中医方剂学泻下剂

病案分析,患者，女，25岁。2天前外出淋雨受凉，晚间即感恶寒，头身疼痛，服“感冒通”未效，遂来院求治。现恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，鼻塞声重，咳嗽有痰，胸膈痞满，苔白微腻，脉浮有力。辨证：治法： 处方：,辨证：外感风寒湿邪，兼痰湿阻滞。治法：发汗祛湿，宣肺化痰。处方：荆防败毒散 羌活10g 独活10g 荆芥6g 防风9g 柴胡9g 川芎9g 前胡9g 桔梗9g 茯苓6g 枳壳9g 炙甘草6g 水煎服方义分析：方中羌活、独活发散风寒，除湿止痛；荆芥、防风祛风散寒除湿；川芎行气活血，并能祛风；柴胡解肌透邪，并能行气，二药既可解表逐邪，又可行气活血以加强宣痹止痛之力，为本方的主要部分。桔梗宣肺利膈；枳壳理气宽中；前胡化痰以止咳；茯苓渗湿以消痰；甘草和中、调药，皆为辅佐部分。诸药合用，共成发汗解表，化痰止咳之功。,第二章泻下剂,定义,凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。,泻下剂,适应病证,注意：并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。,泻下剂,分类,1、寒下因热而结 2、温下因寒而结 3、润下因燥而结 4、逐水因水而结 5、攻补兼施因虚而结,泻下剂,使用注意,权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。 年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。 中病即止。分清寒热。,泻下剂,第一节 寒下,泻下剂,大承气汤 类伤寒论,寒下剂,适用体质,体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积。,释名：“承气”,1、承顺胃气吴瑭温病条辨：“承气者，承胃气也”2、胃气：以胃概脾（平胃散）概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的饮食文化）肠（“胃中有燥屎”）胃（胃气上逆）,热结胃肠,1、痞满燥实四大症2、热结旁流3、热厥、痉病、狂病,病机分析,大承气汤,燥 屎,寒邪化热入里或热邪直接入里,阳明腑实证,痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感满：他觉症，腹部按之有抵触感燥：肠燥伤津，黄燥苔实：大便不通，腹痛拒按,2热结旁流证,症状：下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉沉实。实质：热实互结阻滞肠道 表象：旁流,3热厥,病机： 实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。治疗：“寒因寒用”,4痉病,热盛伤津，筋脉失养而挛急所致,5发狂,胃肠实热上扰心神所致,大承气汤,功用：峻下热结,君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥佐：厚朴：下气除满。 枳实：行气消痞。,实,燥,痞,满,大承气汤用法,先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”伤寒来苏集,大承气汤,配伍特点,1、泻下药加行气药2、通因通用3、寒因寒用4、釜底抽薪,运用,辩证要点以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。,大承气汤,使用注意,1、体虚慎用、孕妇禁用 。2、中病即止。3、热邪伤津，可见苔黄或焦黄，但临床上常常由于输液或寒凉药过用后，导致舌苔白黄（透过白苔可以看到黄苔）或白苔，可借助验齿（齿干甚至如枯骨）来确诊热结伤津。,大承气汤,1、小承气汤伤寒论组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；,附方,大承气汤,2、调胃承气汤伤寒论组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或为谵语，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,大承气汤,重点：三承气汤的比较,思考：如何控制泻下剂药力量的强弱？,1、配伍行气药2、行气药的剂量3、大黄的服用方法4、甘草的配伍,患者女性，51岁。因为 “剧烈头痛伴呕吐半 天”，头颅 CT示蛛网膜下腔出血，入院 1周后仍头痛剧烈，目胀 目痛，烦躁，面部红赤，口干，口气重 浊，一直未解大便，腹胀腹痛，矢气少，舌质红，苔黄厚干燥，唇红干裂，脉 洪大。血压 170106 mmHg。予大承气汤 1剂 口服。处方为：生大黄(后下)10g，枳实 12g，芒硝(兑服)9 g， 厚朴 10 g。药后患者大便仍然未解，且腹胀腹痛更加明显， 肠鸣辘辘，其声如鼓，再在原方基础上改生大黄 20 g，1剂口 服。服后泻下恶臭水样大便大量，腹痛随之缓解，再连服 2 剂，解出约 650g成形大便，质干如羊屎，泻后腹痛消失，头 痛随之好转，口中津液渐生，口气消退 。,内经：“血之与气，并走于上，则为大厥。”大便不通，浊气上熏，急用大承气汤通腑攻下使血与气向下并走，引血下行，气随血下，气血运行条达，则头痛等中风诸症随之而解,大承气汤,重点：痞、满、燥、实煎服方法釜底抽薪、急下存阴三个承气汤的比较难点：通因通用寒因寒用,大黄牡丹汤 类金匮要略,寒下剂,大黄牡丹汤,嗜食肥甘厚味辛辣之品,内生湿热,气血凝滞,下注肠道,肠痈,舌苔黄腻脉滑数,右少腹疼痛拒按痛如淋，小便自调,或自汗恶寒或右足屈而不伸,泻热破瘀，散结消肿,主治：肠痈（湿、热、瘀）,泻热破瘀，散结消肿,主治：肠痈（湿、热、瘀）,大黄牡丹汤,方解君：大黄：泻热逐瘀 丹皮：凉血 活血臣：芒硝：软坚散结; 助大黄荡涤热邪 桃仁：化瘀佐：冬瓜仁：清热利湿,大黄牡丹汤,配伍结构,1、大黄、芒硝：荡涤瘀热互结之毒2、丹皮、桃仁 ：活血逐瘀3、大黄、冬瓜仁 ：前后分消湿热,大黄牡丹汤,辨证要点右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。,使用注意,早期使用，脓溃勿用。医家认识不一金匮要略：“脉洪大者，脓已成，不可下也”近代名医曹颖甫著经方实验录 ：“当脓成 之后 ，反曰不可下之 ，试问其脓作何处置？将使脓复反为血乎?此乃绝无之事。 ”,新用,盆腔炎前列腺增生,第二节 温下,主治：里寒积滞,积滞,里寒,外来之寒,内生之寒,通,温兼散,温兼补,大黄附子汤,温脾汤,大黄附子汤 类金匮要略,温下剂,大黄附子汤,主治症候分析,寒积里实证,便秘,寒滞厥阴,胁下偏痛,寒凝气滞,手足厥冷，发热（郁热）,舌脉,苔白腻，脉弦紧,积滞阻于肠道,积滞,外寒入里,温里散寒,通便止痛,治法：温里散寒，通便止痛,君：附子： 温里散寒（用量须大于大黄）大黄 ：荡涤积滞(去性存用)臣： 细辛散寒止痛,比较,提示：君药不同，主治不同,辨证要点腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧。新用 配合芍药甘草汤，治疗寒性疼痛。使用注意大黄量不超过附子。,温 脾 汤 类 备急千金要方,温下剂,1.腹痛（重于单纯中焦虚寒型腹痛）2.便秘,3.手足不温，疲乏无力，纳差4.苔白，脉沉弦而迟,寒积中阻,主治病机症候分析,温脾汤,脾阳不足,寒饮积滞,温补脾阳,攻下冷积,君：附子： 温补脾阳大黄：泻下冷积臣：芒硝：助大黄泻下攻积干姜：温中助阳，守而不走佐：人参、当归：益气补脾。使：甘草,方解,温、下、补三法兼备 温阳以祛寒 攻下不伤正,配伍特点,温脾汤,辨证要点腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。（补充：应结合疲乏无力，纳差，面色苍白等脾阳虚表现）,温脾汤,比较,运用： 胃癌病人后期出现便秘，看似燥屎，若单用寒下（大黄或番泻叶），容易造成大便失禁，多用温、下、补法 ，常结合补中益气汤。,病案：寒湿痢（张德超治验）,韩某，男，34岁，反复下利赤白，曾用痢特灵和收涩中药无效，现里急后重，腹痛喜温畏寒，按之则痛，白多赤少，一日数行，舌质淡红，苔白，脉沉弦。处方：温脾汤加木香3剂后，腹痛、里急后重明显缓解，大便粘液也明显减少，改为附子理中丸温脾善后。,寒积不化，阻滞气机，损伤肠络，下利赤白,肠痈（浙江中医杂志，1986（9）,某男，58岁，初起恶寒发热，继则上腹隐痛，次日下午右下腹疼痛难忍，右腿不能屈伸，诊断为急性阑尾炎收入住院，扪之右少腹隆起，疼痛灼热，苔白脉沉紧，但家人不愿意手术，予以温脾汤2剂，腹痛大减，再投2剂，少腹肿块消失。,第三节 润下,泻下剂,麻子仁丸 类伤寒论,润下剂,主治：脾约证,热邪伤津，肠道失润,便秘,约束脾气，津液敷布失常，偏渗膀胱,尿频,胃肠燥热,胃强脾弱？,功用润肠泄热 行气通便,君麻子仁：润肠通便臣杏仁： 开宣肺气；润肠通便芍药：滋阴佐 小承气汤：轻下热结使蜂蜜：润肠通便；缓和药力,配伍特点,下不伤正润不滋腻攻润结合,麻子仁丸,思考：麻仁丸泻下力量小于小承气汤,配伍环境剂型用量（每次10小丸）,思考：胃强脾弱？,以药测证： 有无健脾药？ 泻下加行气药的配伍,辨证要点大便秘结，舌苔微黄。 注意：若胃肠燥热轻，没影响脾的运化，小便正常，仍可用本方。 痔疮便秘，本方加大黄牡丹汤,麻子仁丸,使用注意,津亏血少，无胃肠燥热者，不宜使用。津亏血少，胃肠燥热者，不宜久用。,普济方：“老人津液少，所以肠腑秘涩，更服大黄以泻之，津液皆去，定须再秘甚于前”,济 川 煎 类景岳全书,润下剂,释名,济：补益川：河流（津液）济川：资助河川以行舟车,为什么老年人容易出现习惯性便秘,济川煎,年老体弱,气虚,血虚,肾精亏虚,推动无力,无水舟停,主治：肾阳不足，精津不足,精血同源,气化失司,肾阳不足,肾精不足,腰膝酸软,舌淡苔白，脉沉迟,肠燥便秘,津亏,失于温煦,小便清长,温肾益精，润肠通便,温肾益精，润肠通便,君：肉苁蓉臣：当归 牛膝佐：枳壳 泽泻？ 升麻？,泄肾浊，浊去精易生,欲降必先升,配伍结构,泽泻枳壳（气津并调）泽泻升麻（清阳升，浊阴降，欲降先升）温肾益精：肉苁蓉 牛膝 当归（济川）,辨证要点大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。使用注意凡热邪伤津及阴虚者忌用。,运用,济川煎,第四节逐水,泻下剂,适应证,水饮壅盛,十 枣 汤 类伤寒论,逐水剂,释 名,汤：非汤剂，实为丸剂或散剂（胶囊） 甘遂有效成分不耐高温 三药与大枣同煮，引起严重呕吐 用10枚大枣煎汤送服大枣 减毒； 护胃； 培土制水；,主 治,悬饮,咳唾、胸胁引痛,主症,兼证,心下痞硬胀满，干呕,头痛目眩,水肿实证,一身肿，下半身重,大枣芫花大戟甘遂,功用 攻逐水饮,君,臣,佐,十枣汤,君药的四种观点,辨证要点咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。,十枣汤,服用方法,三药为散，大枣煎汤送服；服用时间；清晨35点空腹厥阴与少阳经气旺盛；阳气萌生剂量：一日一次，0.51克，可逐渐增到3克。,服用方法,密切观察病情变化；服药后1小时开始腹痛；2小时可以出现肠鸣腹泻；腹泻56次/日，用量适中。腹泻2次/日，用量偏小。腹泻9次/日，用量偏大。 调护：糜粥养胃,处方分析题（以药测证）,试分析下列方剂的功用和主治 人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄5g 芒硝10g甘草3g,有无原方,按功效将药物分类,分析不同类药物针对的病机之间的关系,解题方法,处方分析题,人参5g枳壳10g厚朴5g当归10g桔梗5g大黄