显的病症，那么中医眼科进行局部辩证就显得尤为重要，以辩证论治为主，辩病为辅的治疗方法，以出血的色泽（分鲜红、暗淡、深暗）分阶段性用药治疗，分别采用凉血止血、滋阴降火、利水消肿、活血化瘀、化痰散结等方法。,四、治疗原则,1、早期（出血活动期）：因有新鲜出血，则以“急则治标”，重在止血，必取凉血止血之品，如：地榆炭、槐花炭、白茅根、生地黄、茜草炭、小蓟草。伴有久病又遇新出血者，可加入祛瘀止血药，既可达到止血目的，又阻止留瘀，如：三七粉、炒蒲黄、大蓟草、血竭、花蕊石。,西药系以安咯血、止血敏、维生素C、芦丁，也可用低分子石旋糖酐静脉滴注，以减少血液粘稠度，改善或促进微循环，但伴糖尿病患者忌用。,2、中期（出血吸收初期）：出血基本停止，积血开始形成，色泽淡红或暗红，见有瘀血斑，宜重在活血祛瘀为主，如丹参、当归、桃仁、红花、赤芍、生地、泽兰、王不留行、牛膝、水蛭，适当加入行气止血药，防止再次出血，如：川芎、乳香、没药、延胡索、郁金、枳壳、五灵脂等。病久瘀血较甚者，加入通络活血祛瘀药，如：干地龙、丝瓜络、路路通、续断、威灵仙等。西药可根据病因不同，如：视网膜静脉周围炎，投抗痨药，中央静脉阻塞者加抗凝血剂，糖尿病者，控制血糖，降低血脂，可用光凝术。,3、晚期（吸收、机化期）：积血大部分吸收，瘀血留久陈旧，出现硬性渗出物，形成机化物，此时难以全部吸收，则宜破积逐瘀，软坚散结为主，如：半夏、陈皮、枳实、制香附、昆布海藻、三棱、莪术等，久用化瘀通络药，易伤阴耗气，故应适当补益气血，滋养肝肾，方用补中益气汤、八珍汤、六味地黄汤等加味辅之。西药用溶解血栓剂，以促进吸收，可投尿激酶，纤维蛋白溶解酶、透明质酸酶、碘化钾合剂，安妥碘等，并积极寻找病因处理与支持疗法。对部分玻璃体积血、机化、增殖、牵引者可行玻璃体切割术以防止视网膜脱离。,中医眼科分期治疗并非绝对定时，每有兼证，应前后顾及，主要根据临床病证实际情况，重在灵活辨证论治。,五、病证分类,1、前房出血：眼部钝性外伤引起的前房出血，多为原发性，可用“除风益损汤”（生地、当归、川芎、前胡、防风、藁本）加三七粉、五灵脂粉冲服，效果相当好，一时性钝伤造成的血管破裂出血，一般并无其它因素，只要化去积血，使之吸收使眼部紊乱气血通畅，各归故道。若出血量多，伴有凝结血块者，则吸收时间缓慢，易引起继发性青光眼，角膜血染者，在上述方法中加入理气利水活血药，如：柴胡、郁金、车前子、茯苓、泽泻、陈皮、大黄、地榆炭、花蕊石、牛夕、乳香、没药等。,2、视网膜静脉周围炎：多发生于青壮年，常累及双眼，并反复发作而致玻璃体积血为特征。中医辨证为阴虚火旺，肺肾阴虚、肺脾气虚型，分别采用滋阴降火（知母、黄柏、生地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草）；补肺益肾（生地、熟地、炒白芍、当归、沙参、元参、麦冬、女贞子、旱莲草、丹皮、阿胶）；健脾益气（当归、白芍、党参、炒白术、茯苓、灸甘草、陈皮、半夏）；临床可随症加减，早期新出血，加白茅根、侧柏炭、藕节炭。中期出血稍暗，加三七粉、花蕊石，后期出血暗红，久不吸收，加郁金、丹参，伴机化，加昆布、海藻、煅牡蛎。,3、高度近视黄斑出血：由于高度近视眼球后段变长，脉络膜血管层因受牵引而致破裂，该处组织缺氧，可产生新生血管，又易破裂而致反复出血、变性、萎缩。结合临床和眼底变化，多为心脾两虚及肝肾阴虚，可用补血养心，益气健脾，归脾汤加减（党参、白术、茯苓、灸甘草、当归、黄芪、远志、龙眼肉、煨木香、炒枣仁），滋补肝肾，归芍地黄汤加减（当归、炒白芍、熟地、山药、茯苓、泽泻、山萸肉、丹皮）为主，适加止血化瘀药，如：三七粉、蒲黄、大蓟草、花蕊石等。,4、视网膜静脉阻塞：由多种原因导致血液滞流血管闭塞血栓形成，阻塞于视网膜中央静脉主干，可见视乳头出血、水肿，视网膜静脉高度怒张与广泛性出血，病程长者，可见白色渗出物夹杂其间，甚则视网膜前出血，进入玻璃体，致玻璃体积血，若病情反复，并发新生血管性青光眼，预后较差而致盲。此系肝火上亢、气血不畅、脏腑失调、经脉不利，致气血化为痰。,治疗当以平肝潜阳、理气养血、活血化瘀、 化痰降浊，菊花勾藤饮（珍珠母、菊花、勾藤、川芎、生牡蛎、黄芩、白蒺利、白芍、夜交藤），补阳还五汤（地龙、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、黄芩），血府逐瘀汤（生地、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、拮梗、牛膝、柴胡、枳壳、甘草），加减二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、泽泻、白芍、赤芍、川芎、白术、石决明、甘菊花），辨证加减施治。,5、糖尿病性视网膜病变：该病多由糖尿病引起，视网膜微血管病理改变，一旦发生在早期眼底病变较轻，可见视网膜微血管瘤、出血、渗出，多缺乏自觉症状。随而病久加重，由单纯型发展为增殖型，眼底可见静脉改变，迂曲扩张，新生血管形成，并因此新生血管破裂而发生大出血，随而形成增殖性病变，最后并发出血性青光眼，或视网膜脱离而失明，所以本症治疗 争取时间愈早愈好。因本症得病于糖尿病久病体弱者，多为阴虚不足，肾水亏耗之体征，由于阴虚水亏，不能制火，虚火上炎，迫血妄行，溢于清窍，所以眼底见到微血管瘤及出血，并因血不利则为水而又出现渗出物。,同时气虚不能摄血，也是导致出血的一个因素，多见于本症后期，阴血久亏，而伤及气分为气阴二虚体征，当以益气养阴论治。方选六味地黄为主方，再根据辨证加滋阴降火（知母、生石羔、黄柏），益气养阴（当归、黄芩、麦冬、北沙参、元参），健脾益气（炒白术、炒白芍、党参）之药，并可根据全身及眼底所见，随症加减。血脂高加山楂、制首乌、玉竹、黄精；高血压加羚羊粉、勾藤、生石决、菊花、夏枯草；高血糖加杞子、元参、五味子、葛根、黄精、玉竹、玉米须等药。眼内出血新鲜加大蓟、小蓟、白茅根、槐花等，血止加止血化瘀三七粉、花蕊石、蒲黄、茜草等，出血久不吸收加活血化瘀之赤芍、川芎、郁金、红花、丹参等，出血止伴机化、渗出加昆布、海藻、生牡蛎、海螵蛸等。,6、高血压性或动脉硬化性视网膜病变：多继发于高血压病的一种眼底病理改变，其病变涉及脉络膜、视网膜。由于动脉血管硬化、供血不足、动静脉比例失常，血管痉挛，有交叉压迫症，致血流瘀滞，血管破裂因而发生视网膜出血、水肿、渗出。可在浅层或在深层，波及范围较广，有黄斑区、视乳头及后极视网膜。患者多有高血