危急重症病人凝血功能的床旁监测与DIC

1,危急重症病人凝血功能的床旁监测与DIC大坪医院麻醉科 刘怀琼,2,一前言,3,凝血或止血过程分三个步骤： 由内、外途径激活因子（Fa）， 形成凝血酶 形成纤维蛋白。,4,血凝块形成之前先有血小板激活，在血管破损处形成血小板血栓，然后纤维蛋白加入形成稳固的血栓。,5,凝血功能障碍有两种临床表现， 血栓形成 出血,6,造成凝血功能障碍的原因，需从临床病因、血小板和凝血因子方面去分析。,7,二筛选试验,8,(一)血小板的筛选试验,9,1.出血时间（BT） Duke法：1-3min， Ivy法：2-5min。 BT缩短反映血栓前状态，或血栓栓塞性疾病。 BT延长见于血小板减少，血管性血友病（vWD），血小板无力症等。,10,2.血小板计数（PLT或BPC）显微镜法：（171.754.0） 109/L，血细胞分析仪测定：（147.842.2） 109/L。,11,血小板减少（100109/L）见于生成障碍。破坏增多。消耗过多。家族性血小板减少。药物作用。临床上50109/L有出血倾向，30109/L在手术中易发生出血，如10109/L则有自发性出血。,12,手术前血小板减少，要询问病人有无出血现象，很少需要先输入血小板作预防。,13,（二）凝血因子的筛选试验,14,1活化部分凝血活酶时间（aPTT）,15,正常为31.5-43.5s。是反映内源性血途径激活或抑制较为敏感和常用的筛选试验。,16,aPTT延长见于 因子、和血浆水平的降低，如血友病A和B，因子缺乏症以及血管性血友病（vWD）。,17,严重的因子、缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、口服抗凝剂、肝素、低（无）纤维蛋白原血症和吸收不良综合征等。,18,凝血因子消耗过多，如DIC、原发性纤溶、FDP大量增加。,19,血中含有抗凝物质，如抗因子促凝活性（：C）的抗体等。,20,促使aPTT延长的原因较为复杂，它的特异性因而降低，分析时只能提供参考。,21,aPTT缩短见于高凝状态，如DIC的高凝期,血栓栓塞性疾病.,22,2.血浆凝血酶原时间（PT）,23,正常值： 男性11-13.7s， 女性11-14.3s。 超过正常对照值3s为延长。,24,凝血酶原时间比值（PTR）=受检病人PT/正常对照PT；正常值为1.000.05。国际正常化比值（INR）=PTRISI；式中ISI为国际敏感度指数。ISI值越低，INR越准确。,25,PT延长见于先天性因子、缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。获得性见于肝脏疾病、DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症等。以及血中有抗凝药如肝素和FDP等。,26,监测口服抗凝剂时，需使PT延长至正常对照值的1.0-2.0倍，PTR维持在1.5-2.0，INR维持在3-4为宜。,27,PT缩短见于先天性因子增多症、长期口服避孕药、血栓前状态和血栓性疾病。,28,3.凝血酶时间（TT）,29,正常参考值为11-18s，超过对照值3s以上为延长。TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如SLE、肝病、肾病、低（无）纤维蛋白原血症，FDP增多等。,30,4.纤维蛋白原测定,31,正常参考值： 半定量法为1.5-2.1g/L，1.5g/L或4g/L为异常。 快速测定法为3-5g/L，2g/L或进行性降低为异常。 双缩脲法为2-4g/L，1.2g/L或4g/L为异常。 免疫扩散法为3.850.7g/L。 观察结果要注意检测的方法是哪一种？,32,Fg增多见于高凝状态、也见于烧伤、休克、感染、外科大手术后、恶性肿瘤等之后。,33,Fg减少见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化、贫血、低（无）纤维蛋白原血症等。,34,（三）纤溶系统的筛选试验,35,1.优球蛋白溶解时间（ELT）加钙法为1304/min（88-366min）。ELT缩短（70min）表明纤溶活性加强。见于原发性和继发性纤溶亢进。ELT延长见于纤溶活性降低，如血栓前状态和血栓栓塞性疾病。,36,2.纤维蛋白（原）降解产物（FDP） 反向血凝法：血清10mg/L。 葡萄球菌聚集试验（SCT）：玻片法阴性；试管法0-2mg/L。 乳胶颗粒凝集法：阴性或血浆FDP5mg/L。,37,3、D-二聚体监测定性检测为阴性。ELISA定量检测，瑞金医院正常参考值为0-144ug/L（1312.5ug/L），老年人明显高于青壮年。,38,在DIC继发纤溶时，D-二聚体血浆水平显著升高，阳性率为93.2%-100%；而原发纤溶性不升高，为两者鉴别的重点。,39,此外D-二聚体升高还见于心肌梗塞、脑梗塞、肺梗塞、DVT、肾小球肾炎、白血病和重症肝病。,40,溶栓治疗中新形成的血栓D-二聚体升高，陈旧性血栓D-二聚体不升高，有助于鉴别和观察疗效。,41,（四）小结,42,一般术前的凝血相检查应包括以下项目：血小板计数，aPTT，PT，纤维蛋白原，FDP和D-二聚体（定性或定量）。,43,从以上几项指标可以分析：高凝状态，弥散性血管内凝血，继发性纤溶和原发性纤溶。可作为治疗的大致方向，但它们无助于分析病因，如血友病，血小板功能障碍等。,44,三. DIC的诊断,45,（一）病因：1.感染性疾病占36.8%。 （1）细菌 革兰阴、阳性菌（11 25和5 14） 。 （2）病毒 重症肝炎、流行性出血热为主（8 15）。损害内皮、活化血小板和病毒抗体复合物激活凝血系统。 （3）其它 结核菌，真菌等（0.5 3）。,46,2.恶性肿瘤 （1）造血系统 如急、慢性白血病，恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，真红细胞增多症，原发性出血性血小板增多症等。以急性早幼粒细胞白血病发病率最高。 （2）实体瘤 同济统计以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌和肝癌的发生率最高，宫颈癌、食管癌较低。和日本不同，次序是胆管癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌，肺癌最低。食管癌为零。 临床特点呈亚急性和慢性经过，易反复发生。实验室检查不典型。,47,3.病理产科 （1）重症妊高征 国内统计发生率为10.4。重度先兆子痫的DIC发生率为2，子痫为9。与广泛内皮损伤、血小板活化、纤溶活性降低有关。 （2）胎盘早剥 占产科急性DIC的50，合并妊高征则更高。 （3）羊水栓塞 少见而危险，约2/3产妇在2h内死亡。由于胎脂、胎粪、绒毛、蜕膜细胞、TF样物质进入母体内。,48,（4）死胎滞留 滞留时间超过28d，DIC的发生率增至25。由变性的胎盘自溶及羊水中的TF类物质进入母体激活凝血。 特点：起病急，短时危及生命；多以阴道大出血和休克为主要唯一的表现，休克与出血不呈比例；DIC发展和分期不明显；临床实验室检查对诊断受到限制；使用肝素有顾虑。,49,4.手术和创伤（1）含有丰富TF器官的手术，在特定的情况下可诱发DIC，如肺、前列腺、胰腺、颅脑手术等。（2）器官移植如肝移植、肾移植、心肺移植等。（3）严重创伤如多发性骨折、肢体挤压综合征、广泛严重烧伤、冻伤、电击伤、蛇咬伤及昆虫叮咬伤等。（4）外科感染。,50,5.医源性因素（1）药物解热镇痛药如去痛片等；镇静安眠药如眠尔通、异戊巴比妥等；抗癫痫药如苯妥英钠等；抗肿瘤药（大剂量时）；某些生物酶制剂如左旋门冬酰胺酶等；激素类如甲状旁腺激素、皮质激素、雌激素类避孕药等；其它如抗纤溶药、麦角新碱、异烟肼及少数抗生素。,51,（二）临床表现1.高凝状态（易栓症）多发性微血栓形成；2.弥漫型渗血；3. 失血性休克；4. 围血管病性溶血。,52,（三）实验室监测 1.凝血因子因消耗而减少，活性降低（表现为 aPTT和PT延长）； 2.血小板减少； 3.纤维蛋白原减少；