总论2-中医内科学基础

中医内科学基础,重点：内、外病因的不同种类，各病机、病症种类的基本概念，治疗学中主要治疗原则及治法。 要求： 1.掌握病因的分类，脏腑、气血病机病证的基本 概念，主要治疗原则和治法。 2.熟悉风火湿痰病机，六经病机、卫气营血病机、三焦病机及病症的基本概念。 3.了解中医内科学病症分类。,一、病因学,1. 六淫：风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。风：多动善变，“百病之长”。寒：性主收引，易伤阳气。伤于体表-伤寒，伤于里者-中寒。暑：为阳邪，其性炎热，善发散，多挟湿气，分阳暑和阴暑。湿：湿性重着、趋下，黏滞难化。燥：易伤津液，分温燥和凉燥。火：火性阳热，易生风动血。多表现为热证、实证,一、病因学,1.六淫致病特点：季节性地区性相兼性转化性新感：感受六淫之邪立即发病。伏邪：感而后发。疫疠之邪：强烈的传染性。,一、病因学,2. 七情：即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。七情致病与刺激因素的强弱和患者的体质和敏感性有关。内经 “怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，思则气结”；“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”。3. 饮食：饮食不节、不洁、偏嗜等常使脾胃纳化功能失调而致病。,一、病因学,4. 内伤五邪：指内风、内寒、内湿、内燥、内火（内热）的统称，是脏腑功能失调所产生的病理产物，同时又是致病因素。内风：肝阳、阴虚、痰火过甚所变生。内寒：气虚、阳虚所致。内湿：多种原因致脾气不运。内燥：热病之后，过服温热之品，或汗吐下太过。内火：分实火和虚火。,一、病因学,5.痰饮：肺、脾、肾功能失调，水液代谢障碍所变生。6.瘀血：凡血脉中血液流行不畅、停滞，或离经之血停积在体内，成为瘀血。7.劳逸太过：过度劳累或过度安逸均可致病。包括劳力过度，劳神过度，房劳过度。8.外伤：包括枪弹伤、金刃伤、跌打损伤、持重努伤、烧烫伤、冻伤、虫兽伤、食物中毒或药物中毒等，这些因素不仅能引起外科病证，而且能使脏腑功能失调，导致内科病证。,一、病因学,小结： 外因：六淫； 内因：七情、饮食、内生五邪、痰饮、瘀血； 不内外因：劳逸太过、外伤。,二、病机学,（一）脏腑病机、病证的基本概念1.脏腑病机：是探讨疾病发生演变过程中脏腑功能活动病机变化的机制。2.脏腑病证：脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。,肺,脏象与病能,一、主气,1、司呼吸，开窍于鼻 ：肺气不利，升降失司，则可出现咳嗽， 气喘，鼻塞流涕，嗅觉不利等症。,2、司声音：,病则声音失常，发为失音。,3、合皮毛而卫外,若肺卫调节失常，卫外功能减退，可出现自汗，易于感冒，或皮肤憔悴，干槁等。,二通调水道,如通调失常，水液停滞，可发为痰饮、水肿等症。,三、主治节,若肺气不利，治节失常，气病及血，心气虚弱，血脉水停，可见咳血，紫绀，心悸肢肿等症。,证候分类,1. 虚证,肺,病机,外感燥邪或肺痨邪毒，或久咳伤肺，气血亏虚，致肺阴不足，虚热内生,劳伤过度，病后元气未复，或久咳伤肺，致肺气亏虚，失其温煦,感受外邪，气阴两伤，或久病久咳，伤及气阴,2. 实证,3. 兼证,肺主气，味宜辛。肺为娇脏，清虚而处高位，选药宜轻清，不宜重浊。肺为娇脏，补肺不宜温燥，润肺切忌滋腻。肺之病证，可通过脏腑间接治疗，如补脾、滋肾，泻肝。,证治要点,心,脏象与病能,1、主血脉,心病则可致血脉运行失畅，气血瘀阻，而出现心悸、怔忡、真心痛等。心主血脉的令一个表现为“其华在面”，故当心血不足时，则面白少华。,2、主神明,心有病变时，则可导致精神神志异常，而出现失眠、健忘、昏迷、癫狂、痫，厥等病证，同时也可以引起其它脏腑功能活动的紊乱,3、开窍于舌,如色淡白无华，红绛少津，紫瘀不泽等变化，或舌体强硬，口舌糜烂肿痛等症，均与心的病变有关。,1. 虚证,证候分类,2. 实证,3. 兼证,脾,脏象与病能,脾主运化,脾之运化失司，就会导致水液内停，形成湿。痰。饮等病理产物，甚至发生水肿。,脾主升清,若脾虚不能升清，水谷精微失于输化：则气血乏源，产生头昏，神疲，乏力，腹胀，便溏，甚至发生内脏下垂，脱肛等症。,脾统血,若脾气虚弱，统摄失常，可以导致出血，如便血，血茑，崩漏，紫癜等。,脾合肌肉，主四肢,若脾的运化功能障碍，气血化源不足，则肌肉瘦弱，软弱无力，肢体倦怠，甚则发生痿软不用等症。,脾开窍于口，其华在唇,1. 虚证,证候分类,2. 实证,3. 兼证,肝,脏象与病能,1. 肝主疏泄,表现有三：是指肝具有调畅气机的功能。疏泄正常时，气血调畅，经络通利。 若疏泄功能 失常，可使肝气郁结，胁肋胀痛；或因疏泄升发太过， 而致肝阳偏亢，头胀，目赤，易怒。 是指肝有疏土助运的功能。肝气能助胆汁泄注于胃肠而促进脾胃 的消化。若疏 泄失常，肝木乘土，则脾胃运化不健。 是指肝有调节情志活动的功能。疏泄功能正常，则心情爽朗，精 神愉快，思维 敏捷。若疏泄失常，则性情急躁，或优柔寡断，甚则 发生脏燥、郁证、癫狂等疾 患。此外，妇女的月经与肝气之疏泄功能有关，故有“女子以肝为先天”之说。,肝,脏象与病能,2. 肝藏血，主筋,肝藏血：肝储藏血液和调节血量的功能。 肝藏血，有利于维持人体阴阳平衡， 使肝气冲和条达，勿使过亢而升腾，且对人体血量的调节起着重要 的作用。若肝的藏血功能失常，就会出现血虚证侯。 肝主筋：是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节的曲伸转侧活动，故筋 与肝密切相关。 若肝血虚不能养筋，则发生肢体麻木，手足振颤， 甚则去疭。,肝,脏象与病能,3.肝藏魂，主谋虑,肝藏魂：魂是精神活动的一部分。魂以血为其物质基础。 若肝血不足，营血亏损，则魂不守舍，从而发生惊骇多梦、睡眠不安 等症状。主谋虑：谋虑属于精神意识活动的范畴，为肝所主。肝主谋虑， 胆主决断，肝谋胆断，则筹划周全。若过于谋虑，损伤肝体，影响肝 用，则出现精神抑郁，优柔寡断。,肝,脏象与病能,4.开窍于目,肝的经脉上连目系，故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养。若肝血不足，则泪少，两目干涩，视物不清甚或夜盲；肝经风火上扰，则目赤痒痛，羞明流泪；肝阳上亢，则头晕目眩；肝风内动，则目睛上视。,1. 实证,证候分类,1. 实证,证候分类,2. 虚证,3. 兼证,肾,【脏象与病能】,藏精,主水 如阴阳偏胜，关门不利，开合失常，则发生 小便异常，尿少，水肿，或多尿，遗尿等症。,主骨 生髓，充脑 若肾精不足，则骨髓空虚，在小儿则 囟门迟闭，骨软行迟；在老人则骨质脆弱，易于 骨折。若髓海失养：可发生胫酸眩冒，目无所见， 懈怠安卧等症状。,主纳气 若肾的纳气功能减退，摄纳无权，即见动则气喘，呼多吸少。,开窍于耳 肾精充盈，髓海得养，听觉灵敏；反之，肾精气 虚衰，髓海失养，则听力减退，或见耳鸣、耳聋,1. 虚证,证候分类,1. 虚证,证候分类,3. 兼证,（二）气血病机、病证的基本概念,气血病机：是探讨疾病发生演变过程中气血功能活动变化的机制。 气血病证：气血在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。,气病,气的来源： 元气，禀受于父母； 水谷之气，来源于后天。,气的分类： 元气、宗气、营气、卫气及五脏之气。,气的功能： 推动、温煦、固摄，卫外等。,气病证候,气病分类：虚证为气虚、气陷、气脱,实证为气滞、气逆。,治疗原则：虚者治以补气、升提、固脱； 实者治以理气、降逆。,气病原因：不外外感内伤,血病,血的来源：来源于水谷精气。血的功能：充润营养全身。,血病证候,血病证候,气血合病,（三） 风火痰湿病机、病证的基本概念,风,1、外风,致病特点：,（1）风性轻扬,（2）风性疏泄,（3）风性善动,（4）风性善行而数变,易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛，感冒等病证。,侵袭人体，可使肌腠开泄，故多见恶风，自汗等症状。,临床表现多见动摇不定。如痉证的四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，即属于风。,其症多游走不定，变化迅速，如痹证中 风邪偏盛的行痹，常见游走行关节肌肉 疼痛等。,证候分类,2. 内风,1、病因病机,热极生风、肝风内动、血虚生风。,2、临床表现,轻则头晕目眩四 肢麻木，抽搐或震颤，重则突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂等 。,3、病理属性,虚,实,证候分类,火,火,湿,湿,1. 痰证,病因：外感六淫，阻碍气化，津液凝结为痰； 七情内伤，郁结不畅，气不布津，液聚成痰； 饮食不节，过食肥甘酒醴，积湿生痰； 劳欲体虚 ，脾肾亏虚，水谷不能化生精微，变为痰浊。,病机及病变脏腑：痰的产生与肺、脾、肾三脏功能失调有关。,临床表现：痰涎：指排出于体外的液体物质，如咳嗽咳痰。 痰核、痰块：指凝集于躯体局部，呈有形之粒块状物。 痰征：指流注于内脏或经络之间，主要症状上表现痰象， 如关节疼痛，拘挛麻木，精神失常等。,辩证要点：痰的病证以本虚表实为多见。辨证应掌握脏腑虚实，标本缓急。,治疗原则：急则先治其痰，以化痰、祛痰为基本大法。 缓则求其本，治在肺、脾、肾。,痰（饮）,1. 痰证,2饮证 定义：饮是指脏腑功能失调，水液输布运化失常，停积于体内 某些部位的病理 产物，并常可转为致病因素。 病因病机：饮邪的产生，或因外感寒湿，或冒雨涉水，或经常坐卧 湿地，水湿之邪侵袭肌表，肺气不及输布，水津停滞， 积而成饮；或因饮食不当，或贪食生冷，而致中阳被遏， 脾失健运，津液停聚而为痰饮；或因劳欲所伤，劳倦伤脾， 纵欲伤肾，脾肾阳虚，水津失于输化，停而为饮。 辩证要点：饮病辨证，总属阳虚阴盛。本虚表实证。并应根据饮停部位、 症状特点，分别虚实主次。 治疗原则：温化为主，正虚者宜补，邪实者当攻。,2. 饮证,（四） 六经病机、病证的基本概念,六经辨证： 一是对风寒外感病发展不同阶段、六经不同症候的概括。即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病； 二是表明了风寒邪气所在部位与转化及其发展变化的一般规律，即太阳病 阳明病 少阳病 太阴病 少阴病 厥阴病，显示病情由表入里、由浅入深的六个阶段。,（一）太阳病 1.提纲：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 2. 病机：风寒袭击，营卫失和，则为经证；经证不解，内传膀胱则 为腑证；邪入气分为蓄水证，邪入血分为蓄血证。 3.证治： （1）经证 中风（表虚证）： 调和营卫 桂枝汤 伤寒（表实证）： 辛温解表 麻黄汤 （2）腑证 蓄水证： 解表利水 五苓散,蓄血证： 破血逐瘀 桃核承气汤,（二）阳明病 1.提纲：阳明之为病，胃家实是也。 2. 病机：寒邪由表入里化热，热蕴胃肠，未见肠中燥屎为经证，若 见，为腑证。 3.证治： （1）经证：大热、大汗、大渴、脉洪大。 清热泻火 白虎汤 （2）腑证： 腹满而痛，大便秘结，潮热谵语，脉沉实。 泻热通腑 大承气汤,（三）少阳病 1.提纲：少阳之为病，口苦、咽干、目眩。 2. 病机：病邪由表内传，或由里外传，或起于本经而停留于表里之 间，正邪相争，枢机不运，升降不利。 3.证治： 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦、 咽干、目眩 和解少阳 小柴胡汤 太阳少阳合病： 和解疏表 柴胡桂枝汤 少阳阳明合病： 和解通里 大柴胡汤,（四）太阴病 1.提纲：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若 下之，必胸下结硬。 2. 病机：寒邪由表入里，损伤脾胃，脾阳不振，运化无权。 3.证治： （1）本证： 温中健脾 理中汤 （2）兼表证： 先解表，后温里，或表里兼顾,（五）少阴病 1.提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐。 2. 病机：病邪由深入伤及心肾，或致阳气耗伤则内生虚寒，或致阴 血亏虚则内生虚热。 3.证治： （1）少阴虚寒证： 回阳救逆 四逆汤 （2）少阴虚热证： 育阴清热 黄连阿胶汤 （3）少阴水泛证： 温阳行水 真武汤 （4）少阴兼证：兼见阳明或太阳证。治宜两者兼顾。,（六）厥阴病 1.提纲：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食 则吐蛔。下肢利不止。 2. 病机：病邪损伤气血津液，脏腑功能发生障碍，而致阴阳失调， 导致内外或上下寒热错杂之证。 3.证治： （1）寒热错杂证：寒温并用 乌梅丸 （2）厥阴寒证： 养血通脉，温经散寒 当归四逆加吴茱萸汤 （3）厥阴热证： 清热利浊解毒 白头翁汤,（五） 卫气营血病机、病证的基本概念,卫气营血病机： 是探讨温热病发生演变过程中，按病变的浅深轻重而分为卫、气、营、血四个阶段的变化机制。 一般变化规律是卫分 气分 营分 血分，病变由浅入深，由轻转重。反之，则病变由深出浅，由重转轻。,（一）卫分证 见于温热病初起。病变部位在肺卫。 1.主症：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口渴舌边尖红，苔薄 白，脉浮数。 2. 病机：温邪上受或侵犯肌表，肺卫失于宣肃。 3. 证治： （1）风温卫分证 辛凉解表 银翘散 （2）秋燥卫分证 辛凉解表，宣肺润燥 桑菊饮,（二）气分证 见于温邪由卫分入里化热。病变部位有胃、脾、肠、胆、胸膈等。 1.主症：壮热，不恶寒但恶热，汗多，渴欲冷饮，苔黄燥，脉洪大。 2. 病机：邪入阳明气分，正邪剧烈抗争，津液耗伤。 3. 证治： 热积肺卫 清热生津 白虎汤 汗出过多 人参白虎汤 兼痰黄而稠 麻杏石甘汤 兼见大便秘结，腹痛拒按 调味承气汤,（三）营分证 由卫分、气分转来，也有起病即营分证，是温热病的严重阶段。 1.主症：身热夜甚或身灼热，渴不欲饮或反不渴，心烦不寐，时有谵语，舌质红绛，脉细数。 2.病机：温邪入里，热势内盛，损伤营阴，或热扰心神，或热极生风。 3.证治： 热入心包 清心开窍 清营汤送服安宫牛黄丸或至宝丹 热极生风 清热熄风 白虎汤加羚羊角汤,（四）血分证 由营分转来，也有由卫分、气分直入血分，是温热病的危重阶段。 1.主症：吐血，便血，溺血斑疹密布，身热，或低热，手足心热，口干舌燥，或手足抽搐，痉厥，或神昏谵语，舌质红绛或光红如镜。 2.病机：热盛迫血，热瘀交结，阴液被灼，虚风内动。 3.证治： 热在血分 清热凉血解毒 犀角地黄汤 气血两燔 清气凉血化斑 化斑汤 血热动风 凉肝熄风 羚角钩藤汤 血热伤阴 清热凉血，滋阴增液,（六） 三焦病机、病证的基本概念,三焦病机： 是探讨温热病发生演变过程中，病变浅深轻重不同发展阶段、三类不同症候的概括。即上焦湿热证候、中焦湿热证候、下焦湿热证候。 一般变化规律是上焦症候 中焦症候 下焦症候，显示湿热病由上到下，向纵深发展的三个阶段。,1.上焦湿热证候：是湿热邪气自口鼻而入，侵袭于肺，导致肺气不宣，肃降失司，卫外功能失常及水液代谢障碍的一类症候。以恶寒、发热、身热不扬、头身重痛、脉濡等为其主要特点。2.中焦湿热证候：是湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃的运化功能障碍，气机升降失常的一类症候。分为湿重于热、热重于湿和湿热并重三种类型。3.下焦湿热证候：湿热之邪下注膀胱或小肠、大肠，导致水液代谢障碍饮食传导功能失常的一类症候。以小便不利，或大便不畅为特点。,分类学,外感病证：感冒、霍乱、疟疾。,内伤杂病,肺系病证：咳嗽、喘证、哮病、肺痈、肺痿、肺胀、肺痨。,脾（胃）系病证：胃痛、吐酸、嘈杂、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻 痢疾、便秘、虫证。,心系病证：心悸、胸痛、失眠、多寐、癫狂、痫病。,肝系病证：眩晕、中风、胁痛、黄疸、鼓胀、痉证。,肾系病证：水肿、淋证、癃闭、遗精、阳痿、腰痛、耳鸣、耳聋。,经络病证：痹病、痿病、头痛。,气血津液病证：汗证、消渴、痰饮、积聚、内伤发热、虚劳、瘿病、 血证、厥证、郁病。,内伤病症,外感病,伤寒六经病证,温病卫气营血证,三焦病证,治疗学,一、治疗原则 （一）整体论治 注意调节整体，因时、因地、因人制宜。 （二）治病求本 对发病的根本原因予以治疗。 1.正治与反治 正治：逆其证候性质而治的一种治疗方法。适用于疾病的征象与本质相一致的病证。 反治：顺从疾病假象而治的一种治疗方法。适用于疾病的征象与本质相一致的病证。,（二）治病求本