用梅毒实验室诊断

梅 毒,河北省疾病预防控制中心赵翠英,性传播性疾病(Sexually Transmitted Diseases) 是一组主要通过性接触而传播的疾病。我国传统的性病仅指梅毒、淋病、软下疳和性病性淋巴肉芽肿四种疾病。但近年来，随着医学的发展，人们对性病有了更深刻的认识，将与性行为密切相关的各种传染病统称为性传播性疾病(即性病)，大约有20余种。,性病的病原体包括病毒、衣原体、支原体、细菌、真菌、螺旋体、原虫和体外寄生虫等。各病对人类危害程度不一。各种性病可具有某种或某些相同的症状和体征，反之，同一症状和体征又可能是一种或数种性病的表现结果。,性病的病原体(1), 细菌和螺旋体 病 毒 萘瑟氏淋球菌 单纯疱疹病毒1、2型杜克雷嗜血杆菌 人乳头瘤病毒 阴道加特纳菌 甲、乙、丙型肝炎病毒肉芽肿荚膜杆菌 巨细胞病毒乙型溶血性链球菌 人类免疫缺陷病毒志贺氏菌属 痘病毒 苍白螺旋体 ,性病的病原体(2), 衣原体或支原体 原虫 沙眼衣原体 溶组织内阿米巴 解脲支原体 蓝氏贾第鞭毛虫 人型支原体 阴道毛滴虫 生殖支原体 真菌 体外寄生虫 白色念珠菌 疥螨 阴虱 ,STD病原体与疾病的关系,(1)主要通过性传播的疾病 疾 病 病 原 体 梅毒 梅毒螺旋体 淋病 淋病双球菌 生殖道沙眼衣原体感染 （非淋菌性尿道炎） 沙眼衣原体 软下疳 杜克雷噬血杆菌 性病性淋巴肉芽肿 沙眼衣原体 腹股沟肉芽种 肉芽肿荚膜杆菌 ,STD病原体与疾病的关系,(2)可经性传播的疾病 艾滋病 人类免疫缺陷病毒 尖锐湿疣 人类乳头瘤病毒 生殖器疱疹 单纯疱疹病毒 生殖器念珠菌病 白色念珠菌 阴道滴虫病 阴道毛滴虫 细菌性阴道病 加特纳菌和其它厌氧菌 阴虱病 阴虱 ,以下八种疾病为中华人民共和国传染病防治法和性病防治管理办法规定的在我国重点管理和监测的性病。 疾 病 病 原 体 艾滋病 人类免疫缺陷病毒 梅毒 梅毒螺旋体 淋病 淋病双球菌 生殖道沙眼衣原体感染 沙眼衣原体 软下疳 杜克雷噬血杆菌 性病性淋巴肉芽肿 沙眼衣原体 尖锐湿疣 人类乳头瘤病毒 生殖器疱疹 单纯疱疹病毒 ,另外，病人感染性病后，可成无症状经过或症状轻微。因此，仅根据临床特点并非总能得出正确的诊断。所以，实验室检查更显的重要。此外，某病的流行病学调查，某特定人群的感染率，携带率调查等，都需要以实验室技术提供依据。,梅毒,一、病原体-梅毒螺旋体二、梅毒的实验室诊断,一、梅毒螺旋体,梅毒由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性全身性性传播疾病 (STD Sexually Transmitted Diseases),分类,螺旋体目（Spirochaetales）螺旋体科（Spirochaetaceae）密螺旋体属（Treponema）苍白螺旋体种（Treponema pallidum）分几个亚种,生物学特性-1,免疫性：人对TP产生细胞免疫和体液免疫。细胞免疫对感染过程的影响尚不清楚。特异性抗体：TP可导致人体产生多种抗体。其中 TP的脂质激发机体产生的特异性抗体，在初次感染后产生，保持终生，但对清除机体内的TP无作用。另一些种特异性抗体可与很多种非致病性螺旋体发生交叉反应。,生物学特性-2,反应素：TP破坏机体组织，使组织释放的一种抗原性心磷脂及螺旋体自身的磷脂类物质，可以激发机体产生反应素，能同从动物如牛心肌中提取的心磷脂发生反应，通过试验来检测。 反应素水平与梅毒感染过程相平行，抗梅治疗后约半年转阴，但反应素并非感染TP后所特有。,生物学特性-3,致病性：自然条件下TP只感染人，尚未证明梅毒螺旋体能产生内毒素和外毒素，致病机理尚不清楚。传染性：感染早期传染性最强，随着病程的延长传染性越来越小。临床上未经治疗的病人，在感染后12年内最具有传染性，一般认为2 年以上几乎不通过性接触传染，但保持对胎儿的传染性。抵抗力：TP在体外仅能存活数小时，40时失去传染力，煮沸立即死亡；对干燥特别敏感，一般的消毒剂均能容易将其杀灭。血库的血液和血浆中可存活24小时以上，三日后全部死亡。,生存条件,厌氧寄生物，在人体内可长期生存，体外不易生存干燥、肥皂水及一般消毒剂如1:1000苯酚、新洁尔灭、稀酒精均可于短时间将其杀死在血液中4经3日可死亡，故在血库冰箱冷藏3日以上的血液就无传染性温度的影响：41-42时可生活1-2小时，在48仅半小时即失去感染力，100立即死亡。对寒冷抵抗力强，在0时，可生活48小时，如将梅毒病损标本置于冰箱内，经1周仍可致病。在低温（-78）保存数年，仍可保持其形态、活动及毒性在封存的生理盐水稀释的组织液中可生活10小时左右在潮湿的器具或湿毛巾中，亦可生存数小时在干燥环境中可见迅速死亡,宿 主,梅毒螺旋体只感染人类人是梅毒的唯一传染源,二、梅毒的实验室诊断,梅毒人体抗体的出现,抗体出现的时间： 感染梅毒螺旋体后14周后出现抗体 抗体的分类： 非特异性反应素抗体-抗类脂质抗体 特异性抗体-抗梅毒螺旋体抗体 抗体的主要成分： IgM和IgG,梅毒分类,各期梅毒的取材部位和检验方法, 临床分期 取材部位 检查方法一期梅毒 溃疡、淋巴结 暗视野镜检 血液 血清学试验二期梅毒 皮损、粘膜斑、淋巴结 暗视野镜检 血液 血清学试验隐性梅毒 血液 血清学试验三期梅毒 血液 血清学试验神经梅毒 脑脊液 血清学试验,梅毒实验室诊断技术,目前主要有两种: 梅毒螺旋体检查（病原学） 梅毒血清抗体检测（血清学）,梅毒螺旋体检查,1暗视野显微镜检查2免疫荧光染色3银染色法（Warthin-starry）法或（Levoaditis法),梅毒血清学试验的分类,非梅毒螺旋体抗原血清试验 性病研究实验室试验（VDRL） 不加热血清反应素试验（USR） 血浆反应素环状卡片试验（RPR TRUST）梅毒螺旋体抗原血清试验 梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA TPPA） 荧光梅毒螺旋体吸收试验（FTAABS） 梅毒螺旋体酶联免疫试验(Treponema Pallidum ELISA)检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,非梅毒螺旋体血清试验,抗类脂抗原的抗体 即是反应素 是机体对损害细胞和梅毒螺旋体表面所释放的脂类物质的免疫反应 在感染后34周产生 是IgM和IgG的混合体 未经治疗可长期存在，经正规治疗后这种抗体减少转成阴性 是用心磷脂 卵磷脂和胆固醇作检测抗原,非梅毒螺旋体血清试验,所有的非梅毒螺旋体血清试验的抗原基本成分都是一样的包括有VDRL试验 USR试验 RPR 试验TRUST(甲苯胺红)试验基本成分是心磷脂 卵磷脂和胆固醇抗原抗体结合形成复合物 凝集成网状沉淀颗粒 被肉眼所见上述方法的敏感性和特异性都基本相似,非梅毒螺旋体血清试验,VDRL试验 0.03%心磷脂 0.21%卵磷脂和0.90%胆固醇组成 该抗原需新鲜配制 不能保存 待检血清需灭活 主要用于脑脊液检查,非梅毒螺旋体血清试验,USR试验 是VDRL试验的改良 抗原是心磷脂卵磷脂和胆固醇 还有乙二胺四醋酸(EDTA) 使抗原不会变质可长期保存能维持一年 含有氯化胆碱 对血清能起到化学灭活的作用 不必加热灭活 制成试剂盒 使用方便,非梅毒螺旋体血清试验,RPR试验 在USR试剂成分的基础上 加入黑色碳颗粒 作为沉淀的指示物 用白色的硬纸片替代玻片 血清不需要灭活 不需要显微镜观测结果 可作定量试验 有现成的试剂盒 携带方便 操作简单 价格便宜 试验的结果可长期保存,RPR试验结果,非梅毒螺旋体血清试验,甲苯胺红试验(TRUST) 其原理和成分与RPR试验相同 用红色的甲苯胺红替代了碳颗粒 其余的特点均与RPR相同,梅毒螺旋体血清试验,用梅毒螺旋体作抗原检测血清中特异的梅毒螺旋体抗体有:梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA或TPPA试验)荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS试验)（该两个试验有很好的特异性用于确诊试验）酶联免疫吸附试验（ELISA）,检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,人体特异性抗梅毒螺旋体抗体可分为IgG和IgM目前 所使用的确诊试验FTA-ABS和TPHA均是检测血清的IgG抗体IgG抗体终身存在 故尽管正规治疗后 仍可阳性 不能作为判愈和随访的手段,检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,梅毒螺旋体IgM抗体有很强的特异性IgM抗体与梅毒螺旋体活动性感染成正相关关系 即有感染而出现 随感染消失而消失IgM抗体在感染后2周即可出现 治疗后消失也快(与反应素比较)IgM抗体是一种聚合体 不能通过胎盘和脑膜 故可用于检测先天梅毒和神经梅毒,检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,临床应用 先天梅毒的检测 神经梅毒的检测 最早期的一期梅毒的检测( RPR阴性或可疑时) 梅毒再感染的判断 晚期梅毒患者有无活动性感染的判断,梅毒血清学试验的比较,非梅毒螺旋体血清试验操作简单价格便宜有试剂盒 便于携带适宜于人群的筛查试验可以用作治疗后的疗效观测和判愈的指标,梅毒螺旋体血清试验敏感性和特异性均高FTA-ABS操作繁复 需熟练的技术人员和实验室的设备 TPHA或TPPA有试剂盒用作确诊试验价格比较贵不能用于大量人群患梅毒后终身阳性 不能用作疗后随访,非梅毒螺旋体血清的假阳性反应,定义:不存在梅毒感染 但血清学反应呈阳性假阳性反应可分为 技术性假阳性 标本的采取 保存 运送和实验室操作的误差而产生 可重复试验 即可证实为阴性 生物学假阳性 事实上不存在梅毒感染 而是其他非技术性因素所产生的阳性反应 在“正常”的人群中发生率约为1/4000,非梅毒螺旋体血清的假阳性反应,急性生物学假阳性反应 出现于非梅毒感染的感染性疾病 特点:RPR呈阳性 但滴度很低 很少大于1:8 在病情缓解后数周 即转成阴性 病程很少大于半年 证实试验TPHA或FTA-ABS为阴性 缺乏明确的梅毒临床证据,非梅毒螺旋体血清的 假阳性反应,急性生物学假阳性反应的疾病 风疹 水痘 传染性单核细胞增多症 传染性肝炎 上呼吸道感染 肺炎球菌性肺炎 病毒性肺炎 牛痘疹,非梅毒螺旋体血清的假阳性反应,慢性生物学假阳性反应的疾病 系统性红斑狼疮 自家免疫性溶血性贫血 盘状红斑狼疮 结节性多动脉炎 类风湿性关节炎 桥本氏甲状腺炎 风湿性心脏病 干燥综合征 毒品瘾者 慢性肾炎 肝硬化 老年 麻风 (是唯一产生慢性生物学假阳性的感染性 疾病),非梅毒螺旋体血清的 假阳性反应,毒品瘾者的假阳性反应: 假阳性发生率高 可达33.3%94.8% 毒品瘾者常与性乱有关 常可同时感染梅毒 医务人员在处理这些情况时要特别仔细,非梅毒螺旋体血清的假阳性反应,妊娠的假阳性反应 这是一种生理情况下的生物学假阳性 假阳性发生率较低有报告为0.4% 滴度低,梅毒螺旋体血清试验的生物学假阳性,FTA-ABS试验的生物学假阳性 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 肝硬化 淋巴肉瘤 脑膜瘤 海洛因成瘾 自家免疫性溶血性贫血 结肠癌 麻风,梅毒螺旋体学血清试验的生物学假阳性,FTA-ABS试验的生物学假阳性 非常罕见 系统性红斑狼疮占绝大多数 真阳性呈均匀的荧光 假阳性呈串珠状荧光 鉴别需结合病史和临床综合分析,梅毒血清学试验的临床诊断意义,血清学试验USR TPHA 意 义RPR TPPA FTA-ABS VDRL _ _ _ 排除梅毒 一期梅毒的早期 艾兹病患者合并梅毒 + + + 现症梅毒(梅毒孕妇所生 的婴儿除外) + - - 生物学假阳性 - + + 早期梅毒经治疗后,血清学试验的特殊情况,前带现象（Prozone phenomenon） 在二期梅毒中 临床症状很明显 但RPR试验为弱阳性或阴性 此时 应该将血清稀释后再作 会出现阳性结果 这种情况称为前带现象 发生率为12 发生的原因主要是血清中抗体量过多 与抗原量的比例不合适 抑制了阳性反应的发生,血清学试验的特殊情况,血清固定（sero-risistance） 表现；梅毒患者经过正规治疗和充分的随访（2年以上） 一期梅毒随访1年 二期梅毒随访2年 晚期梅毒随访3年 RPR试验仍不阴转 这种情况是血清固定 早期梅毒血清固定者有35出现梅毒的复发,血清学试验的特殊情况,血清固定 （sero-risistance）原因；早期梅毒是 与机体的免疫抑制有关 可能与体内仍有潜在的活动性病变有关 与治疗剂量不足 治疗较晚 治疗不正规 与复发 再感染有关 和可能发生神经系统梅毒有关 晚期梅毒是与梅毒的类型和治疗较晚有关,血清学试验的特殊情况,血清固定（sero-resistance）处理； 早期梅毒出现血清固定可作一次正规治疗 晚期梅毒出现血清固定应作全面的检查 以除外心血管 神经或内脏梅毒 作一次正规的治疗后 定期随访 不必过度治疗如RPR滴度没有反复 可终止治疗,血清学试验的特殊情况,血清固定 有报道血清固定者作IgM检测和外周血淋巴细胞亚群测定 IgM阳性 CD3 CD4 CD8 T淋巴细胞高于正常人群 NK淋巴细胞低于正常人群 IgM阴性 CD3 CD4T淋巴细胞低于正常人群 CD8和NK淋巴细胞高于正常人群说明 血清固定者存在细胞免疫不平衡和免疫抑制 NK细胞的降低可能与RPR阳性并具传染性有关,血清学试验的特殊情况,血清复发 在早期梅毒抗梅治疗后，第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，连续23年；晚期梅毒治疗后，应连续观察3年以上。如果血清反应由阴性转为阳性或滴度升高4倍，例如由1:2升为1:8，属于血清复发。应药量加倍再次治疗。,梅毒治疗后的血清学观察,早期梅毒治疗后要定期