肝功能衰竭2011hgf

急性肝衰竭Acute Hepatic Failure,广东医学院附属医院重症医学科 胡 桂 芳,一、概念,各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其合成、排泄、解毒和免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等一系列临床综合症。,二、分类（classification）,急性肝衰竭（acute liver failure ALF）：2周以内亚急性肝衰竭（subacute liver failure SALF）：慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure ACLF）：慢性肝衰竭（chronic liver failure CLF）：,三、病因（ Etiology ）,肝损伤,肝炎病毒肝损药物毒物酒精环境因素遗传代谢障碍,好转、痊愈,重型,迁延、进展,广泛肝细胞坏死,肝硬变,肝脏病变,三、病因（ Etiology ）,肝功能不全,ALF,CLF,六、肝功能衰竭的诊断,（一）临床症状（二）实验室检查（三）临床诊断标准,肝脏的生理功能 肝功能衰竭的主要表现,一物质代谢功能 1糖代谢 2蛋白质代谢 3脂肪代谢4. 水、电解质代谢 5激素代谢二凝血功能三生物转化(解毒)四免疫功能 五分泌和排泄功能,一物质代谢障碍1低血糖症 2凝血障碍，低白蛋白血症3血浆胆固醇酯减少 4水、电解质代谢紊乱 5. 例如醛固酮，雌激素增多，二出血倾向 三中毒（严重时肝性脑病）四感染五黄疸,消化道症状六. 多器官功能障碍,肝性脑病,明显异常极慢波,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,神志完全丧失，不能唤醒,四期（昏迷期）,有异常波形,对称性慢波,各种神经体征持续或加重,以昏睡和精神错乱为主,三期（昏睡期）,特征性异常对称性慢波,有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,二期（昏迷前期）,多数正常,可有扑翼(击)样震颤,轻度性格改变和行为失常,一期（前驱期）,脑电图,神经体征,精神状态,分期,其他器官功能障碍：体循环：脑水肿：肺水肿：肝肾综合征：合并和加重感染：,（二）实验室检查 1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一。纤维蛋白原、血小板减少等。 2、血清总胆红素171mol/L（或每天 17mol/L）。,3、血AST/ALT比值： 一般情况下的细胞浆中AST/ALT0.6，如肝细胞坏死溶解AST从线粒体释放，该比值1，如1.2预后较差。4、胆-酶分离现象：,5、其它： 氨基酸测定：支/芳比值降低，如该比值1可 诱发肝性脑病。 血氨升高可诱发肝性脑病； 血清胆固醇降低； 血电解质酸碱平衡改变； 血常规；,（三）临床诊断（1）急性肝衰竭急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按度分类法划分）并有以下表现者：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，PTA40，且排除其他原因；肝脏进行性缩小。,（2）亚急性肝衰竭起病较急，15日至26周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%并排除其他原因者。,（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。（4）慢性肝衰竭诊断要点为：有腹水或其他门脉高压表现；可有肝性脑病；血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；有凝血功能障碍，PTA40%。,3. 肝衰竭诊断格式,肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：（1）药物性肝炎 急性肝衰竭,七、肝衰竭的治疗,（一）内科综合治疗：缺乏特效药物和手段 1. 一般支持治疗； 2. 针对病因和发病机制的治疗； 3. 防治并发症；（二）人工肝支持治疗：（三）肝移植：晚期肝衰竭最有效的方法,1. 一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担； （2）加强病情监护； （3）高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食；保证每日6 272千焦耳（1500千卡）以上总热量； （4）积极纠正低蛋白血症，补充凝血因子； （5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；（6）注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。,（一）内科综合治疗,2. 针对病因和发病机制的治疗（1） 针对病因治疗或特异性治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、恩替卡韦等。 药物性肝衰竭，停用可能导致肝损害的药物；乙酰氨基酚中毒 N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静滴。 毒蕈中毒 水飞蓟素或青霉素G。,（2）促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）等药物。,3）其他治疗肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易或内毒素血症； 改善微循环药物及抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸（NAC）和还原型谷胱甘肽等治疗。,3.防治并发症：肝性脑病A、识别与去除诱因：B、减少氨的产生与吸收：C、促进体内氨的代谢：D、调节神经递质：E、人工肝支持和肝移植：,A、识别与去除诱因：慎用肝损害药物和镇静：纠正水电解质和酸碱失衡：低钾性碱中毒止血和消除肠道积血：防治感染和其他：,B、减少氨的产生与吸收： 限制蛋白饮食，20g/d以内；应用乳果糖，清洁肠道口服抗生素：新霉素，甲硝唑。益生菌制剂：,C、促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、精氨酸D、调节神经递质：减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸，竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。苯二氮卓受体拮抗剂：氟马西尼促醒作用。左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺。,4 感染常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌；早期经验用药，加服微生态调节剂，并根据药敏结果调整用药；不主张过早预防性应用或滥用抗生素。,（二）人工肝支持治疗,胆红素，胆酸 氨内生性苯氮卓类 乳酸中，短链脂肪酸 尿素氮色氨酸 肌酐假性神经递质 （苯乙醇胺）一氧化氮酚，硫醇 蛋白结合类 水溶性,可致肝脏功能损害的致病物质,3. 适应证:（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在2040%之间和血小板50109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；（2） 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者,2、人工肝脏有三个主要类型（1）非生物型人工肝脏；（2）生物型人工肝脏；（3）混合型人工肝脏。,（三）肝